Отморожения

Отморожения определяются как патологический синдром, возникающий при длительном воздействии низкихтемператур на отдельные участки тела, чаще конечности.

Патогенез. При длительном воздействии низких температур наступает расстройство кровообращения в коже, а затем и в глубжележащих тканях, с неизбежным нарушением терморегуляции, микроциркуляции, КЩС, водно-электролитного обмена, иннервации и др. Процесс может носить как обратимый, так и необратимый характер.

При отморожениях I степени пострадавшие испытывают колющие и жгучие боли в местах поражения, ломоту в суставах, иногда нестерпимый зуд, заставляющий больных расчесывать кожу; чувство отека кожи, различного рода парестезии. Объективно при осмотре пораженного участка отмечается отек кожи и изменение ее окраски. Цвет кожи чаще всего бывает темно-синим, багрово-красным; иногда вся кожа имеет мраморный вид из-за сочетания белого, синего и красного цветов на различных участках. Изменения внешнего вида кожи обычно равномерно захватывают всю стопу, кисть, или большую их часть. В этом заключается одно из отличий отморожений I степени от остальных степеней, при которых тяжесть объективных изменений возрастает по направлению к периферии тела.

При отморожениях II степени болевые ощущения те же, что и при отморожениях первой степени, но более интенсивны, появляются в промежуток времени, предшествующий развитию «скрытого» периода, исчезают в скрытом периоде и, как правило, возникают вновь при развитии отека. Обычно боли держатся 2—3 дня, но в некоторых случаях и дольше. Неодинаковой является и интенсивность болей. Чаще всего они незначительны или даже отсутствуют вовсе, но у некоторых больных они бывают очень сильными. Объективную картину при отморожении II степени определяют пузыри, которые появляются обычно в течение первых двух дней, но могут возникать и позже, до 7—8 дня включительно. Содержимое пузырей обычно прозрачное, по консистенции оно иногда желеобразное. Дно пузыря розового цвета, обычно покрыто фибринозным налетом. В результате отморожения 11 степени, при котором практически отсутствуют явления некроза, структура кожи существенно не меняется, грануляций и рубцов не возникает.

При отморожении III степени субъективные ощущения, в общем, аналогичны ощущениям при отморожении II степени, более интенсивны и продолжительны. Объективную картину определяет некроз кожи и подлежащих слоев мягких тканей. Развитие патологического процесса проходит три стадии: 1) стадию омертвения и пузырей; 2) стадию отторжения некротических тканей и развития грануляций; 3) стадию рубцевания и эпителизации.

Отморожения IV степени. Объективные признаки тотального омертвения при отморожении до согревания не имеют особенностей. Интенсивность болевого синдрома зависит от объема и глубины поражения тканей. Отчетливая демаркационная линия образуется, в среднем, на 2-й день.

Неотложная помощь заключается в восстановлении температуры тканей, борьбе с шоком, нормализации кровообращения, ликвидации тканевой гипоксии.

Восстановление температуры тканей. Пострадавшего необходимо внести в теплое помещение, раздеть. Пораженную конечность обрабатывают спиртом или любым другим антисептиком, вытирают насухо и на нее накладывают теплоизолирующую повязку: слой марли, толстый слой ваты, вновь слой марли и далее прорезиненной тканью закрывают всю конечность. В домашних условиях можно использовать любой теплоизолирующий материал (например: пальто, одеяло и др.). Возникновение болевого синдрома и быстрое его окончание вовремя проведения данной процедуры является хорошим прогностическим признаком и указывает на наличие отморожения I, максимум, II степени. Если при растирании и согревании конечности болевой синдром возникает, но не проходит, а пораженная конечность остается бледной и холодной, то это указывает на глубокое отморожение 111-IV степени и является бесспорным показанием для госпитализации пострадавшего. Сразу после холодовой агрессии энергетические потребности организма оказываются значительно увеличенными и удовлетворяются за счет повышенного катаболизма. Это дает основание использовать больным с отморожением алкоголь. Он действует как снотворное, анальгезирующее, питательное и энергетическое средство. Для купирования болевого синдрома используются наркотики в общепринятых дозах.

Госпитализация в отделение общей хирургии или термических поражений.

71. Острая дыхательная недостаточность - это патологическое состояние характеризуется неспособностью легких обеспечить достаточною оксигенацию организма, несмотря на максимальное напряжение всех компенсаторных механизмов.

Характеризуется быстрым развитием и представляет наибольшую опасность.

К признакам возможного наличия декомпенсированной дыхательной недостаточности относят: тотальный цианоз, или акроцианоз тахипноэ, превышающее возрастные нормы более чем на 15-20% брадипноэ. либо патологические ритмы дыхания тахикардия, превышающая возрастные нормы более чем на 15-20% брадикардия участие в дыхании вспомогательных мышц: брюшного пресса, межреберных мышц, втяжение уступчивых мест грудной клетки, нарушение механики дыхания нарушение функции ЦНС (гипервозбудимость, неадекватность поведения, судороги, либо заторможенность, вплоть до комы).

При наличии хотя бы одного из указанных признаков должен решаться вопрос о госпитализации в реанимационное отделение и немедленном начале интенсивной терапии.

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ, ПРИВОДЯЩИЕ К ТАХИПНОЭ

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ОДЫШКИ.

ХАРАКТЕР ОДЫШКИ
ИНСПИРАТОРНАЯ (преимущественно затруднен вдох, западенне яремной ямки на вдохе, шумное «стенотическое» дыхание, в дыхании участвуют межреберные мышцы)	ЭКСПИРАТОРНАЯ преимущественно затруднен выдох. выдох:вдох = 3:1 и более, часто вздута грудная клетка, в дыхании участвуют мышцы живота)	СМЕШАННАЯ (затруднен и вдох, и выдох приблизительно в одинаковой степени)
1 .Ложный круп: -вирусный -бактериальный 2.Истинный круп (дифтерия). З.Стридор. 4.Эпиглоттит. 5.Инородное тело верхних дыхательных путей.	1.Бронхиолит. 2.Обструктивный бронхит. 3.Приступ бронхиальной астмы. 4.Экспираторный стридор.	1.Пневмония. 2.Острая сердечная недостаточность. 3.Декомпенсированиый ацидоз. 4.Поражения ЦНС. 5.Отравления салицилатами.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИИ, ПРИВЕДШИХ К ОДЫШКЕ.

ЗАБОЛЕВАНИЕ		НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ
	ИНСПИРАТОРНАЯ ОДЫШКА
I. Ложный круп (вир)	Начало на фоне ОРВИ, острое, длительность заболевания от нескольких часов до I суток, лающий кашель, осиплость голоса, шумное дыхание.
2. Ложный круп (бакт)	Болеет 2-3 дня на фоне ОРВИ, признаки токсикоза, эксикоза, повышение температуры, кашель грубый, аускультативно признаки бронхита или пневмонии, шумное дыхание.
3.Истинный круп (дифтерия)	Выраженная интоксикация, афония, отек слизистых, налеты в полости рта и на миндалинах, отсутствие профилактических прививок в анамнезе
4 Стридор	Состояние и самочувствие не нарушено, болен с рождения, дыхание храпящее, характер дыхания меняется при изменении положения тела, других признаков ДН нет
5. Эпиглоттит	Начало внезапное, с прогрессированием ДН, сильно выражена интоксикация, температура до 39-40е. сильные боли в горле, гиперсаливация, дисфагия
6. Инородное тело	Начало внезапное, на фоне полного здоровья, характерен кашель мучительный, связь с игрой с мелкими предметами или едой, иногда баллотирование инородного тела в трахее при дыхании ПРИМЕЧАНИЕ. При подозрении на инородное тело верхних дыхательных путей транспортировка больного до больницы ТОЛЬКО в сидячем положении в сопровождении врача. Вызов на себя по санавиации бронхоскописта для удаления инородного тела. При невозможности этого транспортировка больного СИДЯ в сопровождении реаниматолога, имея наготове оборудование для интубации или проведения коникотомии.
	ЭКСПИРАТОРНАЯ ОДЫШКА
1.Бронхнолит	Возраст до! года, состояние крайне тяжелое, как правило, выраженная ДН, цианоз, эффект спазмолитиков незначительный, обилие мелкопузырчатых хрипов
2. Обструктивный бронхит	Возраст до 3 лет, чаще всего болеет впервые, признаки ОРВИ, дыхание свистящее, затруднен выдох, аускультативно обилие сухих и влажных хрипов в легких, картина с обеих сторон одинаковая
3. Приступ бронхиальной астмы	Возраст старше 3 лет, чаше всего заболевание повторное, признаков ОРВИ нет. Связь заболевания с контактом с аллергеном, дыхание свистящее, затруднен выдох, аускультативно обилие сухих хрипов в легких, картина с обеих сторон одинаковая
4. Экспираторный стридор	Состояние и самочувствие не нарушено, болен с рождения, дыхание храпящее, характер дыхания меняется с изменением положения тела, других признаков ДН нет.
	СМЕШАННАЯ ОДЫШКА
1. Пневмония	Возраст любой, налицо признаки инфекционного заболевания, локальные аускультатпвные и перкуторные изменения.
2. Декомпенсиро- ванный ацидоз	Связь с инфекционным заболеванием, дыхание "машинного" типа, кожа бледная с серым оттенком, часто нарушения микроциркуляции.
3. Сердечная недостаточность	Сердечная патология в анамнезе, тахикардия и глухость сердечных тонов, признаки декомпенсации сердечной недостаточности: увеличение печени, влажные хрипы при аускультации.
4. Отравление салицилатами	Прием салицилатов на фоне ОРВИ в дозе, превышающей возрастную. Дыхание глубокое, частое, с паузами. Сопор или кома, обильное потоотделение, гиперемия кожи. Нередко признаки нарушения свертывания крови (кровотечения, рвота кофейной гущей)

После установления причины и начала терапии основного заболевания, приведшего к ОДН. необходимо проводить лечение синдрома острой дыхательной недостаточности и связанных с ним осложнении по общим принципам. К ним относятся:

1. Восстановление проходимости дыхательных путей. Особое значение имеет при оказании помощи на догоспитальном этапе, либо при наличии декомпилированной ОДН. К методикам относят: прием переразгибания головы в шейном отделе, прием выведения нижней челюсти, введение воздуховодов. ИВЛ методом "изо рта в рот", "изо рта в рот и нос", "изо рта в нос" - на догоспитальном этапе: ИВЛ тутой маской с помощью мешка АМБУ - в машине скорой помощи, в медпункте: интубация (или трахеостомия) с последующим ИВЛ аппаратными методами в стационаре в условиях специализированного отделения.

2. Проведение оксигенотерапии. Методика проведения при различных степенях ОДН представлена в таблице. Следует помнить о токсическом эффекте кислорода, поэтому всем больным, получающим кислород в концентрации свыше 50% необходимо дополнительно назначать с антиоксидантной целью вит Е и вит С в возрастных дозировках.

3. Улучшение реологических свойств мокроты и облегчение ее отхождения из дыхательных путей. Основным в данном направлении является назначение адекватной инфузионной терапии, периодическое изменение положения тела, проведение перкуторного или вибрационного массажа, назначение ингаляционной терапии, а также препаратов групп бронхолитиков и муколитиков.

4. Поскольку дыхательная недостаточность, особенно в тяжелых случаях, сопровождается метаболическими нарушениями (ацидоз), необходима и их коррекция.