5. Осложнения

6. Исходы

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

- Синдром цитолиза

Повышение активности АЛТ, АСТ, прямой фракции билирубина

- Синдром клеточно-печеночной недостаточности

Снижение уровня альбумина, ПТИ

- Воспалительно-мезенхимальный синдром

Гепатомегалия, субфебрилитет, появление острофазных белков, появление острофазных белков, тимоловой пробы, снижение сулемового титра

- Синдром вторичного ИДС

ИДС комбинированное: повышение уровня g-глобулинов в крови; бактериально- вирусно-грибково-протозойные микст-инфекции, изменение иммунного статуса

- Аутоиммунный синдром

Гиперглобулинемия. антител к ДНК, к тиреотропному гормону, к кардиолипину

- Холестатический синдром

Кожный зуд, желтуха, гипербилирубинемия, повышение уровня холестерина, активности щелочной фосфатазы

- Синдром диспанкреатизма

Диспептический синдром, опоясывающие боли в животе, повышение уровня диастазы в моче, амилазы крови

Симптомы ХГВ

Астеновегетативный синдром

Диспепсический синдром

Гепатомегалия

Спленомегалия

Желтуха

Геморрагический

синдром

Внепеченочные знаки

Признаки цитолиза (уровень печеночно-клеточных ферментов)

Мезентериально-воспалительный с-м (диспротеинемия)

ОСОБЕННОСТИ

ВРОЖДЕННОГО ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА

1. Наличие у матери ребенка "носительства" HBsAg

• Острый гепатит развивается у 10% инфицированных новорожденных

• Хронический гепатит развивается у 90% инфицированных новорожденных

2. Частое инфицирование мутантными штаммами HBVи 1 b генотип

3. Частое отсутствие специфических антител при обнаружении генетических маркеров HCV, HBV в ПЦР

4. Морфологическая картина: преобладание фиброза над воспалением

5. Низкая эффективность противовирусной терапии

6. Большая частота развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, летальных исходов (при врожденном ХГВ – 25%)

Малосимптомное течение ХГ

• Умеренная гепатомегалия, редкое и незначительное увеличение селезенки

• отсутствие астеновегетативного синдрома, редкая регистрация диспепсических нарушений

• отсутствие внепеченочных знаков и проявлений

• незначительная гиперферментемия, преобладание "биохимических" обострений

ПЕРЕЧЕНЬ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕПАТИТЕ

1.Иммунокомплексные состояния:

• папулезный акродерматит Джонотти-Крости

• рецидивирующие дерматиты

• геморрагический васкулит

• узелковый периартериит

• гломерулонефрит, гломеролопатия, нефропатия

• доброкачественные артропатии

• интерстициальный пульмонит, интерстициальный фиброз легочной ткани

• тиреоидит

• сиалоаденит, синдром Шегрена

• панкреопатии

• миелосупрессия (тромбоцитопения/тромбоцитопатии, гипо/апластическая анемия, лейкопения, иммунная цитопения

2.Нарушение метаболизма гормонов:

• транзиторные гормональные расстройства гипофизирно-гонадной системы (хронический гипогонадизм, угри, гирсутизм, стрии)

• дисфункция щитовидной железы (гипер/гипотиреоидные состояния)

• хроническая инсулярная недостаточность (субклиническая)

• хроническая надпочечниковая недостаточность (субклиническая)

• диспитуитаризм

3.Сосудистые нарушения:

• капилляриты

• телеангиэктазии

• пальмарная эритема

4.Метаболические нарушения:

• хроническая печеночная энцефалопатия

• нарушения свертывания крови

• полинейропатии

ИСХОДЫ ХГ

1.Благоприятный (только при ХГВ)

• стадия активного процесса 1-4 года;

• Сероконверсия HBeAg à анти-HBe

• (переход в "здоровое" носительство HBsAg у 5-10% в год)

• спонтанная элиминация HBsAg (у 1-2% в год);

2.Неблагоприятный

• развитие цирроза печени:

 у 2-4% детей;

• развитие гепатоцеллюлярной карциномы;

• осложнения, онкопатология, летальный исход

ДИФДИАГНОЗ

СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ГЕПАТОМЕГАЛИЕЙ

Инфекционные заболевания

Вирусные гепатиты В, С,D, F, G, TTV и др.

Хронические герпесвирусные инфекции: ИПГ,ЦМВИ,ЭБВИ

ВИЧ-инфекция

Хронический токсоплазмоз

Грибковый гепатит

Хронические хламидиозы

Бактериальный хрониосепсис

Хроническая энтеровирусная инфекция**

Хроническая аденовирусная инфекция**

Эхинококкоз печени**

Неинфекционные заболевания

Болезнь Вильсона-Коновалова

Недостаточность α1-антитрипсина

Аутоиммунный гепатит

Лекарственный гепатит

Врожденный фиброз печени

Первичный билиарный цирроз печени

Первичный склерозирующий холангит

Гемохроматоз

Онкогематологические заболевания**

Хронические заболевания ЖКТ

Опухоли печени**

Лабораторная диагностика

1. ОАК, ОАМ

2. Биохимическое исследование – билирубин и его фракции, АЛТ,АСТ, протеинограмма, тимоловая и сулемовая пробы, холестерин, щелочная фосфатаза, протромбиновый индекс

3. Маркеры вирусных гепатитов (ИФА,ПЦР)

4. Вирусная нагрузка (HCV,HBV)

5. Генотипирование (HCV,HBV)

6. УЗИ, гепатосцинтиграфия, фибросканирование, КТ, МРТ печени

7. По показаниям – пункционная биопсия печени

8. Иммунограмма

9. Маркеры оппортунистических инфекций (ИФА, ПЦР)

10. По показаниям – диагностика хронических заболеваний печени

ЭТАПЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА

1. Первичная синдромная диагностика

2. Дифференциальная диагностика

3. Рутинные лабораторные исследования:

 энзимные тесты

 белковые пробы

 показатели обмена билирубина

4. Серологическая диагностика

5. ПЦР

HBV: HBsAg, антиHBs, HBeAg, анти-HBe, анти-HBc IgM, анти-HBc IgG, ДНК HBV

HCV: анти-HCVcor IgM, анти-HCVcor IgG, анти-HCV NS3,4,5IgG, РНК HCV

HDV: анти-HDV IgM, анти-HDV IgG, РНК HDV

6. Пункционная биопсия печени

7. УЗИ печени

8. Гепатосцинтиграфия

9. Специальные исследования при подозрении на др. заболевания

ЛЕЧЕНИЕ

ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ ХГ У ДЕТЕЙ

I.Препараты

1.Рекомбинантные а-2-интерфероны:

• Дети младше 2 лет – свечи виферон

• Дети старше 2 лет – в/м роферон А, Интрон А, реаферон, реальдирон, лайферон и др.,

• Взрослые – ПЭГ – ИНФ (пегасис, пегинтрон)

2.Вироцидные препараты:

• ХГВ – ламивудин (детям старше 3 лет), энтекавир, адефовир, тенофовир (у взрослых)

• ХГС – ремантадин (детям старше 7 лет), рибавирин (старше 17 лет)

• При ХГВ,С - фосфоглив

II.Схемы

1. Монотерапия ИФН:

• ХГВ, ХГС+D – 5 млн МЕ/м² 3 раза в нед. 12 мес.

• ХГС – 3 млн ЕД/ м² 3 раза в неделю 6 месяцев (2 и 3 генотипы) или 12 мес. (1 генотип); доказана эффективность ежедневного введения в течение 1-3 месяцев.

Формула расчета поверхности тела: 7 х возраст больного +35 м2 /100

2. Монотерапия Ламивудином – при ХГВ 12-24 мес. (быстро развивается резистентность)

3. Комбинированная терапия – при 1 генотипе ВГС или отсутствии эффекта через 3-6 месяцев.

ХГС – ИНФ+ ремантадин (старше 7 лет)

ХГВ – ИНФ+ламивудин (старше 3 лет)

4. Изучается эффективность и безопасность – ПЭГ – ИНФ+рибавирин у детей старше 3 лет при ХГС

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ

1. Частичная ремиссия:

• снижение уровня репликации вирусов по данным ИФА и ПЦР

• нормализация или существенное снижение АлАТ

• улучшение гистологической картины печени (при проведении повторной биопсии печени)

2.Первичная ремиссия

• два последовательных нормальных показателя АЛТ в процессе лечения с интервалом не менее 2-х недель

• исчезновение РНК HCV или ДНК HBV к концу терапии

3.Полная ремиссия (оценивается после завершения лечения):

• исчезновение маркеров репликации по результатам ИФА и ПЦР

• нормализация АлАТ

• снижение гистологической активности на 2 балла и более при оценке по Кноделлю и отсутствие прогрессирования фиброза

4.Стабильная ремиссия:

• сохранение полной ремиссии через 6-12 месяцев после окончания лечения

5.Длительная ремиссия

• нормальные показатели АЛТ

• отсутствие РНК HCV, ДНК HBV в течение 24 месяцев после окончания терапии

6.Прекращение ремиссии (рецидив)

• повышение уровня АЛТ

• появление нуклеиновой кислоты возбудителя ХГ

• ранний – выход больного из состояния ремиссии в ходе лечения

• поздний – выход больного из состояния ремиссии после отмены терапии

7. Отсутствие ремиссии

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ГЕПАТИТОВ

При перинатальных гепатитах используется Виферон.

Суточная доза

– 3 млн. МЕ/м2 поверхности тела – 10 дней ежедневно 2 раза в

сутки, затем 3 раза в неделю;

– до 1 года: Виферон-1 по 2 свече утром и 1 свече вечером;

– с 3-5 мес. жизни: Виферон-1 по 2 свече 2 раза в сутки;

– с 5-9 мес. жизни: Виферон-2 по 1 свече 2 раза в сутки;

– с 9 мес. жизни: Виферон-3 по 1 свече утром и по 1 свече вечером.

Длительность курса

при перинатальных гепатитах В и С – 6-9 месяцев

СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ХГ

1. Лечебное питание – постоянно

2. Охранительный режим – постоянно

3. Дезинтоксикационная терапия – обильное питье, 5–10% раствор глюкозы в/в; при выраженном цитолизе: фруктоза, гемодез, белковые препараты (альбумин), гепастерин, альвезин, инфукол, реамберин – внутривенно капельно

4. Гепатопротекторы (хофитол, галстена, урсофальк, фосфоглив, гепа-Мерц, карсил, рибоксин, гепатамин, эссенциале форте и другие) ежемесячно до стабильной ремиссии, затем 1 раз в 3-6 месяцев

5. Желчегонные (фламин, берберин и другие) – курсами

6. Адсорбенты желчных кислот (холестирамин, билегнин, гептрал и другие) – по показаниям

7. Иммунокорригирующая терапия под контролем иммунограммы (полиоксидоний, тимоген, тактивин, нуклеонат натрия, ликопид, амиксин, гепатект, иммуглобулин в/в и другие)

8. Витамины В1, В6, В12, С, Е, фолиевая кислота , МУЛЬТИТАБС, Алфавит, Биовиталь гель и другие

9. Микроэлементы – цинк, селен, магний и другие

10. Энтеросорбенты (смекта, неосмектин, энтеросгель, полифепан и другие)

11. Пробиотики (бифиформ, аципол, бион 3)

12. Пребиотики при запорах или после лечения пробиотиками (нормазе, лактулоза, эубикор)

13. Антиоксиданты (кудесан, элькар, унитиол и др.)

14. Лечение сопутствующей полиорганной патологии (хронические оппортунистические инфекции – противогерпетические, противохламидийные препараты, заболевания ЖКТ, дисбактериоз кишечника и другие)

15. Контроль за регулярностью стула (слабительные, ферменты, эубиотики – дюфалак, эубикор фитотерапия)

16. ГБО, гемосорбция, плазмаферез, озонотерапия (по показаниям)

17. Трансплантация печени (по показаниям)

СНЯТИЕ С УЧЕТА БОЛЬНЫХ

С хроническим гепатитом В – при стабильной полной ремиссии сроком не менее 2 лет при исчезновении из крови HBsAg и появлении anti-HBs

1. С хроническим гепатитом D – при полной стабильной ремиссии с исчезновением HBsAg и появлением anti-HBs в течение 2-х лет

2. С хроническим гепатитом С – показано постоянное наблюдение даже при полной стабильной ремиссии.

 ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ ― заболевание, вызываемое ретровирусами, сопровождающееся поражением иммунокомпетентных клеток-мишеней, приводящим к развитию вторичного ИДС с последующим формированием спектра оппортунистических инфекций, онкозаболеваний с фатально смертельным исходом

Высокая распространенность ВИЧ-инфекции у детей

 В мире 1,3 млн больных ВИЧ-инфекцией детского возраста

 В России более 2 тыс. ВИЧ-инфицированных детей

В Ростовской обл. 105 детей, инфицированных в нозокомиальных очагах, более 300 детей от ВИЧ-инфицированных женщин, в т.ч. Более 30 больных ВИЧ-инфекцией

Неблагоприятное течение заболевания среди детей

 Без специфического лечения 30% детей погибают в возрасте до 6 мес. жизни, ещё 17-25% – в возрасте до 2-х лет жизни

 В мире от СПИДа погибли 3,8 млн. детей

 В Ростовской области от СПИДа погибли более 60 детей

ЭТИОЛОГИЯ

1. Два типа вируса

• ВИЧ-1 ― распространен повсеместно, обладает выраженной патогенностью

• ВИЧ-2 ― распространен в Западной Африке, обладает низким патогенным потенциалом

2. РНК-содержащий ретровирус

3. Сложное строение

• Поверхностные гликопротеины (env-глико¬про¬теи¬ны) ― gp41, gp120, gp160

• Структурные белки (gag-протеины) ― р6, р7, р24

Ферменты (pol-протеины) ― обратная транскриптаза (р51/р66), протеаза (р15), интеграза (р34)

4. Клеточный тропизм ― CD4-клетки

• Т-хелперы

• Моноциты/макрофаги

• Нейроглия

• Дендритные клетки

• Хромафинные клетки кишечника и др.

5. Высокая скорость репликации

6. Высокая генетическая изменчивость

КЛАССИФИКАЦИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

1. По механизму возникновения:

• Врожденная

• Приобретенная

2. По стадиям + патогенез :

• Инкубационный период (1) – Репликация, повреждение клеток-мишеней

• Стадия первичных проявлений (фазы 2А, 2Б, 2В) – Начальная вирусемия

• Латентная стадия (3) – Имунный ответ, развитие вторичного ИДС

• Стадия вторичных заболеваний (4А, 4Б, 4В, фазы прогрессирования и ремиссии) - Иммуносупрессия,

активная репликация ВИЧ, развитие оппортунистических инфекций, злокачественных опухолей

• Терминальная стадия (5) - исход