7. Инфекция простого герписа

АКТУАЛЬНОСТЬ:

1. Широкое эпидемическое распространение:

 ВПГ-1, ВПГ-2, ВВЗ, ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ-6, ВГЧ-7 ― 80-100%

 ВГЧ-8 ― 25-40%

2. Многообразие этиологических агентов и клинических

форм

3. Способность к пожизненной персистенции и хронизации

инфекционного процесса

4.Иммунодепрессивная активность, реактивация в условиях

ИДС, формирование микст-инфекций, осложнений

5. Герпесвирусы ― основные возбудители внутриутробных

инфекций

6. Отсутствие четкой программы ранней диагностики,

лечения, реабилитации и профилактики герпесвирусных

инфекций

Свойства герпес вируса

1. ДНК-содержащие вирусы

2.Изменчивость вирусов и выработка резистентности

3.Широкий клеточный тропизм

ВПГ-1,2 , ВВЗ – кожа, слизистые оболочки, нервная ткань

ВЭБ – В-лимфоциты

ЦМВ – слюнные железы, эндотелий, паренхиматозные органы и др.

ВГЧ-6 – лимфоциты, макрофаги, нервная ткань, кожа

ВГЧ-7 – Т-хелперы

ВГЧ-8 – эндотелий

4. Иммунодепрессивная активность: угнетение факторов

врожденной резистентности, Т-клеточного звена ,

цитокинового звена.

5. Пожизненная персистенция, реактивация в условиях иммунодефицита

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

1. Источник ― больной, вирусоноситель

2. Пути передачи:все

3. Группы риска по развитию герпесвирусных инфекций

 Отягощенный акушерско-гинекологический и семейный

"герпетический анамнез», анамнез по иммунопрофилактике (дата

последней прививки)

 Иммунодефицитные состояния

 Полиорганная патология в постнатальном периоде у ребенка

(ППЦНС, аллергический фенотип, частые ОРЗ, заболевания ЛОР-

органов)

5. Иммунитет ― нестерильный

ПАТОГЕНЕЗ ВПГ

1.Внедрение в месте входных ворот, репликация и

повреждение клеток-мишеней

2. Вирусемия

3.Формирование иммунного ответа (локального и

системного), индукция ИДС и развитие серозного

воспаления.

4. Активация УПМ (бактерии, грибы и др.)

5.Исходы: пожизненная персистенция, реактивация,

ремиссия, развитие аутоиммунной патологии,

онкозаболеваний, аллергических заболеваний, летальный

исход.

СИНДРОМАЛЬНЫЕ МОДЕЛИ

1. КОЖНО-СЛИЗИСТЫЙ СИНДРОМ

 Кожно-слизистая форма ― острое начало, лихорадка,сгруппированные везикулезные высыпания естественных отверстий

 Герпетическая экзема Капоши ― обширные везикулезные высыпания

 Герпетический гингивостоматит ― лихорадка, слюнотечением, на полости рта тонкостенные пузырьки, с последующим образованием афт

 Генитальный герпес ― острое начало, лихорадка, появление боли и зуда в области гениталий, дизурических расстройств, везикулезных и эрозивно-язвенных высыпаний

2. РЕСПИРАТОРНЫЙ СИНДРОМ

• ОРЗ ― острое начало, лихорадка, катаральный синдром (ринофарингит, фаринготонзиллита, ларингит), появление везикулезных высыпаний на

слизистых (у 15-20%)

• Пневмония

3. ГЛАЗНОЙ СИНДРОМ

Офтальмогерпес ― блефарит, конъюнктивит,

блефароконъюнктивит, кератит, хореоретинит с отслойкой сетчатки

4. ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Герпетический энцефалит ― поражение лобно-теменно-височной области коры головного мозга

ВНУТРИУТРОБНАЯ ИПГ

• Врожденная ИПГ ― врожденные пороки развития

• ИПГ новорожденных ― локализованная форма (поражение кожи и слизистых оболочек), энцефалит, генерализованная форма.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕРПЕСВИРУСНЫХ

ИНФЕКЦИЙ

1. Серологическое обследование (ИФА):

• ИПГ, ветряная оспа/опоясывающий герпес, ЦМВИ, инфекции, вызванные ВГЧ-6, ВГЧ-7, ВГЧ-8 ― определение антител IgM и IgG, авидности антител IgG

• ЦМВИ ― IgM и IgG предранним (IE) и поздним антигенам ЦМВ

• ЭБВИ ― IgM к VCA-, IgG к EA- и IgG к EBNA-антигенам ВЭБ

2. Молекулярно-генетическое обследование (ПЦР) ― кровь, ликвор, мазки из носоглотки и др.

3. Вирусологическое обследование ― быстрый культуральный метод

4. Бактериологическое и микологическое обследование

5. Иммунологическое обследование ― иммунограмма второго уровня, цитокиновый и интерфероновый статус

6. Цитологическое обследование ― ЦМК в слюне, моче

7. Общий анализ крови, мочи

8. Биохимическое обследование

9. Инструментальное обследование (РКТ, МРТ, ЭЭГ, РЭГ, нейросонография, УЗИ, допплерометрия и др.)

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ВНУТРИУТРОБНЫХ

ГЕРПЕСВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ

• Сочетанное использование методов прямой детекции вируса (ПЦР) и выявления антител (ИФА)

• Обследование необходимо начинать в первые две недели жизни

• До шестимесячного возраста одновременно с ребенком серологическими методами обследуют его мать

• Серологическое обследование должно проводиться до введения препаратов крови

• Необходимо повторное серологическое обследования с интервалом в две - три недели в одной и той же лаборатории с использованием одинаковых методик и реактивов, определением титра антител

• Обязательно проведение клинико-лабораторных сопоставлений

ЛАБОРАТОРНЫЕ МАРКЕРЫ АКТИВНОСТИ

ГЕРПЕСВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ

1. Серологические маркеры (ИФА):

• IgM-антитела

• Увеличение титра IgG в четыре и более раз в парных сыворотках

• Низкая и средняя авидность IgG-антител (менее 50%)

2. Молекулярно-генетические маркеры (ПЦР) ― ДНК герпесвирусов в крови и ликворе

ВНУТРИУТРОБНЫЕ ГЕРПЕСВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

1. Серологические маркеры (ИФА):

• IgM-антитела

• Титр IgG-антител у ребенка выше материнского в четыре и более раз

• Увеличение титра IgG в четыре и более раз в парных сыворотках

• Низкая и средняя авидность IgG-антител (менее 50%)

• IgG-АТ к предранним (IE) белкам ЦМВ

2. Молекулярно-генетические маркеры (ПЦР) ― ДНК герпесвирусов в крови и ликворе

ЭТИОТРОПНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ

ЛЕЧЕНИЯ ГЕРПЕСВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ

1. ВИРОСТАТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

• ВПГ-1, 2

― ацикловир (независимо от возраста), валтрекс (у детей старше 12 лет), фамвир (у подростков старше 17 лет), изопринозин

• ВВЗ

― аномальные нуклеозиды (ацикловир, валтрекс, фамвир) в высоких дозах, изопринозин

• ВЭБ

― изопринозин, аномальные нуклеозиды (ацикловир, валтрекс, фамвир) в высоких дозах, арбидол

• ЦМВ

― ганцикловир, валганцикловир, фоскарнет, изопринозин, аномальные нуклеозиды (ацикловир, валтрекс, фамвир) в высоких дозах

• ВГЧ-6

― изопринозин, арбидол, ганцикловир, валганцикловир, фоскарнет

• ВГЧ-7

― изопринозин

2. ИНТЕРФЕРОНЫ

• Препараты в форме ректальных свечей и для перорального приема (независимо от формы тяжести) ― виферон, кипферон, реаферон-ЕС-липинт

• Интерфероны для в/м введения (при тяжелых и осложненных формах) ― реаферон, реальдирон, роферон А, интрон А и др.

3. ИНДУКТОРЫ ИНТЕРФЕРОНА (при легких и среднетяжелых формах или после курса препаратов интерферона) ― амиксин, циклоферон, неовир, анаферон

4. ИММУНОГЛОБУЛИНЫ ДЛЯ ВНУТРИВЕННОГО ВВЕДЕНИЯ (при тяжелых и осложненных формах)

• При ЦМВИ ― цитотект

• При всех герпесвирусных инфекциях ― иммуновенин, интраглобин, пентаглобин и др.

СТАНДАРТ ЛЕЧЕНИЯ ГЕРПЕСВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ

У ДЕТЕЙ

1. БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

1.Охранительный режим

2. Лечебное питание

3. Противовирусные препараты:

• Виростатические препараты ― аномальные нуклеозиды, изопринозин, арбидол

• Препараты интерферона

• Индукторы интерферона

• В/в иммуноглобулины

4. Системные и локальные антибактериальные препараты (цефалоспорины 2-3 поколения, современные макролиды, карбапенемы, имудон, рибомунил, ИРС-19 и др.)

5. Витаминно-минеральные комплексы ― мультитабс и др.

6. Иммунокорригирующая терапия под контролем иммунограммы ― иммуномодуляторы (полиоксидоний, ликопид и др.), цитокиновые препараты (ронколейкин, лейкинферон)

2. ИНТЕНСИФИКАЦИЯ

1. Пробиотики и пребиотики ― бифиформ, линекс, дюфалак и др.

2. Препараты метаболической реабилитации ― актовегин, мексидол и др.

3. Энтеросорбенты ― смекта, фильтрум, энтерос-гель и др.

4. Антигистаминные препараты второго поколения (фенистил, зиртек, кларитин и др.) ― по показаниям.

5. Гепатопротекторы (хофитол, галстена, урсосан и др.)

6. Нейро- и ангиопротекторы (энцефабол, глиатилин, инстенон, кавинтон, циннаризин и др.) ― по показаниям

7. Кардиотропные препараты (рибоксин, кокарбоксилаза, цитохром С, элькар и др.) ― по показаниям

8. Ферменты (креон, мезим-форте и др.) ― по показаниям

9. Гомеопатические средства ― лимфомиозот, тонзилотрен, оциллококцинум , афлубин и др.

10. ФТЛ ― массаж, ЛФК, магнитотерапия, лазеротерапия, иглорефлексотерапия электрофорез с гидрокортизоном и др.

ЦМВИ

Одно из ведущих мест среди заболеваний, вызываемых вирусами семейства Herpesviridae, занимает цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ), рост которой отмечается в настоящее время во всех странах мира. За последнее десятилетие значительно расширился список заболеваний, одной из причин которых также является ЦМВ. Понятие о ЦМВ охватывает проблемы внутриутробного инфицирования, серонегативного мононуклеоза, гепатитов, болезней желудочно-кишечного тракта, посттрансфузионного синдрома, трансплантации органов и тканей, онкогенеза, ВИЧ-иифекции, поскольку ЦМВИ определена экспертами ВОЗ как СПИД-индикаторная болезнь. Наиболее удачным определением этого заболевания является следующее: «Цитомегаловирусная инфекция – широко распространенное вирусное заболевание преимущественно детей раннего возраста, характеризующееся большим многообразием клинических проявлений и стандартной двухкомпонентной морфологической картиной, включающей своеобразные клетки, похожие на совиный глаз – цитомегалические клетки и лимфогистиоцитарные инфильтраты».

Этиология

Впервые ЦМВИ была описана в 1881 г. немецким патологом М. Риббертом, который обнаружил цитомегалические клетки (ЦМК) в ткани почек при врожденном сифилисе. Э. Гудпасчер и Ф. Тэлбот в 1921 г. предложили название – детская цитомегалия, которое используется и в настоящее время. Из клеточной культуры ЦМВ был выделен М. Смитом в 1956 г.

Диаметр вирионов ЦМВ составляет 120–150 нм. Вирион покрыт гликопротеинолипидной оболочкой. Вирус ЦМВ имеет вид иксаэдра, белковая оболочка которого (капсид) состоит из 162 расположенных симметрично капсомеров. Геном ЦМВ представлен двуспиральной ДНК. ЦМВ термолабилен, инактивируется при температуре +56°С, его оптимальный рН 7,2–8,0. В настоящее время выделено три штамма ЦМВ: Davis, AD 169, Kerr.

Эпидемиология

Резервуаром ЦМВ в природе является только человек. Из зараженного организма вирус выделяется с мочой, слюной и слезной жидкостью. Факторами передачи ЦМВ могут быть кровь матери, цервикальный и вагинальный секреты, грудное молоко и сперма. Распространенность ЦМВИ зависит от социально-экономических и гигиенических условий жизни людей. Проведение скрининговых исследований с использованием иммуноферментного анализа (ИФА) позволило выявить антитела к ЦМВ у 33% детей в возрасте до 2 лет и у 50% взрослых в странах с высоким уровнем жизни. В развивающихся странах специфические антитела имеются у 69% детей и у 100% взрослых.

Основным источником заражения детей являются матери – носители вируса ЦМВ. Внутриутробное инфицирование плода может произойти на любых сроках антенатального развития. Трансплацентарному гематогенному заражению плода способствует реактивация ЦМВИ у беременных и недостаточная барьерная функция плаценты. Проникновению инфекции через плацентарный барьер способствует длитетельная вирусемия и хронический характер инфекции. В цервикальном секрете ЦМВ обнаруживается в первом триместре беременности у 2% женщин, во втором – у 7% , в третьем – у 12% . Плод может аспирировать инфицированные ЦМВ околоплодные воды, входными воротами ЦМВИ могут также служить повреждения внешних покровов плода. Интранатально заражается 5% новорожденных. Инфицирование плода на ранних сроках внутриутробного развития представляет наибольшую опасность и часто сопровождается самопроизвольным абортом либо нарушениями органо- и гистогенеза. У инфицированных ЦМВИ в более поздние сроки, после рождения наблюдаются синдром цитомегалии, преходящая желтуха, гепатоспленомегалия. В дальнейшем от 10 до 30% таких детей страдают поражениями мозга, выражающимися в микроцефалии с вентрикулярным кальцинозом, атрофии слухового нерва и умственной отсталости.

Дети грудного возраста могут инфицироваться через молоко при естественном вскармливании. Однако с материнским молоком ребенок получает секреторный Ig A, который не проникает через плаценту и не вырабатывается у ребенка в первые месяцы постнатальной жизни. Секреторный Ig A повышает устойчивость новорожденного к вирусным и бактериальным инфекциям, поэтому дети, инфицированные через материнское молоко, страдают только латентной формой ЦМВИ.

При тесном контакте между матерью и ребенком фактором передачи ему вируса может стать слюна. В то же время имеются данные, что половина детей до 3 лет, посещающих детские сады, инфицируются ЦМВ от своих сверстников, а затем инфицируют своих матерей.

Источниками ЦМВ для взрослых и детей могут стать моча больного ребенка или вирусоносителя.

Частым путем инфицирования является половой, так как вирус способен в течение длительного времени содержится в сперме в высоких концентрациях.

Существует также и воздушно-капельный путь инфицирования. У больных с тяжелой формой ОРВИ, причиной которого часто является ЦМВИ, в смывах из носоглотки обнаруживается цитомегаловирус.

Переливания крови, инфузионная терапия, трансплантация органов и тканей также опасны, так как в организм рецепиента нередко вводятся биологические препараты или ткани от инфицированных ЦМВ доноров. В литературе имеется много сведений о заражении реципиентов после проведения данных манипуляций. Применение иммунодепрессантов и цитостатиков у больных после трансплантации органов не только способствует реактивации ранее приобретенной латентной инфекции, но и повышает их восприимчивость к первичному заражению ЦМВИ.

Наличие антигенно различных штаммов ЦМВ объясняет возможность реинфекции с развитием манифестной формы заболевания в любом возрасте.

Патогенез

Источником инфекции является только человек. Вирус ЦМВ имеет выраженный тропизм к тканям слюнных желез. При латентной форме течения вирус обнаруживается только в эпителии слюнных трубочек, поэтому иногда ЦМВИ справедливо называют «болезнью поцелуев».

ЦМВ вызывает существенные нарушения регуляции иммунного ответа, в основе которых лежат повреждения системы интерлейкинов. Как правило, подавляется способность инфицированных иммунокомпетентных клеток синтезировать интерлейкины за счет избыточной продукции простогландинов, а также изменяются реакции клеток-мишеней на ИЛ-1 и ИЛ-2. Развивается вирусиндуцированная иммуносупрессия с резким угнетением функции естественных киллеров.

Проникший в кровь ЦМВ репродуцируется в лейкоцитах и системе мононуклеарных фагоцитов или персистирует в лимфоидных органах. Вирионы ЦМВ адсорбируются на клеточных мембранах, проникают в цитоплазму и индуцируют цитомегалический метаморфоз клеток. Вирусная РНК обнаруживается в Т-хелперах и Т-супрессорах даже в отдаленные сроки реконвалесценции.

СИНДРОМАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ЦМВИ

ВНУТРИУТРОБНАЯ ЦМВИ

1. Синдром множественных пороков развития

2. Метаболический синдром ― ЗВУР, гипотрофия

3. Церебральный синдром ― острый, подострый или хронический лейкоэнцефалит с поражением перивентрикулярных зон, хориоидальных сплетений, образованием кист и кальцинатов

4. Синдром желтухи ― за счет гемолиза или развития гепатита

5. Геморрагический синдром ― кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, головной мозг, надпочечники

6. Лимфопролиферативный синдром ― ГЛАП, гепато- и спленомегалия

7. Респираторный синдром ― бронхиолит, интерстициальная пневмония

8. Ренальный синдром ― интерстициальный нефрит, гломерулопатия

9. Гастроинтестинальный синдром ― язвенный гастроэнтероколит, панкреатит

10. Кардиальный синдром ― кардит

11. Глазной синдром ― хориоретинит, увеит

12. Синдром сиалоаденита

13. Синдром экзантемы ― полиморфная сыпь без типичной локализации

ПРИОБРЕТЕННАЯ ЦМВИ

1. Острый мононуклеозоподобный синдром

• Менее выражены лихорадка и интоксикация

• Лимфаденопатия выражена в меньшей степени

• Тонзиллит чаще имеет характер катарального

• Реже аденоидит

• Реже экзантема

• Может быть сиалоаденит

2. Хронический мононуклеозоподобный синдром

3. Синдром сиалоаденита

4. Респираторный синдром

5. Церебральный синдром

6. Ренальный синдром

7. Гастроинтестинальный синдром

ЛАБОРАТОРНЫЕ МАРКЕРЫ: ЦМВИ

1. Серологические маркеры (ИФА): антитела IgM и IgG-АТ к предранним (IE) белкам ЦМВ

2. Цитологические маркеры ― ЦМК в слюне и моче

Классификация ЦМВИ (А.П. Казанцев, Н.И. Попова; 1980):

А. Врожденная ЦМВИ:

острая форма

хроническая форма

Б. Приобретенная ЦМВИ:

латентная форма

острая мононуклеозоподобная форма

генерализованная форма

Клиника ЦМВИ у детей

Острая форма врожденной ЦМВИ

Клиника острой формы ЦМВИ характеризуется наиболее тяжелым течением с выраженными признаками токсикоза, увеличением печени и селезенки, тромбоцитопенией, геморрагическим синдромом, изменением формулы крови и поражением ЦНС. Эту форму заболевания часто называют фетальным цитомегаловирусным синдромом. Дети рождаются недоношенными, с малой массой тела, рефлексы угнетены, иногда наблюдаются расстройства актов сосания и глотания. В 60% случаев встречается желтуха, возможными причинами которой могут являться ЦМВ-гепатит или повышенный гемолиз эритроцитов. Желтуха напоминает физиологическую, но интенсивность желтухи постепенно нарастает и она сохраняется в течение 1–2 месяцев. У 90% детей печень увеличена и выступает на 3–5 см. ниже края реберной дуги. Селезенка увеличена в 42% случаев, она плотная, безболезненная. В крови у 70% детей отмечается тромбоцитопения, повышенное содержание билирубина, а также увеличение активности трансаминаз – до 150 МЕ/л и щелочной фосфатазы – до 28 ед.

Острая форма ЦМВИ протекает под видом гемолитической болезни новорожденных. Часто также встречаются поражения ЖКТ, преобладают диспептический синдром и прогрессирующая дистрофия.

При острой форме врожденной ЦМВИ гибель детей наступает в первые недели или месяцы жизни, чаще всего от присоединившихся бактериальных инфекций.

Хроническая форма врожденной ЦМВИ

У детей, перенесших острую форму заболевания, отмечается волнообразное течение хронической формы ЦМВИ. Часто формируются врожденные пороки развития ЦНС, в частности, микроцефалия – в 40% случаев. Может развиваться хронический гепатит, в редких случаях с исходом в цирроз. Изменения в легких у 25% детей характеризуются развитием пневмосклероза и фиброза.

Дифференциальный диагноз врожденной ЦМВИ проводят с краснухой, листериозом, токсоплазмозом, а также с гемолитической болезнью новорожденных, врожденным сифилисом и сепсисом.

Латентная форма приобретенной ЦМВИ

Латентная форма клинически ничем не проявляется и выявляется только при вирусологическом обследовании.

Острая мононуклеозоподобная форма приобретенной ЦМВИ

Острая форма по клиническим проявлениям у детей старшего возраста напоминает инфекционный мононуклеоз и нередко встречается после гемотрансфузий. Заболевание характеризуется острым началом с подъемом температуры и появлением симптомов интоксикации. Регистрируется лимфаденопатия, болезненность при пальпации околоушной области, симптомы ОРЗ, гепатомегалия. Характерны лейкоцитоз, увеличение числа нейтрофильных гранулоцитов и атипичных мононуклеаров. Рекомендуется постановка реакций Пауля - Буннеля и Гоффа – Бауэра, которые будут положительными в случае инфекционного мононуклеоза и отрицательными при цитомегаловирусном мононуклеозоподобном синдроме.

Генерализованная форма приобретенной ЦМВИ

Генерализованная форма характеризуется лимфаденопатией, интоксикацией, повышением температуры тела. Раньше всего выявляются симптомы поражения органов дыхания: сухой мучительный кашель, одышка смешанного типа. При аускультации в легких определяются сухие и влажные хрипы. Развивающаяся пневмония характеризуется затяжным течением, что и определяет тяжесть основного заболевания. Из-за наслоения бактериальной и грибковой инфекции бывает трудно выделить симптомы генерализованной ЦМВИ.

Часто ЦМВИ протекает в ассоциации с другими болезнями вирусной или бактериальной этиологии. Особенно распространено сочетание ЦМВИ и ОРВИ, при которых цитомегаловирус выделяется у 30% больных детей. Такой грипп протекает в более тяжелой форме и способствует активации ЦМВИ путем подавления иммунных реакций.

Клиника ЦМВИ у взрослых

ЦМВИ у взрослых протекает в латентной (локализованной) и генерализованной форме. Латентная форма обычно не проявляется четкими клиническими симптомами. Иногда наблюдаются легкие гриппоподобные заболевания, неясный субфебрилитет. Диагностика этой формы ЦМВИ основывается на результатах лабораторных исследований.

Генерализованная форма приобретенной ЦМВИ у взрослых наблюдается редко. Как правило, ее клинические проявления выявляют на фоне какого-либо другого заболевания, резко снижающего иммунитет: после тяжелых хирургических операций, на фоне лейкозов или новообразований. В этих случаях патогенетическое значение имеет использование в лечении больных различных иммунодепрессантов. Генерализованная ЦМВИ у взрослых проявляется вялотекущей пневмонией или своеобразным острым инфекционным заболеванием, характеризующимся лихорадкой, увеличением и болезненностью печени, увеличением числа мононуклеаров в крови (мононуклеоз, вызванный ЦМВ), поражением ЖКТ. Лимфаденопатия и тонзиллит отсутствуют.

Диагноз заболевания установить трудно. У женщин можно заподозрить латентно протекающую ЦМВИ при повторных невынашиваниях беременности и рождениях мертвых детей. Постановка диагноза основывается на данных цитологического и вирусологического исследований.

Особое место при ЦМВИ занимает патология печени. Цитомегаловирусный гепатит, развивающийся в ответ на внедрение ЦМВ, характеризуется перерождением эпителия желчных путей и гепатоцитов, звездчатых эндотелиоцитов и эндотелия сосудов. Они формируют цитомегалические клетки, в их окружении располагаются воспалительные мононуклеарные инфильтраты. Совокупность этих изменений приводит к внутрипеченочному холестазу. Цитомегалические клетки слущиваются, заполняют просветы желчных протоков, являясь причиной механического компонента желтухи. В то же время перерожденные ЦМВ гепатоциты деструктивно изменены вплоть до некроза, обусловливая развитие синдрома цитолиза. Необходимо отметить, что при ЦМВ-гепатите, имеющем пролонгированное, подострое или хроническое течение, ведущее значение принадлежит синдрому холестаза.

В диагностике ЦМВ-гепатита большое значение имеют результаты пункционной биопсии печени (обнаружение в пунктате гигантских, диаметром 25–40 мкм, цитомегалических клеток в виде совиного глаза с огромным ядром и узкой каймой цитоплазмы), а также цитологический метод (выявление в осадке мочи цитомегалических клеток) и серологический метод (обнаружение антител – Ig М к ЦМВИ). Дифференциальную диагностику ЦМВ-гепатита проводят с другими вирусными гепатитами: В, Эпштейна-Барра, герпетическим гепатитом.

При ЦМВИ, как правило, поражаются слюнные железы. В них обнаруживаются мононуклеарные инфильтраты. Сиалоаденит носит хронический характер. Одновременно с поражением слюнных желез наблюдается перерождение эпителия желудка и кишечника с развитием эрозий и язв и лимфогистиоцитарными инфильтратами в толще кишечной стенки.

Поражение лимфоузлов является характерным для ЦМВИ. При этом сохраняются все типичные для этой инфекции признаки. Именно патология лимфатической системы усугубляет органные и системные проявления ЦМВИ.

Поражение органов дыхания при ЦМВИ характеризуется развитием интерстициальной пневмонии, бронхита, бронхиолита. При этом специфическому метаморфозу подвергается эпителий альвеол, бронхов, бронхиол и окружающих лимфоузлов. В перибронхиальной ткани образуются инфильтраты из мононуклеаров, макрофагов и плазматических клеток. ЦМВ-пневмония часто протекает со стафилококковой наслойкой, сопровождаясь гнойными бронхиолитами и абсцедированием. Наличие ЦМВ подтверждается обнаружением цитомегалических клеток. Нередко ЦМВ-пневмония сочетается с пневмоцистозом с крайне тяжелым течением заболевания.

Поражение почек при ЦМВИ также наблюдается часто. При этом специфическому гигантоклеточному метаморфозу подвергаются клетки эпителия извитых канальцев, эпителия капсул клубочков, а также мочеточников и мочевого пузыря. Этим объясняется выявление в осадке мочи цитомегалических клеток.

Поражение ЦНС у взрослых наблюдаются редко и протекает в виде подострых энцефалитов.

Поражения глаз при ЦМВИ характеризуются развитием хорионретинитов. Хорионретинит очень часто сочетается с ЦМВ-энцефалитом.

Лабораторная диагностика

В настоящее время существует несколько достоверных методов определения ЦМВ:

Традиционная изоляция вируса на культуре фибробластов эмбриона и культуре диплоидных клеток человека, в которых ЦМВ проявляет свое цитопатическое действие. Метод является наиболее достоверным и чувствительным (срок определения 2–3 недели).

Ускоренный метод культивирования вируса в течение 6 часов с применением моноклональных антител для индикации ранних антигенов.

Метод цитоскопии осадков мочи и слюны, а также световая и электронная микроскопия гистологических препаратов, в частности, биоптата печени, позволяющая выявить гигантские ЦМВ-клетки в виде совиного глаза, с узкой каймой цитоплазмы и крупным ядром.

Методы, определяющие антитела к ЦМВ

Реакция связывания комплемента (РСК) – наиболее распространенный метод исследования специфического гуморального иммунитета при ЦМВИ. Метод недостаточно чувствителен, так как выявляются лишь суммарные антитела. РСК с титром 1 : 4 – отрицательная, 1 : 8 – слабоположительная, 1 : 16 – положительная, 1 : 32 – резко положительная.

Иммунофлюоресцентный анализ – определяет повышение титра антител – Ig классов M и G к ЦМВ. Этот метод более чувствителен по сравнению с РСК.

Иммуноферментный (пероксидазный) анализ.

Твердофазный радиоиммунологический анализ – также позволяет определить Ig классов M и G.

Иммуноблоттинг – с помощью полиакриламидного гель-электрофореза проводит оценку между антителами к ЦМВ различных классов. Это самый современный метод специфической диагностики, с его помощью можно определять весь спектр антител к ЦМВ.

Лечение

Надежной противовирусной терапии ЦМВИ пока не найдено. В частности, это связано с тем, что для собственного воспроизводства ЦМВ использует метаболический аппарат клетки-хозяина. Тактика лечения больных должна учитывать возможность первичной, латентной стадии и повторных заболеваний. При врожденной ЦМВИ проводят комплексное патогенетическое лечение в зависимости от выраженности тех или иных клинических проявлений. При желтухе и поражении печени руководствуются общими принципами терапии вирусного гепатита. При пневмониях, часто имеющих смешанную вирусно-бактериальную природу, назначают антибиотики в обычном порядке. У нас в стране и за рубежом предложен ряд препаратов, обладающих различной активностью против ЦМВ. Это виразол, ацикловир, новобицион, интерферон и другие. Принцип их действия заключается в том, что они препятствуют включению нуклеотидов в синтезируемые вирусные ДНК.

Два пуриновых нуклеозида – цитарабин и видарабин также являются эффективными ингибиторами репликации вирусной ДНК. Они полностью ингибируют вирусную ДНК-полимеразу, а также включаются в состав клеточной и вирусной ДНК. Поскольку эти лекарства неспецифичны, они обладают определенной цитотоксичностью.

Действие зовиракса более специфично. Зовиракс малотоксичен, легко проникает в зараженные вирусом клетки. Он более эффективен при лечении ЦМВИ, нежели цитарабин и видарабин.

При приобретенной латентной форме ЦМВИ у беременных основной задачей является предупреждение генерализации инфекции и внутриутробного заражения плода. С этой целью проводят десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию, назначают витамины. В качестве специфического средства используется нормальный человеческий иммуноглобулин, содержащий специфические антитела против ЦМВ. Препарат вводится внутримышечно по 6–12 мл с интервалом в 2–3 недели в первом триместре беременности. Назначается декарис (левамизол) по 50 мг дважды в день после еды в течение трех месяцев. При отсутствии эффекта переходят на Т-активин по 100 мкг подкожно два раза в неделю. Число мертворождений при такой тактике лечения снижается в 5 раз.

Имеется положительный опыт лечения ЦМВИ у больных с трансплантированным сердцем ганцикловиром в дозе 1 мг/кг в сутки в течение 2–3 недель. Кроме того, ганцикловир эффективен у 70–90% больных ВИЧ-инфекцией, леченных по поводу ЦМВ ретинита и колита. Начальная доза препарата составила 5 мг/кг 2 раза в сутки внутривенно в течение 2–3 недель, поддерживающая – 5 мг/кг в сутки внутривенно. Нейтропения, главный токсический эффект, может быть уменьшена путем применения колониестимулирующих факторов. У реципиентов костного мозга применение ганцикловира и ЦМВ-иммунного глобулина позволяло получить положительный результат у 50–70% больных с ЦМВ пневмонитом.

Для разновидностей ЦМВ, резистентных к ганцикловиру, эффективен фоскарнет (при лечении больных ЦМВ ретинитом при ВИЧ-инфекции). Первоначальная доза фоскарнета 60 мг/кг через 8 часов в течение 2–3 недель, затем 1 сутки его вводят инфузионно в дозе 90–120 мг/кг. У больных после трансплантации костного мозга фоскарнет вводится в средней суточной дозе 100 мг/кг в течение 3 недель. У 70% больных произошло выздоровление от ЦМВИ, нормализовалась температура, улучшились лабораторные показатели.

В настоящее время идет разработка и испытание новых перспективных химиопрепаратов против ЦМВИ.

Прогноз

При врожденной ЦМВИ с поражением ЦНС прогноз серьезный. Прогноз при приобретенной генерализованной ЦМВИ определяется основным заболеванием. Прогноз при латентной форме приобретенной ЦМВИ благоприятный.

Профилактика

Необходимо исключать контакт беременных с детьми, больными врожденной ЦМВИ. В случае рождения женщиной ребенка с врожденной ЦМВИ следующая беременность может быть рекомендована не раньше, чем через два года (срок персистенции вируса при локализованной приобретенной ЦМВИ).

В настоящее время ведется активный поиск вакцин против ЦМВИ. В США и Великобритании уже созданы живые вакцины, которые сейчас проходят период клинических испытаний.

Важно помнить, что ЦМВИ требует от врачей различного профиля осведомленности и творческого поиска для эффективного использования апробированных методов диагностики, лечения и профилактики. Раннее выявление ЦМВИ будет способствовать повышению эффективности помощи данной категории больных, а также своевременному распознаванию случаев ВИЧ-инфекции и СПИДа.

ЭПШТЕЙН-БАРР

Этиология. Они выделили цитопатогенный агент от больных инфекционным мононуклеозом на культуре тканей. Полученный цитопатогенный эффект был резко выражен в трех последующих пассажах.

Хотя вирус-возбудитель инфекционного мононуклеоза окончательно еще не изучен, тем не менее вопрос о вирусной природе этого заболевания у большинства не вызывает сомнений.

Эпидемиология. Источником инфекции может быть как больной инфекционным мононуклеозом, так и здоровый человек-вирусоноситель. Большое значение в распространении инфекционного мононуклеоза имеют больные стертыми и абортивными формами. Высказывается предположение о существовании латентных форм инфекционного мононуклеоза, которые также могут быть источником инфекции. Пути передачи инфекционного мононуклеоза: предполагается воздушно-капельный и контактный путь, а также водно-пищевой и через предметы домашнего обихода.

Чаще болеют дети и лица молодого возраста.

Инфекционный мононуклеоз — заболевание, встречающееся во всех странах мира. В последние годы во всем мире наметился рост заболеваемости этой инфекцией. заболеваемость возросла в 6 раз.

Заболеваемость инфекционным мононуклеозом наблюдается круглый год, наибольшую заболеваемость наблюдали в зимне-весенние месяцы.

Патогенез. Не все вопросы патогенеза инфекционного мононуклеоза в настоящее время окончательно разрешены. По мнению большинства авторов, вирус-возбудитель инфекционного мононуклеоза обладает тропизмом к лимфоидно-ретикулярной системе.

входными воротами при инфекционном мононуклеозе является слизистая оболочка ротоглотки и верхних дыхательных путей. Проникая в организм через слизистую оболочку ротоглотки и верхних дыхательных путей, вирус вызывает характерные изменения: поражение миндалин, слизистой оболочки носа и глотки, сопровождающееся отечностью и гиперемией, что клинически проявляется затрудненным носовым дыханием, отечностью носовых раковин и зева. При этом создаются благоприятные условия для присоединения вторичной микробной флоры и возникновения более тяжелой ангины с наложениями.

Лимфогенным и гематогенным путями проникая в лимфатические узлы, печень и селезенку, вирус вызывает типерпластические процессы в этих органах (полиаденит, гепатолиенальный синдром). Пролиферация лимфоидных и ретикуло-гастиоцитарных элементов является, по-видимому, своеобразной ответной реакцией лимфоретикулярных органов на воздействие вируса (Е. Н. Тер-Григорова, 1960; А. Д. Сидорова, 1964). Поступая в кровь, эти тканевые мононуклеары обусловливают своеобразную гематологическую картину инфекционного мононуклеоза (Е. Н. Тер-Григорова).

Многие авторы в патогенезе некоторых клинических симптомов инфекционного мононуклеоза большую роль отводят активации вторичной микробной флоры. Например, ангину, часто возникающую при инфекционном мононуклеозе, Г. Маринеску считает не проявлением, а осложнением, вызванным вторичной микробной флорой.

СИНДРОМАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ЭПШТЕЙНА-БАРР ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

1. ОСТРЫЙ МОНОНУКЛЕОЗОПОДОБНЫЙ СИНДРОМ

• Острое начало

• Лихорадка до 2-3 недель

• Интоксикация

• ГЛАП (больше увеличена шейная группа)

• Тонзиллит

• Аденоидит

• Гепатомегалия

• Спленомегалия

• Экзантема (особенно после приема аминопенициллинов)

• Гематологические изменения (лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз, атипичные мононуклеары)

2. ХРОНИЧЕСКИЙ МОНОНУКЛЕОЗОПОДОБНЫЙ СИНДРОМ

1. Интоксикационный синдром

2. Лимфопролиферативный синдром:

• ГЛАП

• Хронический тонзиллит

• Хронический аденоидит

• Гепатомегалия

• Спленомегалия

3. Инфекционный синдром

4. Церебральный синдром

5. Кардиальный синдром

6. Артралгический синдром

3. АУТОИММУННЫЙ СИНДРОМ

Системная красная волчанка, ревматоидный артрит, болезнь Съегрена, лимфоидный интерстициальный пневмонит, хронический гепатит, увеит

4. ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Лимфома Беркитта, назофарингеальная карцинома, лейкоплакия

5. СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ УСТАЛОСТИ

ВНУТРИУТРОБНАЯ ЭБВИ: Симптоматика сходна с внутриутробной ЦМВИ

МАРКЕРЫ: ЭБВИ

Серологические маркеры (ИФА) ― IgM-антитела к капсидному антигену (VCA), IgG- антитела к раннему антигену (ЕА)

Клиника

Длительность инкубационного периода точно не установлена. По сведениям разных авторов, она может варьировать от 5 до 21 дня и дольше — до 1—2 месяцев. Заболевание в большинстве случаев начинается остро, с повышения температуры до высоких цифр, однако весь клинический симптомокомплекс, свойственный инфекционному мононуклеозу, развертывается обычно к концу первой недели. Наиболее ранними симптомами являются повышение температуры, припухание шейных лимфатических узлов, затруднение носового дыхания. К концу первой недели от начала заболевания у большинства больных уже пальпируются увеличенные печень и селезенка, в крови появляются атипичные мононуклеары.

В ряде случаев заболевание начинается постепенно и даже с небольшим продромальным периодом (2—5 дней), во время которого отмечаются субфебрилитет, общее недомогание, небольшие катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей.

Характеристика клинических симптомов. Лихорадка. У большинства больных повышение температуры является первым симптомом болезни. Однако у 1/3 начальная температура бывает субфебрильной и только к концу первой недели она становится высокой. В разгар заболевания температура обычно повышается до 38—40° «и только у отдельных больных инфекционный мононуклеоз может протекать при нормальной температуре, которая спустя несколько дней повышается.

Лихорадочный период длится от 1—2 дней до 2—3 недель и дольше.

Иногда температура снижается критически, но чаще наблюдается ее литическое снижение. Снижение температуры обычно совпадает с улучшением общего состояния и исчезновением других симптомов болезни.

Лимфатические узлы. Часто при инфекционном мононуклеозе отмечается увеличение всех групп лимфатических узлов, но наиболее выраженным бывает увеличение шейных и особенно заднешейных лимфатических узлов, которые располагаются как бы цепочкой сзади m. sternocleidomastoideus. Они становятся видными на глаз, при ощупывании сочные, плотноватые, эластичные, не спаяны между собой и окружающей клетчаткой, мало болезненны. Кожа над ними не изменена. Нередко увеличение лимфатических узлов бывает первым симптомом болезни.

Размер лимфатических узлов, варьирует от мелкой горошины до грецкого ореха или куриного яйца. Иногда вокруг увеличенных лимфатических узлов на шее имеется отечность клетчатки. Максимального размера лимфатические узлы обычно достигают к концу первой недели, после чего они остаются увеличенными в течение нескольких дней и затем начинают постепенно уменьшаться. Нагноения лимфатических узлов при инфекционном мононуклеозе не бывает.

Важно подчеркнуть, что увеличение размеров заднешейных и даже тонзиллярных лимфатических узлов на шее не идет параллельно степени поражения зева. Нередко можно наблюдать значительное увеличение заднешейных и регионарных — тонзиллярных лимфатических узлов при незначительной ангине, в других случаях и при массивных наложениях на миндалинах бывает весьма умеренное увеличение шейных лимфатических узлов. Увеличение других трупп лимфатических узлов (затылочные, подмышечные, паховые, кубитальные) редко бывает значительным. Их размеры не превышают 1—2 см. Полиадения — важный симптом инфекционного мононуклеоза, это результат гиперплазии лимфаденоидной ткани в ответ на генерализацию вируса.

Поражение зева и глотки — постоянный симптом инфекционного мононуклеоза. При этом всегда отмечается увеличение и отечность небных миндалин, язычка; иногда миндалины бывают настолько отечны, что соприкасаются между собой. В связи с поражением носоглоточной миндалины отмечаются выраженная заложенность носа, затруднение носового дыхания, сдавленность голоса и храпящее дыхание полуоткрытым ртом. Задняя стенка глотки также отечна, гиперемирована, зерниста, с гиперплазией лимфоидной ткани — гранулезный фарингит, покрыта густой слизью. Гиперемия зева (миндалин, язычка и дужек) обычно умеренно выражена, боль в горле незначительная. Несмотря на выраженную заложенность носа, выделений из носа в остром периоде болезни обычно не бывает, иногда они появляются после того, как восстанавливается носовое дыхание. Объясняется это тем, что при инфекционном мононуклеозе поражается слизистая оболочка нижней носовой раковины и входа в носоглотку (задний ринит). Обильные слизистые выделения из носа обычно наблюдаются только в тех случаях, когда инфекционному мононуклеозу непосредственно предшествует или сопутствует острое респираторное заболевание.

Нередко у детей при инфекционном мононуклеозе на небных и носоглоточной миндалинах появляются различной величины и характера наложения в виде островков и полосок, иногда они сплошь покрывают небные миндалины. Наложения чаще бывают беловато-желтоватого цвета или грязно-серого, рыхлые, бугристые, шероховатые, легко снимающиеся, ткань миндалины после снятия налета не кровоточит. Иногда при попытке снять их пинцетом они крошатся и как бы рвутся. Легко растираются между предметными стеклами. В отдельных случаях налеты имеют фибринозный характер, тогда они плотные, не растираются между предметными стеклами. Иногда может быть фолликулярная ангина и очень редко — некротическая.

При поздней риноскопии удается выявить поражение и носоглоточной миндалины. Иногда она бывает сплошь покрыта массивными рыхлыми наложениями, закрывающими хоаны. У некоторых больных наложения с носоглоточной миндалины свободно свисают в виде пленки и их можно видеть между язычком и задней стенкой глотки невооруженным глазом.

Наложения на миндалинах иногда появляются с первых дней болезни, иногда спустя 3—4 дня. При появлении наложений обычно отмечается более высокая температура, ухудшается общее состояние, возникают боли в горле.

Гепатолиенальный синдром. Увеличение размеров печени и селезенки при инфекционном мононуклеозе наблюдается почти постоянно; по наблюдениям, полученным в нашей клинике, размеры печени были увеличены в 98,4% случаев, селезенки - -в 89,7% случаев (Л. Н. Гусева). Размеры печени начинают увеличиваться с первых дней болезни и достигают максимума к 4—10-му дню от начала заболевания. Край печени становится плотным, острым, иногда закругленным. При пальпации иногда отмечается легкая болезненность. В большинстве случаев печень выступает из-под края ребер на 2—3 см, и только у 1/3 больных край печени пальпируется более чем на 3 см из-под реберной дуги.

Иногда можно наблюдать небольшую желтушность кожи и склер. По наблюдениям нашей клиники, желтуха встречается в 11,9% случаев (Л. Н. Гусева). Желтуха обычно возникает в разгар инфекционого мо-яонуклеоза и исчезает параллельно с исчезновением других проявлений болезни. Частота появления желтухи не зависит от интенсивности увеличения размеров печени. Размеры печени уменьшаются более медленно, чем другие проявления болезни. У большинства больных они нормализуются только в конце первого — начале второго месяца с момента заболевания, в ряде случаев размеры печени остаются увеличенными в течение 3 месяцев от начала заболевания. Исследования, проведенные в последние годы (И. И. Зубикова, 1968; Л. Н. Гусева, 1968; Н. М. Чирешкина, 1965; Simonsen, Christensen, 1966; Barren, Bell, Dunnet, 1965, и др.), показали, что при инфекционном мононуклеозе может быть небольшое повышение активности ферментов (фруктозе-1-6-фосфатальдолазы, трансаминазы), показателей тимоловой пробы, повышение содержания в-липопротеидов, небольшое нарушение билирубинового обмена и др. Это свидетельствует о некотором нарушении функциональной способности печени при инфекционном мононуклеозе. Однако тяжелых гепатитов при этом не наблюдается.

Увеличение размера селезенки при инфекционном мононуклеозе, по мнению большинства авторов, встречается в 70—95% случаев. Селезенка увеличивается параллельно увеличению печени, нередко опережая ее.

Увеличение селезенки является одним из ранних симптомов инфекционного мононуклеоза. У всех больных, поступивших под наблюдение в первые 3 дня от начала заболевания, удается пальпировать увеличенную селезенку. Селезенка увеличивается обычно постепенно, достигая максимума через несколько дней (на 4—10-й день от начала заболевания и в более поздние сроки). Сокращение и полная нормализация размеров селезенки наступают в более ранние сроки, чем печени. У половины больных к концу 3-й недели от начала заболевания селезенка уже не пальпируется.

Изменения со стороны крови. Инфекционный мононуклеоз сопровождается обычно лейкоцитозом (до 15000—30000, иногда и выше), лимфоцитозом, умеренно ускоренной РОЭ (до 20—30 мм в час). Однако в ряде случаев заболевание может протекать и с нормальным и даже пониженным количеством лейкоцитов. Иногда в начале болезни отмечается небольшой сдвиг формулы крови влево, главным образом за счет появления юных форм и увеличения количества палочкоядерных клеток. По нашим наблюдениям, увеличение одноядерных элементов крови обнаруживается только в 56% случаев.

Особенно большое значение для диагностики инфекционного мононуклеоза имеет обнаружение в периферической крови атипичных мононуклеаров. Эти изменения отражают сущность болезни и ее наименование.

Атипичные мононуклеары — одноядерные элементы крови — по своей морфологической картине представляют элементы округлой или овальной формы. Размеры их варьируют от среднего лимфоцита до большого моноцита. Ядра клеток губчатой структуры с остатками нуклеол. Протоплазма широкая со светлым поясом вокруг ядра и значительной базофилией к периферии, в цитоплазме встречаются вакуоли. В связи с особенностями структуры атипичные мононуклеары получили название «широкоплазменные лимфоциты» и «монолимфоциты». В зависимости от особенностей структуры ядра и цитоплазмы И. А. Кассирский (1954) выделяет три типа монолимфоцитов, а 3. Л. Свирина (1966) — восемь разновидностей клеток инфекционного мононуклеоза.

В настоящее время большинством автором признано, что диагноз инфекционного мононуклеоза не может быть поставлен без учета гематологических изменений, характерных для этого заболевания. Однако некоторые авторы (М. Е. Сухарева, 1953; Press et al, 1945; Г. Маринеску) сообщают о случаях инфекционного мононуклеоза, протекающих с нормальной гемограммой. Это противоречие можно объяснить, вероятно, различной методикой и кратностью исследования крови. Наблюдения, проведенные в нашей клинике (Л. Н. Гусева), показали, что при исследовании обычных мазков периферической крови больных инфекционным мононуклеозом атипичные мононуклеары выявлялись в 86,5% случаев. Применяя метод концентрации лейкоцитов, атипичные мононуклеары удалось обнаружить у всех больных.

Атипичные мононуклеары в большинстве случаев обнаруживаются в первые дни болезни, особенно в разгар ее, не исключено, однако, появление их у некоторых больных и в более поздние сроки от начала заболевания (через 1—1 1/2 недели). У большинства детей атипичные мононуклеары можно обнаружить в течение 2—3 недель от начала болезни, у незначительного числа больных они исчезают быстрее — к концу первой — началу второй недели. Нередко они продолжают обнаруживаться в крови в течение месяца и дольше.

В отношении количества атипичных мононуклеаров при инфекционном мононуклеозе данные весьма разноречивы — оно колеблется от 16 до 90% (А. Д. Сидорова, А. И. Кортев, А. С. Федорова, Е. И. Обатина, 1962). По наблюдениям, проведенным в нашей клинике (Л. Н. Гусева), атипичные мононуклеары в крови больных инфекционным мононуклеозом обнаруживаются от 5—10 до 50% и выше; однако у подавляющего большинства больных их количество превышает 10% и только у 1/3 больных ниже 10%. В единичных случаях в разгаре инфекционного мононуклеоза почти все мононуклеары оказывались атипичными.

Вопрос о количестве атипичных мононуклеаров представляет интерес в том плане, что, по наблюдениям ряда авторов, атипичные мононуклеары могут быть обнаружены и при других заболеваниях и даже у здоровых детей.

По данным клиники детских инфекций II Московского медицинского института имени Н. И. Пирогова, при острых респираторных вирусных заболеваниях они были выявлены только у 16,6% больных и то в небольших количествах (не более 5—10%). При других заболеваниях (ангина, дифтерия, лейкоз) атипичные мононуклеары не обнаруживались. Таким образом, хотя сам факт обнаружения атипичных мононуклеаров в периферической крови не всегда является свидетельством инфекционного мононуклеоза (так как атипичные мононуклеары могут быть обнаружены и при острых респираторных заболеваниях), однако наличие атипичных мононуклеаров в большом количестве (более 10%) бывает только при инфекционном мононуклеозе. Выраженных изменений со стороны «красной крови» при инфекционном мононуклеозе обычно не отмечается.

Изменения со стороны других органов и оистем. При инфекционном мононуклеозе нередко появляется одутловатость лица и отечность век, что, вероятно, связано с лимфостазом, возникающим при поражении носоглотки и лимфатических узлов.

В разгар заболевания наблюдаются различные высыпания на коже и слизистых оболочках. Сыпь на коже может быть точечной (скарлатинозной), пятнисто-папулезной (кореподобной), уртикарной, геморрагической. Энантема и петехии могут быть и на слизистой оболочке полости рта.

Изменения со стороны сердца ограничиваются расстройствами, характерными для любого инфекционного заболевания (тахикардия, небольшое приглушение тонов, иногда систолический шум), которые обычно нормализуются по мере выздоровления ребенка. Каких-либо серьезных изменений на электрокардиограмме также не выявляется. Временные, преходящие нарушения сердечно-сосудистой деятельности можно трактовать как «инфекционное сердце».

Изменения со стороны легких (пневмония) возникают только как осложнение, связанное с наслоением острого респираторного вирусного заболевания и активацией микробной флоры. В основу классификации клинических форм положен патогенетический принцип Колтыпина с учетом типа, тяжести и течения болезни. Исходя из этого, следует различать типичные и атипичные формы инфекционного мононуклеоза. При этом к атипичным (стертым) формам нужно относить случаи инфекционного мононуклеоза, при которых отсутствуют или очень слабо выражены ведущие симптомы, свойственные этому заболеванию.

В зависимости от тяжести клинических проявлений типичные формы инфекционного мононуклеоза разделяют на легкие, среднетяжелые и тяжелые формы. При легких формах симптомы общей интоксикации обычно не выражены или они слабые. Температура не выше 38—38,5°, умеренное увеличение лимфатических узлов. Носовое дыхание незначительно затруднено. Размеры печени и селезенки увеличены незначительно (край пальпируется на 1,5—2 см из-под ребер). Показатели функциональных проб печени обычно не изменены.

К среднетяжелой форме относятся случаи с выраженными проявлениями интоксикации. Температура, как правило, повышается до 38,5—39° и выше. Отмечаются вялость, беспокойство, снижение аппетита. Все основные симптомы инфекционного мононуклеоза также выражены более значительно. При этом наблюдаются и более тяжелые формы ангины — ложно-пленчатые, островчатые, носовое дыхание резко затруднено. Лимфатические узлы значительно увеличиваются, край печени и селезенки выступает на 3—4 см из-под ребер и больше. Иногда появляется желтуха, при этом в ряде случаев определяются изменения биохимических показателей.

При гематологическом исследовании в крови обнаруживается большое число атипичных мононуклеаров — от 25—30% и больше.

При тяжелой форме инфекционного мононуклеоза наблюдается бурное развитие болезни и резкая выраженность всех клинических проявлений: значительная интоксикация, высокая температура (до 40° и выше), сильная головная боль, вялость, адинамия, рвота. Общее состояние ребенка тяжелое, налицо резкие изменения в зеве и носоглотке — миндалины увеличены и соприкасаются по средней линии, наложения сплошь покрывают поверхность миндалин. Носовое дыхание отсутствует -- ребенок дышит через рот, голос с носовым оттенком. Резкое увеличение лимфатических узлов. Край печени и селезенки при тяжелой форме выступает из-под ребер на 4—5 см и больше. Отмечаются значительные изменения биохимических показателей печеночных проб. В крови появляется большое количество атипичных мононуклеаров (до 50% и больше).

По нашим наблюдениям, легкая форма составляет 46,8%, среднетяжелая — 50% и тяжелая не более 3—4%.

Течение. Инфекционный мононуклеоз в большинстве случаев заканчивается через 2—4 недели, иногда в более ранние сроки (1—1,5 недели). Однако в ряде случаев нормализация размеров печени и селезенки, лимфатических узлов может задержаться на 1 1/2 — 2 — 3 месяца. Длительное время могут обнаруживаться и атипичные мононуклеары в крови. Возможно волнообразное и рецидивирующее течение инфекционного мононуклеоза.

Осложнения обычно связаны с активацией микробной флоры, особенно при наслоении острых респираторных заболеваний (бронхит, пневмония, отит). Они наблюдаются чаще у детей раннего возраста, ослабленных предшествующими заболеваниями.

Прогноз. Летальные исходы от инфекционного мононуклеоза очень редки. В мировой литературе описаны отдельные случаи летальных исходов, наступивших от разрыва селезенки и от поражения центральной нервной системы. У детей раннего возраста может наступить летальный исход от присоединившейся пневмонии. Катамнестические наблюдения за детьми, перенесшими инфекционный мононуклеоз, не выявляют каких-либо патологических изменений.

Диагноз

Диагноз инфекционного мононуклеоза основывается на таких типичных проявлениях болезни, как лихорадка, поражение носоглотки, затрудненное носовое дыхание, отечность и умеренная гиперемия зева, появление наложений на небных и носоглоточной миндалинах, увеличение всех групп лимфатических узлов (особенно заднешейных), увеличение размеров печени и селезенки, отечность век и гематологические изменения (умеренный лейкоцитоз лимфоцитарного характера, появление в крови атипичных мононуклеаров в количестве, превышающем 10%, умеренно ускоренная РОЭ).

В типичных случаях при наличии перечисленных выше симптомов диагностика инфекционного мононуклеоза не является сложной. Однако, учитывая, что в ряде случаев не все эти симптомы бывают одинаково хорошо выражены и что ряд других заболеваний (дифтерия, ангина, болезни крови и острые респираторные вирусные заболевания) могут сопровождаться появлением схожих с инфекционным мононуклеозом симптомов, необходимо во всех случаях клинический диагноз подтверждать результатами лабораторных исследований.

Вспомогательные лабораторные методы диагностики инфекционного мононуклеоза.

Реакция, основанная на обнаружении в сыворотке крови больного инфекционным мононуклеозом противобараньих агглютининов, была предложена в 1932 г. Паулем и Буннелем (Paul, Bunnell). Однако в дальнейшем убедились в ее неспецифичности, так как положительные результаты этой реакции часто получались и при различных других заболеваниях (лейкоз, гепатит, туберкулез, дифтерия, сывороточная болезнь) и даже у здоровых людей. Применение этой реакции было оставлено.

Интенсивность реакции агглютинации (склеивание эритроцитов) отмечается крестами ( + , + +, + + + ). Во всех случаях необходимо отмечать время наступления агглютинации.

По нашим наблюдениям, проведенным у 68 больных инфекционным мононуклеозом, реакция Hoff и Bauer оказалась положительной у 58, т. е. примерно в таком же проценте случаев, как и реакция Пауля—Буннеля—Дэвидсона. В случаях инфекционного мононуклеоза реакция агглютинации лошадиных эритроцитов обычно начинает отчетливо выявляться уже на первой минуте и более выражена при применении свежих лошадиных эритроцитов, чем формалинизированных. При других заболеваниях реакция Hoff и Bauer была отрицательной, и лишь изредка она была сомнительной.

Эту реакцию можно рекомендовать как самостоятельный тест экспресс-диагностики инфекционного мононуклеоза. Лишь в случаях, когда она оказывается сомнительной, необходимо прибегать к реакции Пауля—Буннеля—Дэвидсона для уточнения результатов.

Реакция Ловрика — Вольнера. В основе этой реакции также лежит реакция гетерогемапглютинации.

Установлено, что в результате обработки бараньих эритроцитов ферментом папай-ном инактивируются фиксированные на эритроците рецепторы возбудителя инфекционного мононуклеоза. В связи с этим агглютинация папаинизированных бараньих эритроцитов в случае инфекционного мононуклеоза должна наступить позже, чем нативных, не менее чем на 15 секунд.

Это также ускоренный метод лабораторной диагностики. Реакция ставится на стекле, результаты учитываются немедленно. Однако эта реакция не получила пока широкого применения в практике.

В качестве дополнительного метода диагностики инфекционного мононуклеоза можно рекомендовать определение активности щелочной и кислой фосфатазы нейтрофильных лейкоцитов. Индекс активности щелочной и кислой фосфатазы нейтрофильных лейкоцитов у здоровых детей колеблется от 40 до 100 единиц. щелочной фосфатазы наблюдались только в случаях инфекционного мононуклеоза, осложненного вторичной микробной флорой. В то же время активность кислой фосфатазы при инфекционном мононуклеозе у большинства больных была повышенной.

Дифференциальный диагноз. Инфекционный мононуклеоз, сопровождающийся ангиной, в первую очередь необходимо дифференцировать с дифтерией зева. Отличают инфекционный мононукяеоз от дифтерии характер и цвет налетов на миндалинах, несоответствие поражения зева увеличению лимфатических узлов (при инфекционном мононуклеозе изменения в зеве могут быть незначительными, а увеличение лимфатических узлов резко выражено), а также увеличение размеров печени и селезенки, увеличение всех остальных групп лимфоузлов, типичные изменения крови (лимфоцитоз и атипичные мононуклеары).

Общее состояние при инфекционном мононуклеозе, несмотря на выраженное затруднение носового дыхания и высокую температуру, страдает обычно незначительно. Нет бледности, вялости, адинамии и плохого аппетита, свойственных дифтерии. Имеет значение и более длительный лихорадочный период при инфекционном мононуклеозе в отличие от дифтерии, при которой повышенная температура держится не более 3—4 дней, а в дальнейшем снижается, несмотря на нередкое прогрессирование местных изменений в зеве.

Большие затруднения возникают при дифференциальной диагностике инфекционного мононуклеоза с острыми респираторными вирусными заболеваниями, особенно с аденовирусными.

Сопоставляя клинику и течение этих заболеваний, удается выявить следующие различия: выраженные катаральные явления (насморк, кашель, хрипы в легких) не свойственны инфекционному вдононуклеозу; лихорадочный период при острых респираторных заболеваниях обычно более, короткий; увеличиваются главным образом регионарные шейные лимфатические узлы; отек зева при острых респираторных заболеваниях значительно слабее выражен, чем при инфекционном мононуклеозе. Размеры печени и селезенки при остром респираторном заболевании если и увеличиваются, то незначительно и главным образом при аденовирусной инфекции у детей раннего возраста. Атипичные мононуклеары в обычных мазках из периферической крови при острых респираторных заболеваниях обнаруживаются исключительно редко и в незначительном количестве (чаще их можно обнаружить при исследовании мазков из лейкоконцентрата). Конъюнктивитов при инфекционном мононуклео-зе не бывает. Обратная динамика клинических симптомов при острых респираторных заболеваниях более быстрая по сравнению с инфекционным монояуклеозом. Окончательно вопрос решается после проведения серологических исследований.

Активность щелочной фосфатазы нейтрофильных лейкоцитов при инфекционном мононуклеозе в 78,6% случаев понижена, при острых респираторных заболеваниях, сопровождающихся ангиной (вторичная микробная инфекция), в 82,3% случаев активность щелочной фосфатазы нейтрофильных лейкоцитов повышена. Для исключения или расшифровки острого респираторного заболевания в качестве экспресс-метода нужно использовать метод иммунофлюоресценции.

Случаи инфекционного мононуклеоза, сопровождающегося высоким лейкоцитозом (30000—60000) и лимфоцитозом (до 80—90%), приходится дифференцировать с острым лейкозом. Однако резкая бледность кожных покровов, снижение количества эритроцитов и гемоглобина, значительно ускоренная РОЭ должны склонять в сторону острого лейкоза. Окончательно диагноз решает результат стернального пунктата.

В ряде случаев могут возникнуть затруднения при дифференциальной диагностике инфекционного мононуклеоза с лимфогранулематозом. Длительность течения болезни (месяцами), волноообразный характер температурной кривой, отсутствие поражения зева и носоглотки, лейкоцитоз нейтрофильного характера свидетельствуют о лимфогранулематозе. В сомнительных случаях следует прибегать к пункции увеличенного лимфатического зула. Наличие клеток Штейнберга в лимфатическом узле подтверждает диагноз лимфограулематоза. Инфекционный мононуклеоз, сопровождающийся желтухой, следует дифференцировать с болезнью Боткина. Длительно повышенная температура не свойственна болезни Боткина. Биохимические изменения в 'Сыворотке крови (повышение активности ферментов, повышение билирубина, тимоловой пробы) при болезни Боткина более выражены, чем при инфекционном мононуклеозе. Из ферментов большее диагностическое значение имеет фруктозо-1-фосфатальдолаза, которая, являясь органоспецифическим ферментом печени, при болезни Боткина всегда бывает повышена; при инфекционном мононуклеозе активность ее, как правило, нормальная.

Наличие атипичных мононуклеаров в периферической крови также не характерно для болезни Боткина.

Окончательно диагноз инфекционного мононуклеоза подтверждают положительные результаты реакции Пауля—Буннеля—Дэвидсона и реакция агглютинации с лошадиными эритроцитами.

Лечение и профилактика инфекционного мононуклеоза

Специфического лечения при инфекционном мононуклеозе пока не существует. Назначают симптоматическую, общеукрепляющую терапию. Учитывая возможность активации микробной флоры, особенно у ослабленных, с плохой сопротивляемостью детей раннего возраста, при тяжелых формах инфекционного мононуклеоза с профилактической целью следует назначать антибиотики. На клинические проявления инфекционного мононуклеоза антибиотики не действуют.

Профилактика.Специфическая профилактика не разработана. Каких-либо специальных мероприятий в очаге не проводится, карантин не устанавливается, больных госпитализируют в боксированные отделения.

9. ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛ ЭПШТЕЙН-БАРР

СИНДРОМАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ЭПШТЕЙНА-БАРР ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

1. ОСТРЫЙ МОНОНУКЛЕОЗОПОДОБНЫЙ СИНДРОМ

• Острое начало

• Лихорадка до 2-3 недель

• Интоксикация

• ГЛАП (больше увеличена шейная группа)

• Тонзиллит

• Аденоидит

• Гепатомегалия

• Спленомегалия

• Экзантема (особенно после приема аминопенициллинов)

• Гематологические изменения (лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз, атипичные мононуклеары)

2. ХРОНИЧЕСКИЙ МОНОНУКЛЕОЗОПОДОБНЫЙ СИНДРОМ

1. Интоксикационный синдром

2. Лимфопролиферативный синдром:

• ГЛАП

• Хронический тонзиллит

• Хронический аденоидит

• Гепатомегалия

• Спленомегалия

3. Инфекционный синдром

4. Церебральный синдром

5. Кардиальный синдром

6. Артралгический синдром

3. АУТОИММУННЫЙ СИНДРОМ

Системная красная волчанка, ревматоидный артрит, болезнь Съегрена, лимфоидный интерстициальный пневмонит, хронический гепатит, увеит

4. ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Лимфома Беркитта, назофарингеальная карцинома, лейкоплакия

5. СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ УСТАЛОСТИ

ВНУТРИУТРОБНАЯ ЭБВИ: Симптоматика сходна с внутриутробной ЦМВИ

МАРКЕРЫ: ЭБВИ

Серологические маркеры (ИФА) ― IgM-антитела к капсидному антигену (VCA), IgG- антитела к раннему антигену (ЕА)

ПАРОТИТ

Паротитная инфекция – острое вирусное заболевание кторое вызывается вирусом (эпидемического паротита, из рода парамиксовирусов) распостраняется воздушно-капельным путем и хар-ся системным поражением железистых органов (околоушных, слюнных), эндокринной и НС.

Этиология: способны аглютиновать эритроциты гвинейских свинюк!!! Гы-гы…

Эпидемиология: источник – больной вконце инкубационного пер-да и до 9 дня болезни.

Патогенез: входные ворота - оболочка рта, носа, горла (размножение в эпителиальных клетках) – лимфат пути – кровь (первичная вирусемия) – слюнные, поджелудичная и эндокринные железы, НС (репликация) – кровь (вторичная вирусемия) – поражение других органов.

Классификация:

По типу:

1. Типичные:

- Железистоизолированная (околоушная, подчелюсные, яички)

- Изолированное поражение ЦНС (серозный менингит, менингоэнцефалит)

- Комбинированные

2. Атипичные: стертая, бессимптомная.

По тяжести: легкая, средняя, тяжелая.

Клиника: инкубационный период 11 –21 день (до 23-26). Слабость, миалгии, головная боль, нарушение сна и апетита, тошнота, рвота, запор, м/б понос, обложен язык, озноб, t до 40, увеличение слюных желез (болезненные, тестообразные), сухость во рту, боль в ухе, во время жевания и разговора усиливается. С-м Филатова (боль выражена спереди и сзади уха), отечность шеи, с-м Мурсона (гиперемия слизистой около стеноновой протоки). Поражения ЦНС: менинг знаки, головная боль. ССС: брадикардия, глухость тонов, систолический шум, снижение АД. Кровь: лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ. Показатели тяжести: степень поражения желез (опухлость, отечность, болезненность), поражение ЦНС (выраженность менинг знаков), степень общей интоксикации.

При двухстороннем архите м/б бесплодие.

Серозный менингит: 3-9 лет, начало острое, повышениес t, повторная рвота, головная боль, судороги, менингиальные знаки незначительные, повышение давления спиномозговой жидкости, цитоз лимфоцитарного хар-ра, р-я Панди – слабопозитивная.

Менингоэнцефалит: то же + общая гиперстезия, нарушение сознания, психомоторное возбуждение, галюцинации.

Диагноз: клиника, эпиданамнез, РЗК, РОГА, спиномозговая пункция

Лечение: госпитализация при тяж форме. Этиотропного нет. Симптоматически: обильное питьё, жидкая еда, полоскание рта, сухое тепло на железы, при гипертермии – анальгин, и др., при панкреатите – молочная диета, холод на эпигастрии, панкреатин; менингит: магния сульфат, диакарб, контрикал, гордокс, трасилол, глюкоза, вит С, альбумин, плазма, преднизолон, человеческий лейкоцитарный интерферон, АБ при гнойном процессе. При архите: постель, холод на яйца, суспензории, антигистаминные, противовоспалительные (аспирин, преднизолон), рибонуклеаза 0,5 мг/кг *4раза/день – 10 дней.

Профилактика: изоляция на 9 дней после выздоровления, в дет заведении – карантин на 21 день. Контактные – недопуск в коллекти с 11-21 день с момента контакта. Спец проф – живая паротитная вакцина (15-18 мес) – п/к 0,5 мл. Длительность иммунитета 3-6 лет.

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ

1. Миксовирусы: вирусы гриппа А, В, С; вирусы парагриппа ;Респираторно-синцитиальные вирусы

2. Аденовирусы (серотипы 1-4)

3. Пикорнавирусы:вирусы Коксаки, вирусы ЕСНО, риновирусы

4. Коронавирусы, риновирусы

5. Реовирусы

6. Герпесвирусы:цитомегаловирусы, вирусы простого герпеса 1 и 2 типов, вирус Эпштейна-Барр и др.

7. Микст-инфекции

8. Неуточненной

Штаммы вируса гриппа

Тип А Вызывает эпидемии и пандемии

Тяжѐлое течение болезни

Подвержен изменениям

ТипBВызывает эпидемии

Более лѐгкое течение болезни

Подвержен изменениям в меньшей степени

ТипCБолезнь проходит в лѐгкой или

бессимптомной форме.

Не наносит серьѐзного социально–

экономического ущерба

ФАЗЫ ПАТОГЕНЕЗА ГРИППА

1. Внедрение вируса в верхние дыхательные пути

2.Вирусемия, токсические и токсико-аллергические реакци

3. Развитие серозного воспаления в слизистой верхних дыхательных путей, формирование иммунного ответа, местный и системный ИД

4. Развитие бактериального воспаления и осложнений

5. Исходы

ТОПИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Острое начало

Инфекционный токсикоз

Лихорадка, озноб

Головные, мышечные, суставные боли

Заложенность носа

Насморк

Сухой болезненный кашель

Влажный кашель

Геморрагический синдром

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ГРИППА А(H1N1)

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ СЕЗОННОГО ГРИППА +

1.ДИАРЕЙНЫЙ СИНДРОМ

2.БЫСТРОЕ РАЗВИТИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Грипп уноворожденных идетей первого года жизни

Заболеваниеначинаетсяпостепенноипротекаетостро

Симптомыгриппознойинтоксикацииотсутствуют

Бледностькожныхпокровов, отказотгруди, уменьшениемассы тела. Иногда—слабыекатаральныеявленияввидекашля, заложенностиноса, «сопения», часто—повторнойрвоты

Болеетяжелоетечениевсвязисчастымприсоединениембактериальнойинфекцииивозникновениемгнойныхосложнений(отит, пневмонияидр.)

Гриппудетейввозрасте от 1 до3 лет

Тяжелое течение с поражением ЦНС

Катаральныеявлениявыражены

Частоприсоединяетсяпоражениелегких, синдромкрупаиБОС

Осложнения—гнойныйотит, синусит, пневмония

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ГРИППА А(H1N1)

Со стороны респираторного тракта:

Вирусная пневмония, респираторный дистресс-синдром, с развитием ОДН

Вторичная (бактериальная) пневмония

Лариготрахеит

Обструктивныйбронхит

Со стороны других органов и систем:

Менингоэнцефалит, энцефалит

Миокардит,очаговая дистрофия или инфаркт миокарда

Рабдомиолиз

Обострение хронической персистирующейГВИ, а также других инфекций и аутоиммунных заболеваний

Бактериальные очаговые инфекции

Обострение хронических заболеваний внутренних органов

Лабораторная диагностика гриппа

Подтверждение диагноза основано на методе ПЦРс обратной транскрипцией

Материал для исследования:

Оптимальный срок забора материала -первые48-72ч, при высокой степени вероятности допускается до21дня

• Мазки из носа или носоглотки

• Мазки из ротоглотки

• Аспират трахеи и бронхов (при поражении НДП)

• Экспресс-диагностика -выявление антигена вирусав мазках со слизистой оболочки нижних носовых раковин («мазок из носа») методом иммунофлюоресценции(ИФ) или иммуноферментного анализа (ИФА)

• Серологическая диагностика-ретроспективная с парными сыворотками (РТГА, РСК, РНГА) или обнаружение «ранних» IgМ антител в ИФА

• Вирусологическое выделение вирусаиз отделяемого носоглотки, трахеи и бронхов (в последние годы практически не проводится)

ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА И ОРВИ

Этиотропная терапия:

1. ВИРОЦИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ И В/В ИММУНОГЛОБУЛИНЫ

Арбидол Альгирем Ремантадин Изопринозин Ацикловир Иммуновенин, пентаглобин, интраглобин и др.

2. ПРЕПАРАТЫ ИНТЕРФЕРОНОВ

Виферон в свечах Кипферон Реаферон ЕС липинт Лейкинферон

3. ИНДУКТОРЫ ИНТЕРФЕРОНА

Неовир Циклоферон Амиксин Анаферон

4. ИММУНОМОДУЛЯТОРЫ

Лизаты бактерий - имудон, ИРС-19, рибомунил, бронхомунал, Полиоксидоний, Глутаксим, Деринат, Гепон местно, Иммуномакс Антигомотоксические и гомеопатические препараты - "Эхинацея композитум", "Энгистол", "Грипп-хель", "Афлубин"

ПРОФИЛАКТИКА ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Специфическая профилактика

противогриппозные вакцины гриппол, инфлювак, флюариксПоказания:хронические заболевания органов дыхания, заболевания сердца, сахарный диабет, хроническая патология почек, ИДС, в том числе ВИЧ-инфекция, ЧБДПротивопоказания-гиперчувствительность к белкам куриного яйца и аминогликозидам

Специфическая профилактика гриппа А(H1N1)

В России официально зарегистрированы против гриппаА(H1N1):

Инфлювир–гриппозная живая моновалентная

Пандефлю–гриппозная инактивированная субъединичнаяадсорбированная моновалентная

МоноГрипполНео-гриппозная инактивированная субъединичнаяадъювантнаяпоследнего поколения

МоноГриппол-гриппозная инактивированная субъединичнаяадъювантная

АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦ.

Остр респ заб-е, вызываемое аденовирусами, хар-ся умер интокс, пораж слиз оболочек ВДП, конъюнктивы, склер и лимфоидной ткани

Этиол – ДНК-содержащие вирусы, антигены: А – группоспецифический, В – носитель токсических св-в, С – типоспецифический.

Эпид – Источник болезни – больные + носители, выделение вируса – в первые 2 нед болезни; мех-м передачи – воздушно-капельный, возможен алиментарный. Дети первых меяцев жизни имеют пасивный трансплацентарный иммунитет. После перенесенного заб-я – активный иммунитет.

Патогенез – входны ворота – ВДП, конъюнктива, кишечник. Размножение в эпителии – вирусемия – поражение слизистой носа, задней стенки горла, миндалин, регионарных лимфоузлов. Воспаление сопровождается выраженным экссудативным компонентом, возможно проникновени в легких, развитие пневмонии, бронхита.

Клиника – инкуб период – 2-12 дней, начало острое, симптомы проявляются последовательно: сначала – повыш Т, катаральные явления, вялость, нарушение аппетита, головная боль ? значительные серозные выделения из носа ? слизисто-гнойные. Слизиста носа гиперимирована, утруднено носовое дыхание. Хар-но поражение слизистой задней стенки горла (гранулезный фарингит). Часто сопровождается влажным кашлем; хар-но поражение слизистой глаз – конъюнктивит может быть катаральным, фолликулярным, пленчатым. Возможны кишечны расстройства у детей раннего возраста.

Клин формы: по сновному синдрому: катар ВДП, ринофарингоконъюнкитвальная лихорадка, конъюнктивит и кератоконъюнктивит, пленчатый конъюнктивит, пневмония; по дополнительному синдрому: синдром крупа, астматический синдром, синдром диареи, лимфаденопатия, экзантемный синдром; форма течения: легка, среднетяжела, тяжела.

Диагностика: клин+эпид, серология: РСК, РПГА (наростание титра в 4 раза в парных сыворотках). Экспресс-диагностика – метод флюоресцирующих антител.

Лечение - в дом условиях, госпитализация – дети раннего возраста с тяжелыми формами и осложнениями. Лечение симптоматическое – десенсибилизирующие, поливитамины, 0,05% р-р дезоксирибонуклеазы по 3-4 капли каждые 3 часа 2-3 дня.

ПАРАГРИПП

Остро заб-е дых путей, хар-ся умеренн интоксик, симптомами поражения слизистой оболочки ВДП.

Этиол – Парамиксавирус. Антигены – гемаглютинин, нейраминидаза. Стабильность антигенной структуры.

Эпид – наибольша заб-сть у детей до 2х лет, зависит от времени года, уровня заб-сти на грип и др ОРВИ. Источник инф – больной. Выделение вируса – в течение острого периода болезни (7-10 дней). Путь передачи – воздушно-капельный.

Патогенез – попадание на слизисты ВДП, проникновение в эпителий – разрушение эпителия, накопление слизистого эксудата, отечность; вирусемия, обще токсическое действие. Сенсибилизация вирусными антигенами, присоединение бак инфекции. В ЦНС – энцефалопатии, в легких – геморрагический отек. Общетоксическое действие – угнетение клеточного и гуморального звена иммунитета, активизация бак инфекции. Возможны аллергические и аутоаллергические реакции. Сосудистые и микроциркуляторные нарушения – незначительны, больше страдает гортань.

Клиника – инкуб период – 2-7 дней – повышение Т, незначительная интоксикация и катаральные явления; слабость, нарушения аппетита, сна, головная боль; наростание катаральных явлений – упорный громкий сухой кашель, боль в горле, насморк, сидром круппа. Тяжесть – легкая, среднетяжел, тяжел. Т – мах до 3 дней, кашель, насморк – до 7-10 дней.

Клиника стенозирующ ларинготрахеита – среди полного здоровья, чаще ночью ребенок просыпается от громкого кашля + охриплость голоса, шумное дыхание.

Диагностика – эпид+клиника + серология – РСК, РПГА, РН (наростание титра в 4 раза)

Лечение: симптоматическое в домашних условиях, госпитализация при синдроме крупа и тяжелых бак осложнений.

РС+риновирус

РС-инф – острое вир заб-е, сопровождающиеся умеренно выраженными симптомами интоксикации, преобладанием поражения ВДП, частым развитием бронхиолитов.

Этиол – РНК-содержащий парамиксовирус. 2 серовара, имеющие общий комплимент-связывающий антиген.

Эпид – источник инф – больные, редко – вирусоносители. Выделение вируса в течение 10-14 дней возд-капельным путем. Наиб восприимчивость у детей от 4-5 мес до 3х лет, иммунитет нестойкий, специфический.

Патогенез – поражение эпителия ВДП (у детей младшего возраста и НДП – пат процесс быстро распространяется на мелкие бронхи и бронхиолы) ?гиперплазия эпителия, гиперсекреция, закупорка бронхов густой тягучей слизью? нарушение дренажной функции бронхов, развитие микроателектазов, нарушение обмена кислорода, кислородное голодание, одышка, тахикардия, присоединение бак инф.

Клиника – инкуб период 4 дня. Симптомы поражения ВДП и НДП. Тяжесть зависит от возраста больного, состояния реактивности организма на момент поражения и от первичной или вторичной встречи с вирусом.

Клин формы разн возр груп: старший возр – течение легкое, по типу острого катара ВДП, часто без повышения Т или субфебрилитет, осн симптом – сухой упорный кашель; длит течения –2-3 нед; дети первого года – острое начало, повыш Т, сухой кашель, заложенность носа, бледность, гиперемия слизистых передних дужек, задней стенки горла ? присоединение бронхиолита: приступообразный длительный кашель, в конце приступа - густая, вязкая мокрота. В тяж случаях – явления дых недостаточности.

Диагностика – клиника+эпидемиология

Лечения – дом условия, симптоматическое, при обструктивном синдроме – эуфиллин с димедролом, др антигистаминные препараты, отхаркивающие.

Риновирусная – острое вир заб-е дых путей с преобладающим поражением слизистой носовой полости и носоглотки.

Этиол – РНК-содержащий пикорнавирус

Эпид - источник инф – больные, вирусоносители. Выделение вируса в течение 5 дней возд-капельным путем. Наименее восприимчивость у детей до 6 мес из-за пассивного трансплацентарного иммунитета, иммунитет нестойкий, специфический.

Патогенез – входны ворота – слизиста носов полости ? размножение ?отек слизистой +гиперсекреция, присоединение бак инфекции

Клиника – инкуб пер – 1-5 дней, начало острое: недомогание, субфебрилетет, заложеность носа, покашливание, ломота в теле ? обильные водянисто-слизистые выделения из носа ? на 2-3 день – слизисто-гнойные выделения (присоед бак инф). Длит болезни 5-7 дней.

Клин формы разн возр груп:у новорожд – по типу катара ВДП, у детей младш возр – чаще явления трахеобронита, у старших – более легкое течение по типу катара носоглотки.

Диагностика – клиника+эпид, лабораторно – выделение вируса на культуре тканей; экспресс-диагностика – метод иммунофлюоресценции.

Лечение – симптоматическое, сосудосуживающие в нос, теплое обильное питье, горячие ножные ванны. В первый день – лейкоцитарный интерферон интраназально.

ЭНТЕРОВИРУС

Энтеровирусные заболевания – это группа заболеваний, возбудители которых относятся к группе энтеровирусов, характеризующиеся многообразием клинических проявлений

Этиологическая структура

Семейство Picornaviridae, род Enterovirus

• Полиовирусы I,II,III типов

• Коксаки А 24 серотипа

• Коксаки В – 6 серотипов

• ЕСНО -33 серотипа

• Энтеровирусы

нумерованные – 68-71,73 типы

Общие свойства ЭВ

• Содержат РНК

• Имеют устойчивую антигенную структуру

• Способны размножаться в кишечнике и выделяться с калом

• Устойчивы во внешней среде

• Могут вызывать спорадические случаи и вспышки

Уровень патогенности энтеровирусов

• Сапрофиты

• Вирусы коксаки А (кроме 7,9,14), вирусы коксаки В, вирусы ЕСНО (кроме 9)

• Вирусы ЕСНО 9 и коксаки А 9

• Вирусы коксаки А 7,14

• Полиовирусы II типа

• Полиовирусы I и III типов

Эпидемиология

 Источник инфекции:

 больной человек

 вирусоноситель

 Механизмы передачи:

 фекально-оральный

 воздушно-капельный

 Пути передачи:

 Водный

 Контактно-бытовой

 Пищевой

 Восприимчивость всеобщая, преимущественно болеют дети и лица молодого возраста (удельный вес 85,9-80,9%)

 Сезонность: летне-осенняя

 Спорадические случаи, вспышки

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

Коксаки А7 – герпангина, сер мененгит, паралитическая форма.

Коксаки А9 – Сер мен, парилит формы, экзантема, пневмония новорожд, гепатит.

Коксика В5 - Эпидемическая миалгия, серозный менингит, паралитические формы, менингоэнцефалит и миокардит новорожденных, перикардит, катар в/д путей, экзантема, гепатит, лихорадка

Клинические формы, наблюдающиеся при ЭВ инфекциях

 Серозный менингит

 Энцефалит

 Менингоэнцефалит

 Миелит

 Паралитические формы (полиомиелит, полиневропатии)

 Герпангина

 Экзантема

 Эпидемическая миалгия

 Гастроэнтерит

 Гепатит

 Миокардит

 Геморрагический конъюнктивит

 Катар верхних дыхательный путей

 ВУИ

ОПОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ СЕРОЗНОГО ЭНТЕРОВИРУСНОГО МЕНИНГИТА

 Наблюдается в виде спорадических случаев или эпидемических вспышек

 Острое начало заболевания

 Повышение температуры тела до 39-40оС

 Умеренно выраженные симптомы интоксикации

 Головная боль

 Повторная рвота

 Положительные менингеальные симптомы (чаще появляются на 2-3-й день болезни, могут отсутствовать, выражены нерезко, сохраняются 1-3-5 дней)

 Изменения цереброспинальной жидкости (повышение давления, лимфоцитарный плеоцитоз, незначительное изменение уровня белка)

 Одновременно возможны и другие проявления энтеровирусных заболеваний (герпангина, катар верхних дыхательных путей, экзантема, диарея, мышечные боли)

 Склонность к рецидивирующему течению (рецидивы на 5-7-й день нормальной температуры тела или позже – до 20-24-го дня)

ОПОРНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ГЕРПАНГИНЫ

В08.5 Энтеровирусный везикулярный фарингит

 Острое начало заболевания

 Повышение температуры тела до 38-39оС в течение 3-4-х дней

 Умеренно выраженные признаки интоксикации

 Энантема:

- появляется с 1-го дня болезни

- локализация – небные дужки, язычок, твердое небо,

задняя стенка глотки

- папула пузырек афта

- длительность высыпаний 2-3 дня

 Одновременно возможны и другие проявления энтеровирусных заболеваний (серозный менингит, катар верхних дыхательных путей, диарея, экзантема, мышечные боли)

ОПОРНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

ЭНТЕРОВИРУСНОЙ ЭКЗАНТЕМЫ

А88.0 Энтеровирусная экзантематозная лихорадка;

В08.5 Энтеровирусный везикулезный стоматит с экзантемой

 Острое начало заболевания

 Повышение температуры тела до 38-39оС в течение 3-4-х дней

 Умеренно выраженные признаки интоксикации

 Экзантема:

 Появляется на 1-2 день заболевания

 Носит пятнисто-папулезный, папулезный, мелкоточечный или петехиальный характер

 Одновременно появляется на лице, туловище, конечностях

 Исчезает бесследно через 3-4 дня

 Своеобразный вариант: поражение кистей, стоп, полости рта, высыпания пузырькового характера - ящуроподобный синдром (энтеровирус 71)

 Одновременно возможны и другие проявления энтеровирусных заболеваний (серозный менингит, герпангина, катар верхних дыхательных путей, диарея, мышечные боли)

Диагностика ЭВ заболеваний

 Клиническая

– Выделение ведущего клинического синдрома

– Определение перечня заболеваний, сопровождающихся этим синдромом

– Проведение дифференциального диагноза

 Эпидемиологическая

– Выявление среди контактных лиц,

прибывших с территорий, неблагополучных по полиомиелиту или другим ЭВ заболеваниям

– Оценка прививочного анамнеза

– Выявление среди контактных лиц,

получивших ОПВ

 Лабораторная

– ОАК, ОАМ

– Исследование СМЖ

– Вирусологическое обследование (фекалии, смывы из носоглотки, СМЖ)

– ПЦР СМЖ, крови

– Серологическое обследование в парных сыворотках (РН, РСК, ИФА)

– НЭМГ

– Рентгенологическое обследование (по показаниям)

– РКТ головного мозга (по показаниям)

– МРТ спинного мозга (по показаниям)

Принципы терапии ЭВ заболеваний

• Этиотропная:

o - Инозин пронобекс (изопринозин)

o - Препараты рекомбинантного интерферона альфа-2b (виферон, реаферон-ЕС-липинт, роферон А)

o - Иммуноглобулины для в/в введения (иммуновенин, пентаглобин, сандоглобин, интраглобин)

o - Индукторы интерферона альфа (циклоферон, амиксин, неовир и др.

o - Индукторы интерферона гамма - СДМантиИНФ-гамма (анаферон)

• Патогенетическая:

o - Дезинтоксикационная терапия

o - Вазоактивные нейромедиаторы

o - Препараты метаболического действия

o - Дегидратационная терапия

• Нестероидные противовоспалительные препараты

• Симптоматическая

Профилактика полиомиелита

Календарь прививок:

- Вакцинация 3; 4,5; 6 мес.

- Ревакцинация 18 мес., 20 мес., 14 лет

Экстренная профилактика

ЭВ заболеваний

 Однократное введение ОПВ, независимо от раннее проведенной профилактики полиомиелита

 Принцип действия:

 Быстрое заселение кишечника вакцинным полиовирусом

 Вытеснение из циркуляции других ЭВ

СТЕНОЗИРУЮЩИЕ ЛЯРИНГОТРАХ.

КРУП – синдром , сопровождающийся повреждением гортани с триадой симптомов: громким «лающим» кашлем, осиплостью голоса, инспираторной одышкой.

ЭТИОЛОГИЯ

1. ВИРУСЫ

• Парагрипп (>50%)

• Грипп (20-25%)

• RS-вирусы (5-10%)

• Риновирусы

• Герпес вирусы: ЦМВ, ВЭБ, ВПГ 1,2

• Энтеровирусы: ECHO, Коксаки

2. БАКТЕРИИ: ДИФТЕРИЙНАЯ ПАЛОЧКА, СТРЕПТОКОКК, УПФ(СТАФИЛОКОККИ, синегнойная палочка)

3. ГРИБЫ: Candida, аспергеллы.

4. СМЕШАННЫЕ ИНФЕКЦИИ: ВИРУСНО-ВИРУСНЫЕ, ВИРУСНО-БАКТЕРИАЛЬНЫЕ, ВИРУСНО-БАКТЕРИАЛЬНО-ГРИБКОВЫЕ ИНФЕКЦИИ

Патогенез крупов

1. Внедрение возбудителей и повреждение клеток –мишеней

2. Вирусемия

3. Развитие иммунного ответа и серозного инфекционно-воспалительного процесса в слизистой гортани и трахеи

два варианта течения:

 инфекционно-воспалительный вариант

 атопический (насышенный атопический анамнез у ребенка и родителей)

4. Формирование осложнений (бактериальных, грибковых и др)

5. Исходы (выздоровление, затяжные формы, развитие БА)

ВИДЫ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В ГОРТАНИ

КАТАРАЛЬНОЕ

ОТЕЧНО-ИНФИЛЬТРАТИВНОЕ

ФИБРИНОЗНОЕ

НЕКРОТИЧЕСКОЕ

Классификация

1. Этиология ОРВИ

 Грипп, парагрипп и др

 ОРВИ (при отсутствии экспресс-диагностики)

2. Форма

 Первичная

 Рецидивирующая

 асфиксия

3. Клинический вариант

 Внезапное начало при отсутствии симптомов ОРВИ

 Внезапное начало на фоне ОРВИ

 Постепенное нарастание ОРВИ и стеноза гортани

4. Течение

 Непрерывное

 Волнообразное

5. Стадия стеноза гортани

 Компенсированная

 Субкомпенсированная

 Декомпенсированная

 Асфиксия

КЛИНИКА СТЕНОЗИРУЮЩИХ ЛАРИНГОТРАХЕИТОВ

1. Отечная или отечно-инфильтративная форма

 Стеноз 1-2

 Дыхание стенотическое четкое

 Дисфония незначительная

2. Спазматическая форма

 У детей с ППЦНС

 Ребенок возбужден, беспокоен

 Кашель звонкий «петушиный»

 Противоотечная терапия без эффекта

3. Обтурационная (гиперсекреторная)

 Стеноз 3

 Серозно-гнойный нисходящий воспалительный процесс

 Интоксикация+++

 Дисфония +++

 Отек легких

 Тяжелая пневмония

Клиника Стеноз гортани I степени (компенсированный стеноз)

Одышка при беспокойстве, затрудненный вдох

 ЧДД до 40 в 1мин

 Незначительное втяжение межреберий и яремной ямки на вдохе

 ДН 0-I степени. pO2 > 70 мм.рт.ст., pCO2 38-42 мм.рт.ст., pH 7,38-7,42, ВЕ -1 - (-2)мэкв/л (компенсированный респираторный ацидоз)

Клиника стеноза гортани II степени (субкомпенсированный стеноз)

 Отмечается шумное дыхание с втяжением податливых мест грудной клетки

 Одышка усиливается при беспокойстве, периоральный цианоз

 ДН I-II степени. pO2 60-65 мм.рт.ст.,

 pCO2 >42 мм.рт.ст., pH < или =7,35, РПК 2ст (метаболический ацидоз)

 ЧДД 40-60 в 1мин

Клиника стеноза гортани III степени (декомпенсированный стеноз)

Выражена инспираторная одышка с удлиненным вдохом, сопровождаемым стенотическим (гортанным) шумом;

 Резкое втяжение надключичной и надгрудинной ямок, эпигастральной области, межреберных пространств в покое;

 ДН II-III степени; pO2 50-55 мм.рт.ст., pCO2 50-70 мм.рт.ст., pH <7,3, ЧДД 40-60 в 1мин, укорочение выдоха, ВЕ -7-(-10) (декомпенсированный метаболический ацидоз)

Клиника Стеноза гортани IV степени (асфиксия)

Состояние ребенка крайне тяжелое;

• Сознание утрачено, могут появится судороги, непроизвольное отхождение мочи, кала;

• Температура снижена;

• Парадоксальный тип дыхания (частое, очень поверхностное или прерывистое, с короткими остановками с последующим глубоким вдохом или редкими попытками вдоха с втяжением грудины, эпигастральной области).

• Отмечается падение АД

 Выше описанная клиника предшествует остановке дыхания и сердца;

 pO2 20-30 мм.рт.ст., pCO2 >70 мм.рт.ст., pH 7,15-7,2, ВЕ>10 (декомпенсированный метаболический ацидоз)

ДИФДИАГНОЗ Опорные клинические синдромы

1. Острый эпиглоттит - инспираторная одышка

 Лихорадка

 Боли в горле

 Стридор

 ОДН

 Отсутствие кашля

2. Заглоточный абсцесс

 Лихорадка

 Дисфагия, тризм

 Стридор

 Отсутствие кашля

 Отсутствие дисфонии

3. Аллергический круп

 Аллергический анамнез

 Повторяющийся круп

 Умеренность признаков стеноза

 Нормальная t тела

 Быстрый эффект от применения антигистаминной терапии

4. Инородное тело гортани, трахеи, бронхов

 Среди полного здоровья – острое затруднение дыхания

 Приступообразный кашель с рвотой

 Цианоз

 Фаза покоя после приступа

 Грубый «лающий» кашель ч-з 15-20мин

 Синдром баллотирования

 Ателектаз легкого

 Маятникообразноесмещение средостения в больную сторону

5. Спазмофилия

 Ларингоспазм

 Грубый «лающий» кашель

 Усиление во время плача

 Катара ВДП нет

 Понижение уровня кальция в крови

 Гемограмма без изменений

ЛЕЧЕНИЕ

I степень (компенсированный стеноз):

 Ингаляции через небулайзер (атровент 8-20 капель х 4 раза в сутки);

 Пребывание в паракислородной палатке по 2 часа 2-3 раза в сутки;

 Дробные щелочные ингаляции;

 Теплое щелочное питье;

 Эреспал 4 мг/кг/сутки перорально

 Муколитики (Мукалтин, микстура от кашля с корнем алтея);

 Антигистаминные препараты в возрастных дозах;

 Бронхолитики (эуфиллин, в таблетках);

 Стимуляция кашля

II степень (декомпенсированный стеноз):

 Инфузионная терапия:Физиологическая потребность =перспирация,с учетом энтеральных нагрузок. ИТ глюкозо-солевыми растворами (5-10% р-р глюкозы, Трисоль, Дисоль, р-р Рингера, Физ. р-р);

 Теплое щелочное питье;

 Антигистаминные препараты (супрастин);

 Гормонотерапия (преднизолон 2-3-5 мг/кг/массы тела в/в или в/м каждые 6-8 часов; гидрокортизон 10 мг/кг/массы тела в/м каждые 6-8 часов) или ингаляционные кортикостероиды (бекотид, атровент) через небулайзер;

 Антибактериальная терапия (аминопенициллины, цефалоспорины II-III поколения) в/м или в/в;

 Пребывание в парокислородной палатке по 6-8 часов с интервалом 1,5—2 часа;

 Муколитики (лазолван, АСС) перорально или в ингаляциях;

 Стимуляция кашля и удаление секрета из гортани электроотсосом;

 Динамическое исследование газового состава крови;

 Консультация реаниматолога (плановая).

III степень (декомпенсированный стеноз):

 Прямое показание для госпитализации или перевода в реанимационное отделение;

 Прямая ларингоскопия с последующей назо-трахеальной интубацией;

 Пребывание в паркислородной палатке до купирования ДН или по показаниям ВВЛ/ИВЛ;

 ИТ в объеме физиологических потребностей с учетом перспирации, ВВЛ/ИВЛ и энтеральных нагрузок

 Адаптация к дыханию через назотрахеальную трубку (седуксен, реланиум) или к ИВЛ (ГОМК 20%, дормикум);

 Антибактериальная терапия (цефалоспорины II-III поколения) в сочетании с аминогликозидами (внутривенно);

 Антигистаминные препараты супрастин, тавегил – (в/в) или зиртек – (перорально);

 Муколитики (Флуимуцил или АСС – внутривенно) и Лазолван (перорально);

 Антиоксидантная терапия (витамины “E” – сублингвально; Вит. “C”, цитофлавин – в/в);

IV степень (асфиксия):

Реанимационные мероприятия.

ХЛАМИДИОЗЫ ― группа антопозоонозных инфекций, вызываемые облигатными внутриклеточными патогенами рода Chlamidia.

ЭТИОЛОГИЯ ХЛАМИДИОЗОВ

 Антропонозы ― Chl. pneumoniae, Chl. trachomatis

 Антропозооноз ― Chl. psittaci

БИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ХЛАМИДИЙ

1. Грамотрицательные кокки

2. Облигатные внутриклеточные патогены (не способны к синтезу собственной АТФ)

3. Две формы хламидий:

 Ретикулярные тельца ― внутриклеточная форма, чувствительны к антибиотикам

 Элементарные тельца ― внеклеточная спорообразная форма, устойчивы во внешней среде

4. Цикл внутриклеточного развития 1,5-2 суток

5. Способность образовывать L-формы

6. Клетки-мишени ― цилиндрический эпителий конъюнктивы, респираторного и урогенитального трактов, макрофаги, эндотелий сосудов, эндокард

7. Иммунозависимость, индукция ИДС, аутоиммунных реакций (у лиц HLA B27)

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХЛАМИДИОЗОВ

Источник

 Больной человек (Chl. pneumoniae, Chl. trachomatis)

 Больные животные (Chl. psittaci)

Пути передачи

1. Аэрогенный (воздушно-капельный, воздушно-пылевой)

2. Контактно-бытовой

3. Половой

4. Вертикальный

ПАТОГЕНЕЗ ХЛАМИДИОЗОВ

1. Внедрение в месте входных ворот

2. Размножение в клетках-мишенях и их деструкция

3. Бактериемия, диссеминация макрофагами

4. Поражение внутренних органов, развитие серозного воспаления, образование гранулем

5. Развитие иммунного ответа, индукция ИДС, аутоиммунных реакций

6. Исходы

 Выздоровление

 Хроническая форма

 Латентная форма

 "Соматическая патология" ― атеросклероз, ИБС, бронхиальная астма, полирадикулонейропатия

7. Реактивация при развитии ИДС

КЛАССИФИКАЦИЯ ХЛАМИДИОЗОВ

1. Орнитоз (пситаккоз)

2. Респираторный хламидиоз

3. Офтальмохламидиоз (трахома, конъюнктивит)

4. Урогенитальный хламидиоз

5. Паховый лимфогрануломатоз

6. "Малые" коллагенозы ― синдром Рейтера, узловатая эритема

7. Врожденный хламидиоз

РЕСПИРАТОРНЫЙ ХЛАМИДИОЗ

 Постепенное начало заболевания

 Слабо выраженные симптомы интоксикации

 Назофарингит со слизисто-гнойным отделяемым, затяжным течением

 Отит, синуит с затяжным течением

 Бронхит с приступообразным "коклюшеподобным" кашлем без реприз

 Интерстициальная пневмония (чаще двусторонняя) на 2-й неделе болезни

 Увеличение лимфоузлов, печени, селезенки

ВРОЖДЕННЫЙ ХЛАМИДИОЗ

 Частота урогенитального хламидиоза у беременных 10-40%

 Риск инфицирования ребенка 40-70%

КРИТЕРИИ ВРОЖДЕННОГО ХЛАМИДИОЗА

АНАМНЕЗ

 Хроническая урогенитальная патология у родителей

 Отягощенный акушерский анамнез

 Вульвит, кольпит у матери во время беременности

КЛИНИКА ВРОЖДЕННОГО ХЛАМИДИОЗА

1. Фолликулярный конъюнктивит на 4-14 день жизни

2. Поражение органов дыхания

А. У недоношенных детей ― в первые дни жизни

 Симптомы интоксикации

 Дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность

 Гепатоспленомегалия, лимфоаденопатия

 Отсутствие прибавки в весе

 Присоединение кашля на 2-3 неделе жизни

Б. У доношенных детей ― в возрасте 1-4 месяцев

• Длительный конъюнктивит

• Постепенное начало заболевания

• Умеренные симптомы интоксикации

• Назофарингит, отит

• Длительный приступообразный "коклюшеподобный" кашель

• Скудные физикальные данные

• На рентгенограмме ― интерстициальная пневмония

• Увеличение лимфоузлов, печени, селезенки

• Затяжное течение

3. Генерализованная форма

 Пневмония

 Менингоэнцефалит

 Гастроэнтероколит

 Миокардит

 Гепатит

 Увеличение лимфоузлов, печени, селезенки

 ДВС-синдром

ОРНИТОЗ

 Указание на контакт с птицами

 Острое начало заболевания

 Выраженные симптомы интоксикации, длительная лихорадка

 Катаральный синдром слабо выражен (трахеит с сухим приступобразным кашлем)

 Гиперемия лица, склерит, пятнисто-папулезная, папулезная или розеолезная сыпь

 Развитие на 3-4 день болезни интерстициальной пневмонии со скудными физикальными данными, затяжным течением

 Гепатоспленомегалия на 5-7 день болезни, реже увеличение лимфоузлов

 Изменения сердечно-сосудистой системы (брадикардия, снижение АД, расширение границ, глухость тонов сердца), ЖКТ (тошнота, рвота, боли в животе, диарея), ЦНС (серозный менингит, энцефалит, арахноидит)

 Частые рецидивы, развитие хронической пневмонии

ОФТАЛЬМОХЛАМИДИОЗ

 Трахома

 Фолликулярный конъюнктивит

"МАЛЫЕ КОЛЛАГЕНОЗЫ"

1. СИНДРОМ РЕЙТЕРА (Chl. trachomatis, Chl. pneumoniae, шигеллез, иерсиниоз)

 Уретрит

 Артрит крупных суставов ног

 Конъюнктивит

 Кератодермия ладоней и подошв

2. УЗЛОВАТАЯ ЭРИТЕМА (Chl. pneumoniae, иерсиниоз, туберкулез, стрептококковая инфекция)

 Повышение температуры тела, симптомы интоксикации

 Болезненные ярко-красные узлы диаметром 3-10 см на ногах

ДИАГНОСТИКА ХЛАМИДИОЗА

1. ОАК ― лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, эозинофилия, значительное повышение СОЭ (до 40-80 мм/час), при орнитозе ― лейкопения, лимфоцитоз, умеренное повышение СОЭ

2. Цитологический метод (РИФ)

3. ИФА

4. ПЦР

5. Бактериологический метод

ЛЕЧЕНИЕ ХЛАМИДИОЗА

I. ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ

1. Макролиды:

Препараты

• Азитромицин: схема 1 ― 10 мг/кг в 1, 2, 3 дни; схема 2 ― 10 мг/кг в 1 день, 5 мг/кг в 2, 3, 4, 5 дни; схема 3 ― 10 мг/кг в 1, 7, 14 дни

• Кларитромицин

• Спирамицин

• Рокситромицин

• Джозамицин

Схемы

• Острый хламидиоз ― 10-14 дней (кроме азитромицина)

• Хронический хамидиоз ― пульс-терапия (два и более курсов лечения в течение 7-10 дней с интервалом в 7-10 дней со сменой антибиотика)

2. Тетрациклины

3. Фторхинолоны

II. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

 Интерфероны и их индукторы: виферон ежедневно 10 дн., затем через день 20 дн.; циклоферон в 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 день

 Иммуномодуляторы

 Дезинтоксикационная терапия

 Поливитамины с микроэлементами, метаболическая терапия, биопрепараты

 Патогенетическая терапия конкретных нозологический форм

III. СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ― местное лечение, ФТЛ и др.

МИКОПЛАЗМЫ

Микоплазменные инфекции (синоним микоплазмоз) — группа инфекционных болезней, широко распространенных в различных странах мира и характеризующихся преимущественным поражением органов дыхания и мочеполовой системы, возбудителями являются микоплазмы из рода Mycoplasma семейства Mycoplasmataceae.

Микоплазмы занимают промежуточное положение между вирусами и бактериями. Они не имеют клеточной стенки, для них характерен полиморфизм микроструктур и многообразие форм репродукции: бинарное деление, почкование, развитие нитевидных форм и мельчайших зернистых структур. Разрушаются прогреванием при 40° и выше.

В инфекционной патологии человека наиболее значительную роль играет Mycoplasma pneurnoniae — возбудитель заболеваний верхних дыхательных путей и первичных атипичных пневмоний; меньшее значение имеют М. hominis и Т-микоплазмы. М. hominis вызывает различные заболевания мочеполовой системы, реже поражение дыхательных путей и глаз. Т-микоплазмы обусловливают уретрит и бесплодие. Лица, не имевшие половых контактов, свободны от этих штаммов микоплазм.

Эпидемиология. Источником возбудителя инфекции являются больной человек и носитель микоплазм (сохранение и выделение возбудителя — длительное). Основной путь передачи М. pneumoniae — воздушно-капельный; М. hominis и Т-микоплазмы передаются в основном половым путем. М. pneumoniae вызывают вспышки респираторного микоплазмоза во вновь организованных коллективах детей и взрослых, где за 2—3 мес. заражаются до 50% членов коллектива. Эта инфекция наиболее часто регистрируется у лиц в возрасте от 1 года до 29 лет. Иммунитет после перенесенного заболевания сохраняется до 5—10 и более лет.

Патогенез. Возбудители респираторного микоплазмоза проникают в организм через дыхательные пути, фиксируются на поверхности эпителия слизистой оболочки трахеи и бронхов, затем достигают альвеолоцитов, внедряются в межальвеолярные перегородки, вследствие чего формируются перибронхиальные, периваскулярные и интерстициальные инфильтраты. Возбудители могут внедряться в организм через слизистую оболочку мочеполовых органов, обусловливая развитие уретрита, простатита, вагинита, цервицита, сальпингита. Внедрение микоплазм в организм не всегда вызывает развитие болезни. Вместе с тем возможна и генерализация процесса, о чем свидетельствуют случаи развития менингита, энцефалита, артрита и др.

Клиническая картина. Инкубационный период 7—14 дней, но может увеличиваться до 25 дней. Наблюдаются различные клинические формы болезни: острые респираторные заболевания, острая пневмония, менингоэнцефалит, менингит, миелит, уретрит, артрит, многоформная эритема и др. Наиболее часто встречается микоплазменная инфекция, протекающая с преимущественным поражением органов дыхания, вызванная М. pneumoniae и М. hominis. Симптомы этой формы болезни очень сходны с острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ). Течение доброкачественное. Температура лишь в редких случаях поднимается до высоких цифр, обычно бывает субфебрильной или нормальной. С первого дня болезни возникают кашель, першение в горле, заложенность носа. Характерна яркая гиперемия слизистой оболочки рта и глотки, особенно задней стенки, где видны увеличенные фолликулы. При вовлечении в процесс бронхов болезнь затягивается, появляются жесткое дыхание, сухие хрипы. В крови обнаруживается лимфоцитов. У детей болезнь протекает тяжелее, с более выраженной интоксикацией.

Микоплазменная пневмония развивается в отличие от бактериальной чаще постепенно, начинается с симптомов, сходных с ОРВИ. Но может наблюдаться и острое начало (озноб, повышение температуры до высоких цифр). При любом дебюте микоплазменной пневмонии не свойственны выраженная интоксикация и проявления дыхательной недостаточности. Характерным симптомом является сухой или со скудной мокротой изнурительный и продолжительный кашель. Физикальные изменения в легких незначительны, а нередко отсутствуют. Изменения в периферической крови также выражены слабее, чем при бактериальной пневмонии: лейкоцитоз невелик, слабо выражен нейтрофилез, СОЭ нормальная или незначительно увеличена. Ведущую роль в диагностике микоплазменной пневмонии играет рентгенологическое исследование. Воспалительный процесс в легких может протекать по типу сегментарной, очаговой или интерстициальной пневмонии. В некоторых случаях наблюдаются краевые ателектазы и плевральный выпот. Характерен медленный регресс воспалительных инфильтратов, который происходит в течение 3—4 нед., а иногда затягивается до 2—3 мес. При ранней адекватной терапии период выздоровления сокращается. Важной особенностью микоплазменной пневмонии является частый исход у молодых людей в хронический процесс — бронхоэктазы, деформирующий бронхит, пневмосклероз. М. pneumoniae способствует также обострению уже существовавших хронических заболеваний легких. У детей течение микоплазменной пневмонии отличается лишь преобладанием острого развития процесса и нередким двусторонним поражением легких (у детей раннего возраста).

Инфекция М. pneumoniae может обусловливать поражение крупных суставов (моно- и полиартрит с выпотом в суставную сумку), развитие гемолитической анемии, энцефалита, менингита, миелита, многоформной эритемы, мирингита (поражение барабанной перепонки, проявляющееся образованием пузырьков с геморрагическим содержимым). Поскольку указанные внереспираторные проявления микоплазменной инфекции развиваются на фоне пневмонии, их рассматривают и как специфические осложнения. У детей частым осложнением является отит.

Болезни мочеполовой системы, вызванные микоплазмами. не имеют специфических проявлений.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, данных эпидемиологического анамнеза (возможные контакты с больными) и результатов лабораторных исследований. Решающим в постановке диагноза являются лабораторные методы диагностики — обнаружение антигена микоплазмы в смывах из носоглотки методом иммунофлюоресценции и РНГА с парными сыворотками, полученными с промежутком в 10—14 дней.

Дифференциальный диагноз проводят с орнитозом, Ку-лихорадкой, туберкулезом. Острое респираторное заболевание, вызванное микоплазмами, не имеет специфических симптомов. При остром развитии его дифференцируют с гриппом; при постепенном, в случаях сочетанного поражения верхних и нижних дыхательных путей — с респираторно-синцитиальной инфекцией. При подозрении на микоплазменную пневмонию необходимо учитывать скудость физикальных проявлений при этой болезни, наличие изнурительного кашля, отсутствие эффекта от пенициллинотерапии. Групповая вспышка пневмонии среди молодых лиц во вновь сформированном закрытом коллективе — важное свидетельство в пользу микоплазмоза.

Лечение. Больных госпитализируют по клиническим показаниям. Наиболее эффективными этиотропными средствами являются тетрациклины, эритромицин, канамицин и полусинтетические пенициллины, применяемые в течение 6—8 дней. Однако при поражении только верхних дыхательных путей можно ограничиться симптоматическими средствами. При многоморфной эритеме, миелите, энцефалите необходимо назначение кортикостероидов (см. Кортикостероидные гормоны). Лечение тяжелых и затяжных форм болезни лучше проводить в стационаре.

Прогноз обычно благоприятный, но может быть серьезным при развитии тяжелых осложнений.

Профилактика. В очаге проводят раннее и активное выявление больных и их изоляцию. Больных изолируют при остром респираторном заболевании на 5—7 дней на дому, при пневмонии — на 2—3 нед.

МЕНИНГОКОКК. ИНФ.

19. Менингококковая инфекция

Острая бактериальная инфекция,

вызываемая менингококком,

характеризующаяся выраженным полиморфизмом клинических форм,

частым развитием тяжелых осложнений, нередко приводящих к гибели больного.

ЭТИОЛОГИЯ МЕНИНГ ИНФ

возбудитель – Neisseria meningitidis

 грамотрицательный аэроб

 оптимальные условия роста – t37oC

 во внешней среде неустойчив

 расположение – внутриклеточное

 неоднородность антигенного состава: 6 серогрупп (эпидемические типы: A, B, C)

 факторы патогенности:

эндо- и экзотоксины

высокая адгезивность – "соматические пили"

инвазивные свойства – ф-т гиалуронидаза

антифагоцитарная активность – капсульные полисахариды

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ МИ

 Менингококк – чистый антропоноз

 Источник – больной, носитель (особенно больные назофарингитом)

 Механизм передачи – воздушно-капельный (индекс контагиозности – 10-15%)

 Периодичность – подъемы заболеваемости через 8-10 лет

 Восприимчивость – дети до 5-8 лет,особенно до 3-х лет

 Группы риска – больные с хроническими очагами воспаления в носоглотке и других ЛОР-органах

 Носительство – 3-5% в периоде спорадической заболеваемости

 Сезонность – зимне-весенняя

 Иммунитет – типоспецифический, стойкий

ПАТОГЕНЕЗ МИ

1. Эндотоксин

2. Клетка-мишень

• Дестабилизация клеточных мембран

• Расстройства микроциркуляции

• Каскад коагуляции

• Цитокиновый каскад

3. Изменение внутричерепного гомеостаза

• Воспаление головного мозга и оболочек

• Отек ГМ

4. Симптомы менингококцемии

• ИТШ

• Полиорганная недостаточность

КЛАССИФИКАЦИЯ МИ

По клиническим формам:

1.Типичные:

• локализованные

(назофарингит, носительство)

• генерализованные

(менингококкемия, гнойный менингит,

смешанная форма, менингоэнцефалит, редкие –

эндокардит, артрит, иридоциклит, пневмония)

2.Атипичные:

• серозный менингит

• экзантема аллергического характера

• субклиническая

• Абортивная

По характеру осложнений

• Специфические

отек головного мозга

инфекционно-токсический шок

гидроцефалия

острая почечная недостаточность

ДВС-синдром и др.

• Неспецифические

пневмония

пиодермия

микст-инфекция (смеш.ОРВИ,ОКИ, ГВИ и др

Течение: остр, затяж, хрон.

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕНИНГИТОВ У ДЕТЕЙ

I. По первичности поражения ЦНС и других органов:

• Первичные

• Вторичные

II. По характеру воспалительного процесса в ЦНС и ЦСЖ:

• Гнойные

• Серозные

III. По этиологии:

• Бактериальные

• Вирусные

• Грибковые

• Протозойные

• Гельминтные