62.Правила обеспечения населения лекарственной помощью

Лекарственная помощь неотделима от медицинской помощи. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан предусматривают, что производство лекарственных средств и изделий медицинского назначения обеспечивается в соответствии с потребностями населения Правительством РФ. Контроль за качеством этих средств и изделий осуществляет Минздрав или уполномоченные на то министерства и ведомства. Правительство РФ установило, что производство и реализация лекарственных средств и изделий медицинского назначения осуществляется предприятиями — изготовителями этой продукции при наличии лицензии, выдаваемой Минздравом. Оно утвердило Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения, прибыль от реализации которых, полученная предприятиями всех организационно-правовых форм, выпускающими эти лекарственные средства и изделия медицинского назначения, не подлежит налогообложению.

В соответствии с Федеральным законом от 22 июня 1998 г. «О лекарственных средствах» Правительством РФ 9 ноября 2001 г. утверждено ^ Положение о государственном регулировании цен на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства1. Государственное регулирование осуществляется путем государственной регистрации предельных отпускных цен отечественных и иностранных производителей на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства, а также путем установления органами исполнительной власти субъектов РФ предельных оптовых и предельных розничных надбавок к ценам на лекарственные средства. В связи с этим особое значение приобрело формирование перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, поскольку государственное регулирование цен осуществляется именно на такие лекарственные средства.

В целях совершенствования данной работы Приказом Минздрава РФ от 21 октября 2002 г. введен в действие ^ Порядок организации работы по формированию перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств2, который предусматривает несколько этапов экспертизы предложений о включении лекарственных средств в Перечень и его структуру.

Несмотря на принятые меры, в стране все еще сохраняется острый дефицит лекарственных средств и препаратов, цены на них как на потребительские товары первой необходимости сравнительно высоки и для многих подчас недоступны.

В создавшейся ситуации первостепенное значение имеют, во-первых, система закрепленных в законодательстве льгот, которые касаются обеспечения населения лекарственными средствами и препаратами, и, во-вторых, реализация этих льгот на практике, т.е. исполнение соответствующих правовых предписаний. Система льгот в России достаточно широка, она более развита, чем та, которая действовала в СССР, а вот в реализации льгот на практике есть существенные сбои.

В целях упорядочения льготного обеспечения граждан лекарственными средствами и рационального использования государственных ассигнований, направляемых на эти цели, постановлением Правительства РФ от 8 апреля 1999 г. № 393 предусмотрено, что гражданам, имеющим право при амбулаторном лечении на бесплатное обеспечение лекарственными средствами или на 50-процентную скидку в их оплате, рецепты выписываются на лекарственные средства, входящие в минимальный ассортимент лекарственных средств, необходимых для оказания медицинской помощи, — единолично лечащим врачом государственного или муниципального амбулаторно-поликлинического учреждения по месту постоянного проживания этих граждан или по месту их прикрепления для медицинского обслуживания. Рецепты на лекарственные средства, не входящие в минимальный ассортимент, а также на наркотические, психотропные, сильнодействующие средства, специальные лекарственные средства — лечащим врачом на основании решения клинико-экспертной комиссии поликлинического учреждения или соответствующими специалистами поликлинического учреждения, или врачами соответствующих специализированных лечебно-профилактических учреждений (диспансеров).

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан устанавливают, что категории граждан, которые обеспечиваются лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения индивидуального пользования на льготных условиях, определяются Правительством РФ. Однако круг таких лиц часто закрепляется непосредственно в законах, которыми устанавливаются льготы. Следовательно, введение лекарственной помощи на льготных условиях — это на практике как бы совместная компетенция Федерального Собрания и Правительства3.

Такие льготы предоставляются, во-первых, определенным группам населения, во-вторых, гражданам, страдающим тяжелыми заболеваниями, и, в-третьих, при лечении в соответствующих условиях.

Правительство в 1994 г. утвердило два перечня: Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно (Перечень № 1) и Перечень групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой (Перечень № 2). Эти перечни дополнялись в 1995 г.

Бесплатная лекарственная помощь

Бесплатная лекарственная помощь предоставляется, как отмечалось, определенным группам населения и при лечении тяжелых заболеваний, согласно Перечню № 1.

^ К категориям граждан, которым лекарственные препараты выдаются бесплатно, относятся:

участники гражданской и Великой Отечественной войн (в перечне перечисляются все граждане, которые в соответствии с п/п «а»—«ж», «и» п. 1 ст. 2 Федерального закона «О ветеранах» относятся к участникам этих войн; названы, в частности, воспитанники воинский частей и юнги);

• инвалиды Великой Отечественной войны, инвалиды боевых действий на территории других государств и приравненные к ним по льготам другие инвалиды;

• родители и жены военнослужащих, погибших вследствие ранения, контузии или увечья, полученных при защите страны или при исполнении иных обязанностей военной службы, либо вследствие заболевания, связанного с пребыванием на фронте;

• родители, не вступившая (не вступивший) в повторный брак супруга (супруг) погибшего инвалида войны, участника Великой Отечественной войны, ветерана боевых действий на территориях других государств, а также родители, не вступившая (не вступивший) в повторный брак одиноко проживающая (проживающий) супруга (супруг) умершего участника Великой Отечественной войны, ветерана боевых действий на территориях других государств и приравненные к ним по льготам члены семей военнослужащих, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел и государственной безопасности, погибших при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), члены семей военнослужащих, погибших в плену, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц г. Ленинграда;

• лица, работавшие на предприятиях, в учреждениях и организациях г. Ленинграда в период блокады с 8 сентября 1941 г. по 27 января 1944 г. и награжденные медалью «За оборону Ленинграда», и лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»;

• Герои Советского Союза, Герои Российской Федерации, полные кавалеры ордена Славы;

• бывшие несовершеннолетние узники концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны;

• ветераны боевых действий на территории других государств (их категории указываются в Перечне в соответствии с Федеральным законом «О ветеранах»);

• дети первых трех лет жизни, а также дети из многодетных семей в возрасте до 6 лет;

• инвалиды I группы, неработающие инвалиды II группы, дети-инвалиды в возрасте до 18 лет;

• граждане, подвергшиеся воздействию радиации вследствие чернобыльской катастрофы (в Перечне указываются все граждане, пострадавшие в связи с этой катастрофой).

Гражданам, постоянно проживающим (работающим) на территории зоны проживания с правом на отселение, лекарственные средства предоставляются бесплатно в соответствии с перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения для бесплатного приобретения. Данный перечень утвержден постановлением Правительства РФ от 14 февраля 2002 г. № 103;

• лица, получившие или перенесшие лучевую болезнь или ставшие инвалидами вследствие радиационных аварий и их последствий на других (кроме Чернобыльской АЭС) атомных объектах гражданского или военного назначения, в результате испытания, учений и иных работ, связанных с любыми видами ядерных установок, включая ядерное оружие и космическую технику. Федеральным законом «О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне» право на бесплатное приобретение лекарств (по рецептам врачей) в пределах перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения предоставлено тем, кто получил суммарную (накопленную) эффективную дозу облучения, превышающую 25 сЗв (бэр). Перечень таких лекарственных средств утвержден постановлением Правительства РФ от 14 августа 2002 г. № 597.

Федеральным законом «О социальной защите граждан, занятых на работах с химическим оружием» право на бесплатное обеспечение лекарственными средствами признано также за гражданами, занятыми на работах с химическим оружием, и гражданами, получившими профессиональные заболевания в результате проведения таких работ. Правила бесплатного обеспечения указанных граждан лекарственными средствами утверждены постановлением Правительства РФ от 28 января 2002 г. № 66.

К числу других групп населения, бесплатно обеспечиваемых лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, относятся также: малочисленные народы Севера, проживающие в сельской местности районов Крайнего Севера и приравненных к ним территориях; отдельные группы населения, страдающие гельминтозами.

Заболевания, при которых гражданам лекарства выдаются бесплатно, делятся на две группы. При одних из них бесплатно выдаются все лекарства. Сюда относятся СПИД, ВИЧ-инфекционные, онкологические заболевания, лепра, психические заболевания (инвалидам I и II групп), шизофрения и эпилепсия. При других бесплатно выдаются определенные лекарственные средства и препараты, которые предназначены для лечения соответствующего заболевания. Так, при заболевании туберкулезом бесплатно выдаются противотуберкулезные препараты, гепатопротекторы, при бронхиальной астме, инфаркте миокарда (первые шесть месяцев), рассеянном склерозе — лекарственные средства, необходимые для лечения данного заболевания, и т.д.

Правом на бесплатное лекарственное обеспечение пользуются все граждане, проходящие лечение в стационарных условиях (больницах, клиниках, госпиталях, диспансерах и т.д.), независимо от вида заболевания, продолжительности лечения и каких-либо иных обстоятельств.

Бесплатная лекарственная помощь предусмотрена не только для перечисленных категорий граждан. В соответствии с законодательством она предоставляется довольно многочисленным категориям служащих определенных министерств и ведомств. Право на бесплатное обеспечение лекарствами, другим медицинским имуществом по рецептам врачей имеют, например, военнослужащие и граждане, призванные на военные сборы4.

Лекарственная помощь со скидкой

Со скидкой со свободных цен при амбулаторном лечении продаются лекарства также многим категориям граждан. Со скидкой 50% продаются лекарства следующим категориям граждан (перечень существенно расширен в связи с принятием Федерального закона «О ветеранах»):

• пенсионерам, получающим пенсию по старости, инвалидности или по случаю потери кормильца в минимальных размерах;

• работающим инвалидам II группы, инвалидам III группы, признанным в установленном порядке безработными;

• гражданам (в том числе временно направленным или командированным), принимавшим в 1988—1990 гг. участие в работах по ликвидации последствий чернобыльской катастрофы в пределах зоны отчуждения или занятым в этот период на эксплуатации или других работах на Чернобыльской АЭС; военнослужащим и военнообязанным, призванным на специальные сборы и привлеченным в эти годы к выполнению работ, связанных с ликвидацией последствий чернобыльской катастрофы, независимо от места дислокации и выполнявшихся работ, а также лицам начальствующего и рядового состава органов внутренних дел, проходившим в 1988—1990 гг. службу в зоне отчуждения;

• лицам, подвергшимся политическим репрессиям в виде лишения свободы, ссылки, высылки, направления на спецпоселение, привлечения к принудительному труду в условиях ограничения свободы, в том числе в «рабочих колоннах НКВД», иным ограничениям прав и свобод, необоснованно помещенным в психиатрические лечебные учреждения и впоследствии реабилитированным, в том числе лицам из числа репрессированных народов, подвергшихся репрессиям на территории Российской Федерации по признакам национальной и иной принадлежности; лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий, включая граждан из числа репрессированных народов, подвергшихся репрессиям на территории Российской Федерации по признакам национальной и иной принадлежности;

• военнослужащим, в том числе уволенным в запас (отставку), проходившим военную службу в период с 22 июня 1941 г. по 3 сентября 1945 г. в воинских частях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, и награжденным медалью «За победу над Германией в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.» или медалью «За победу над Японией»;

• лицам, работавшим в годы Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, строительстве оборонительных сооружений, морских баз-аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог; членам экипажей судов транспортного флота интернированным в начале Великой Отечественной войны в портах других государств; лицам, привлекавшимся органами местной власти к сбору боеприпасов и военной техники, разминированию территорий и объектов в годы Великой Отечественной войны;

• лицам, проработавшим в тылу в период с 22 июня 1941 г. по 9 мая 1945 г. не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, либо проработавшим менее шести месяцев и награжденным орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в годы Великой Отечественной войны.

63. Санаторно-курортное лечение — это лечение граждан, перенесших определенные заболевания, с использованием, как правило, благоприятных природно-климатических факторов. Осуществляется такое лечение в санаториях различного профиля, часть из которых находится в непосредственном ведении органов здравоохранения (детские санатории, туберкулезные санатории и др.). Санаторно-курортное лечение предоставляется не всем гражданам, а лишь тем из них, которые нуждаются в нем по заключению лечебного учреждения. Именно оно определяет медицинские показатели для санаторно-курортного лечения. Его заключение, которое обычно содержится в справке, выдаваемой больному, носит предварительный характер, ибо решение о выдаче путевки принимает соответствующий орган (профсоюзный комитет, орган социальной защиты населения и т.д.).

Больные направляются в санатории, находящиеся в ведении органов здравоохранения, этими органами. Лечение в санаториях, как правило, бесплатное. По существу это продолжение стационарного лечения. Непосредственно из стационарных лечебных учреждений на долечивание в санатории направляются граждане после перенесенного острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения; оперативного вмешательства по поводу аортокоронарного шунтирования и аневризмы сердца, а также балонной ангиопластики коронарных сосудов; операции по поводу язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и удаления желчного пузыря. При этом за время пребывания в таких санаториях работающим выплачивается пособие по временной нетрудоспособности в таком же порядке, как и за время пребывания в стационарном лечебном учреждении (больнице, клинике и т.п.)7.

Постановлением Правительства РФ от 21 апреля 2001 г. № 309 утверждено Положение о приобретении, распределении, выдаче путевок на санаторно-курортное лечение и оздоровление работников и членов их семей. В соответствии с этим Положением предоставляются путевки за счет средств обязательного социального страхования на санаторно-курортное лечение и оздоровление для профилактики заболеваний и на санаторно-курортное лечение в связи с необходимостью санаторного долечивания непосредственно после стационарного лечения заболеваний, о которых говорилось выше. Положение не применяется при направлении работников на санаторно-курортное лечение за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Путевки приобретаются в санаторно-курортные учреждения, расположенные на территории Российской Федерации. Продолжительность санаторно-курортного лечения и оздоровления в санаторно-курортных Учреждениях составляет 14—24 дня.

Путевки на санаторно-курортное лечение и оздоровление приобретаются работодателями — плательщиками единого социального налога. Приобретение путевок в санатории для детей с родителями осуществляется в соответствии с медицинскими заключениями на санаторно-курортное лечение ребенка. Путевка в санатории для детей с родителями выдается работающему родителю для совместного лечения с ребенком в возрасте с 4 до 15 лет включительно. В этом случае расходы за счет средств обязательного социального страхования удваиваются и осуществляются в пределах установленных страхователю ассигнований на санаторно-курортное лечение и оздоровление.

Работающему инвалиду первой группы вторая путевка на санаторно-курортное лечение для сопровождающего его лица оплачивается на условиях предоставления путевки инвалиду.

Распределение и выдача работникам путевок за счет средств обязательного социального страхования производится с учетом предоставления работнику путевки не чаще одного раза в год на основании решения комиссии (уполномоченного) по социальному страхованию. Комиссия образуется из представителей работодателя, профсоюзов и иных уполномоченных работниками представительных органов.

Ассигнования на санаторно-курортное лечение и оздоровление работников и членов их семей устанавливаются страхователю региональными отделениями Фонда социального страхования в пределах общей суммы ассигнований, предусмотренных региональному отделению на эти цели в соответствии с бюджетом Фонда на соответствующий год.

Расходы на оплату стоимости путевок сверх норм, установленных федеральным законом о бюджете Фонда на соответствующий год, осуществляются страхователем за счет других источников.

Средства обязательного социального страхования, израсходованные на оплату полной или частичной стоимости путевок с нарушением Положения от 21 апреля 2001 г., региональными отделениями Фонда к зачету не принимаются.

Порядок выдачи «соцстраховских» путевок определяется Фондом социального страхования (часть путевок выдается бесплатно, а часть — с частичной оплатой их стоимости). Те ведомства, которые имеют свои санатории (Минобороны РФ, МВД РФ и т.д.), на основе соответствующих актов самостоятельно определяют правила предоставления санаторно-курортного лечения в этих санаториях.

Так, в последнее время инструкции о порядке санаторно-курортного обеспечения утверждены: в Вооруженных силах РФ приказом Министра обороны РФ от 29 августа 1999 г.; в органах федеральной службы безопасности приказом ФСБ России от 21 апреля 2000 г.; в

Пограничной службе РФ приказом ФПС РФ от 2 февраля 2001 г.; в системе Министерства юстиции РФ приказом Минюста РФ от 25 января 2002 г.

Бесплатное или на льготных условиях санаторно-курортное лечение — дефицитный вид лечения, как в прошлом, так и сейчас. Безусловного права на получение такого лечения, в том числе в санаториях органов здравоохранения, все граждане пока еще не имеют. В связи с этим в нормативных правовых актах, регулирующих порядок выдачи путевок на санаторно-курортное лечение, предусматривается право отдельных категорий граждан на преимущественное их получение. Так, преимущественное право на получение соцстраховской путевки в санаторий по месту работы предоставляется инвалидам и участникам войны; неработающие инвалиды и участники войны обеспечиваются путевками в первоочередном порядке органами, которые осуществляют их пенсионное обеспечение.

Право на ежегодное бесплатное обеспечение санаторно-курортным лечением (при наличии медицинских показаний) предоставлено: гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь, другие заболевания, а также инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы; участникам ликвидации последствий этой катастрофы в зоне отчуждения (с выдачей листка нетрудоспособности); гражданам, занятым на работах в зоне отчуждения, и некоторым другим в соответствии с Законом РФ «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС».

Федеральным законом от 10 января 2002 г. «О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне» предусмотрено первоочередное бесплатное ежегодное обеспечение путевкой в санаторно-курортное или другое оздоровительное учреждение (при наличии заболеваний, перечень которых определяется Правительством РФ), указанных граждан. В случае невозможности предоставления путевки им выплачивается денежная компенсация в размере средней стоимости путевки.

Правила предоставления гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, путевок на санаторно-курортное лечение либо выплаты им Денежной компенсации в случае невозможности предоставления путевок утверждены постановлением Правительства РФ от 28 июня 2002 г. № 748. В соответствии с Правилами путевки предоставляются: работающим гражданам — по основному месту работы; тем, кто самостоятельно обеспечивает себя работой, а также неработающим гражданам — органом социальной защиты населения по месту жительства или пребывания; гражданам, получающим пенсию в соответствии с Законом РФ «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей» — органом, осуществляющим их пенсионное обеспечение обучающимся в учреждениях среднего и высшего профессионального образования — по месту учебы. Путевки предоставляются в текущем календарном году, если гражданин подал заявление о предоставлении путевки не позднее чем за месяц до окончания этого календарного года и приложил к заявлению необходимые документы, перечень которых перечислен в Правилах. Решение о предоставлении путевки принимается работодателем или руководителем соответствующего органа, в который гражданин обратился с заявлением, и доводится до сведения гражданина не позднее 1 месяца со дня подачи им заявления со всеми необходимыми документами. В случае невозможности предоставления путевки в тот же срок принимается решение о выплате денежной компенсации. Выплата денежной компенсации осуществляется единовременно в размере средней стоимости путевки, определяемой ежеквартально региональным отделением Фонда социального страхования, исходя из уровня цен на такие путевки в субъектах РФ, но не более размера денежной компенсации, устанавливаемого федеральным законом при утверждении бюджета Фонда социального страхования на соответствующий год. Денежная компенсация выплачивается по месту предоставления путевок не позднее месяца после принятия решения о ее выплате. В соответствии с указанными выше Правилами предоставляются путевки и тем гражданам, которые находятся в стационарных учреждениях социального обслуживания, а в случае невозможности предоставления им путевки производится выплата денежной компенсации.

Перечень заболеваний, при наличии которых гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, гарантируется первоочередное бесплатное ежегодное санаторно-курортное лечение, утвержден постановлением Правительства РФ от 16 сентября 2002 г. № 674.

Некоторым категориям граждан предоставлено право получать денежную компенсацию взамен путевки. Так, по желанию инвалидов войны вместо путевок в санаторно-курортные организации один раз в два года им выдается соответствующая денежная компенсация. Денежная компенсация выплачивается также инвалидам из числа несовершеннолетних узников фашистских концлагерей, жертвам политических репрессий, гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (всем им выплачивается компенсация один раз в год). Порядок и размеры денежной компенсации устанавливаются Правительством РФ8.

Гарантированное право на санаторно-курортное лечение имеют Герои Советского Союза, Герои России, полные кавалеры ордена Славы, а также Герои Социалистического Труда и полные кавалеры ордена Трудовой Славы: все они имеют право на получение бесплатной путевки в санаторий (профилакторий, дом отдыха) один раз в год либо в органах, осуществляющих их пенсионное обеспечение, либо в поликлинике, либо по месту последней работы.