I. По форме

1. Дифтерия ротоглотки:

• Типичная ― локализованная, пленчатая, распространенная, субтоксическая, токсическая I, II, III степени, комбинированная

• Атипичная ― катаральная, островчатая, злокачественная (гипертоксическая, гангренозная, геморрагическая)

2. Дифтерия гортани:

• Типичная ― локализованный круп

• Атипичная ― распространенный круп 2А (ларинготрахеит), 2Б (ларинготрахеобронхит)

3. Дифтерия редких локализаций ― носа, глаз, кожи, уха, половых органов

II. По тяжести

• Легкая

• Среднетяжелая

• Тяжелая

III. По течению

• Гладкое

• Негладкое

IV. Осложнения ― миокардит, нейропатия, токсический нефроз, пневмония, ИТШ, ОГМ и др.

V. По этиологии

• Моно-инфекция

• Микст-инфекция ― бактериально-бактериальная, бак¬те¬риаль¬но-вирусная, бактериально-грибковая и др.

Пример оформления диагноза

Дифтерия ротоглотки, типичная (пленчатая) локализованная, среднетяжелая форма, гладкое течение

ОПОРНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ

ДИФТЕРИИ РОТОГЛОТКИ (моно-инфекция)

1. Инкубационный период ― 2-10 дней (чаще 2-5 дней)

2. Острое начало

3. Соответствие местных и общеинфекционных симптомов

4. Лихорадка: субфебрильная (при локализованной островчатой ф-ме) → фебрильная (при распространенной и токсической ф-мах), температура тела нормализуется через 2-4 дня на фоне сохраняющихся налетов

5. С-мы интоксикации: умеренные (при локализованной ф-ме) → выраженные (при токсической ф-ме)

6. Боль в горле: умеренная (при локализованной ф-ме) → выраженная, вплоть до тризма (при токсической ф-ме)

7. Гиперемия слизистой ротоглотки ― умеренная, отграниченная, с цианотичным оттенком

8. Увеличение миндалин, сглаженность лакунарного рисунка (отек), при токсической форме ― диффузный отек и нарушение топографии органов ротоглотки, затруднение вдоха (фарингеальный стеноз)

9. Налет на миндалинах:

• В 1-й д.б. ― прозрачная розовая пленка (паутинка), легко снимается без кровоточивости, на 2-3 д.б. ― типичный фибринозный налет беловато-серого цвета ("перламутровый", "цвета слоновой кости")

• Появляется на выпуклой поверхности миндалин

• Возвышается ("плюс-ткань"), имеет четкий край, гладкую поверхность

• С трудом снимается, не растирается, тонет в воде

• После снятия налета ― кровоточивость слизистой оболочки ("кровавая роса")

• На месте удаленных налетов образуются новые

• При распространенной, субтоксической и токсической формах ― выходит за пределы миндалин

10. Приторно-сладковатый запах изо рта ― при токсической форме

11. Увеличение и болезненность передне-шейных лимфоузлов: умеренные (при локализованной) → выраженные (при токсической форме)

12. Отек подкожной клетчатки шеи ― пастозность над (субтоксическая ф-ма), до середины шеи (токсическая ф-ма I ст.), отек до ключицы (II ст.), ниже ключицы и лицо (III ст.)

ОПОРНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ

ДИФТЕРИИ РОТОГЛОТКИ (микст-инфекция)

• Высокая частота ― у 45-50% больных

• Ассоцианты ― стафилококки, стрептококки, кандиды, респираторные вирусы, герпесвирусы

• Отягощенный преморбидный фон ― группы риска в анте-, интра- и постнатальном периодах, ИДС, хронические очаги инфекции, ЧБД

• Тяжелой течение, фебрильная лихорадка, выраженные с-мы интоксикации

• Сильные боли при глотании

• Яркая разлитая гиперемия слизистой ротоглотки

• На миндалинах фибринозные и гнойные налеты желтовато-зеленоватого цвета

• Фибринозные налеты легко снимаются без кровоточивости

• Значительное увеличение и болезненность передне-шейных лимфоузлов

ОПОРНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ

ДИФТЕРИИ ГОРТАНИ

• Формы ― первичная (реже) и вторичная форма (чаще, сочетается с дифтерией ротоглотки)

• Крупозное воспаление ― фибринозная пленка нарушает подвижность голосовых складок, сужает просвет в гортань, легко отслаивается (опасность асфиксии!)

• Постепенное начало

• При первичной форме лихорадка и симптомы интоксикации умеренные

• Цикличность течения ― катаральная, стенотическая и асфиксическая стадии (каждая продолжается 2-3 дня)

 Катаральная стадия ― лающий кашель, осиплость голоса

 Стенотическая стадия ― беззвучный кашель, афония, инспираторная одышка с западением податливых мест, выпадение пульсовой волны на вдохе, возбуждение

 Стадия асфиксии ― поверхностное аритмичное дыхание, признаки гипоксии (цианоз, расширение зрачков, нарушение сознания, судороги), снижение АД

ДИФТЕРИЯ У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

1. Редкое развитие, особенно в первые 3-6 месяцев жизни

2. Чаще дифтерия гортани и редких локализаций ― носа, кожи, уха, пупочной ранки

3. Высокая частота тяжелых комбинированных форм и неблагоприятных исходов

4. Особенности дифтерии гортани:

• Распространенное поражение гортани, трахеи, бронхов

• Быстрая смена стадий

• Слабо выражены кашель, афония, инспираторная одышка

• Частые осложнения ― пневмония, отит, лимфаденит

• Высокая летальность

ДИФТЕРИЯ У ПРИВИТЫХ

1. Привиты 75% больных дифтерией, с нарушением графика ― 50%

2. Причины ― неблагоприятный преморбидный фон, нарушение прививочного календаря, вакцинация АДС-М, отсутствие у вакцинированных антибактериального иммунитета

3. Особенности клиники:

• У 75% локализованная форма (чаще островчатая)

• Налеты легко снимаются без кровоточивости, но не растираются

• Редко развиваются комбинированные, токсические формы, дифтерия гортани, редких локализаций

• Гладкое течение, редкое развитие осложнений, возможно самопроизвольное выздоровление

• Низкая летальность

ОСЛОЖНЕНИЯ ДИФТЕРИИ

Часто развиваются у больных с токсическими формами дифтерии

I. Специфические

1. Поражение сердечно-сосудистой системы

• ИТШ ― летальный исход может наступить на 1-3 д.б. (I порог смерти)

• Миокардит (5-20 д.б.); неблагоприятный прогноз ― ранее развитие миокардита, "зловещая триада В.И. Молчанова" (боли в животе, рвота, "ритм галопа"); летальный исход может наступить на 12-17 д.б. (II порог смерти)

2. Поражение нервной системы

- ОГМ ― на 1-3 д.б.

- Поражение ПНС (дифтерийные нейропатии):

• Ранние (3-15 д.б.) ― поражение ЧМН (парез мягкого неба, аккомодации, мимических мышц, косоглазие, птоз)

• Поздние (30-35 д.б.) ― вялые парезы и параличи скелетных мышц, нарушение чувствительности, вегетативные расстройства; при параличе межреберных мышц и диафрагмы летальный исход может наступить на 30-50 д.б. (III порог смерти)

3. Поражение почек ― токсический нефроз на 3-5 д.б. (изменения в ОАМ, ОПН)

II. Неспецифические ― отит, синусит, мастоидит, пиелонефрит, пневмония и др.

ДИАГНОСТИКА ДИФТЕРИИ

I. Подтверждение диагноза

1. Бактериологические методы

• Бактериоскопия ― экспресс-метод, низкая чувствительность

• Бактериологическое исследование слизи из ротоглотки и носа, пленок на BL с определением токсигенности трехкратно (ежедневно 3 дня подряд) ― основной метод

• Посев слизи из ротоглотки и носа на микрофлору и чувствительность к антибиотикам ― диагностика микст-инфекции

2. Серологические методы

• Определение дифтерийного токсина в слизи, слюне, пленках, крови ― ИФА, РНГА, РИФ, РЛА (экспресс-метод)

• Определение антител к дифтерийному токсину ― ИФА (IgM-антитела), РПГА, РНГА, РА, РН (забор крови до введения ПДС!)

• Определение антител к C. diphtheriae ― ИФА (IgM-антитела), РНГА, РА

3. ПЦР ― определение ДНК C. diphtheriae, гена tox+

II. Дополнительное обследование

• ОАК ― лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, повышение СОЭ

• ОАМ ― при токсическом нефрозе (белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры)

• Биохимическое исследование (ЛДГ, КФК, АСТ, мочевина, остаточный азот, креатинин)

• ЭКГ, ФКГ, УЗИ сердца и почек, электромиография

• Консультация ЛОР, окулиста, кардиолога, нефролога

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИФТЕРИИ

1. Синдром "Пленчатая ангина" ― при дифтерии ротоглотки:

• Инфекционные заболевания ― стрептококковая ангина, скарлатина, острый инфекционный ВЭБ-мононуклеоз, аденовирусная инфекция, ангина Симановского-Венсана, сифилис, кандидоз миндалин, ангинозная форма туляремии, ангинозно-септическая форма листериоза

• Неинфекционный заболевания ― острый лейкоз, цитостатическая, лучевая болезнь

2. Синдром "Отек шеи" ― при токсической дифтерии

• Инфекционные заболевания ― эпидемический паротит, ЦМВ-сиалоаденит, острый инфекционный ВЭБ-мононуклеоз, неспецифический лимфаденит, аденофлегмона, туберкулез лимфоузлов

• Неинфекционные заболевания ― инородное тело пищевода, опухоль средостения, острый лейкоз (синдром Микулича), слюно-каменная болезнь

3. Синдром "Инспираторная одышка" ― при дифтерии гортани

• Инфекционные заболевания ― стенозирующий ларинготрахеит при ОРВИ (парагрипп и др.), капельных инфекциях (корь, ветряная оспа, скарлатина), острый инфекционный ВЭБ-мононуклеоз, эпиглоттит, паратонзиллярный и заглоточный абсцессы

• Неинфекционные заболевания ― инородное тела, аллергический и уремический стеноз гортани, папилломатоз гортани, ожог гортани, пороки развития

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ДИФТЕРИИ

1. Госпитализация в боксы ― все больные, по показаниям ― в ДРО

2. Режим ― строгий постельный от 5-6 дней (при локализованной форме) до 3-5 и более недель (при токсической форме)

3. Диета ― молочно-растительная, щадящая, по показаниям ― зондовое питание

4. Этиотропная терапия:

• Противодифтерийная сыворотка (ПДС) ― вводится не дожидаясь результатов бактериологического подтверждения после проведения пробы на чувствительность!

Островчатая

10 тыс. АЕ

Пленчатая

20-40 тыс. АЕ

Распространенная

30-50 тыс. АЕ

Субтоксическая

60 тыс. АЕ

Токсическая 1 ст.

60-80 тыс. АЕ

Токсическая 2 ст.

80-100 тыс. АЕ

Токсическая 3 ст.

100-150 тыс. АЕ

• Антибиотики ― 7-14 дней

 Пенициллины ― бензилпенициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат

 Макролиды ― азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, джозамицин, эритромицин

 Цефалоспорины 1-3 поколений ― цефазолин, цефуроксим, цефотаксим, цефиксим

 Доксициклин

 Рифампицин

 Аминогликозиды 2-го поколения (амикацин, нетромицин)

5. Патогенетическая терапия

• Дезинтоксикация: в/в кап. инфузии, обильное питье, по показаниям ― эфферентные методы (плазмаферез, гемосорбция)

• Глюкокортикоиды 5-20 мг/кг ― при токсических формах

• Иммунотерапия ― цитокины (ронколейкин, лейкинферон), препараты ИФН, в/в иммуноглобулины (иммуновенин и др.)

• Витамины ― А, Е, С, группы В

• Антигистаминные препараты

• Кардиотропная терапия (рибоксин, ККБ, АТФ, препараты калия)

• Метаболическая терапия (цитомак, цитохром С, элькар)

• Антиоксиданты (мексидол, унитиол и др.)

• Ингибиторы протеаз ― по показаниям

• Вазоактивные нейрометаболиты (трентал, актовегин, инстенон) ― по показаниям

• Дегидратация ― по показания

• Оксигенотерапия, ИВЛ ― по показаниям

• Лечение дифтерии гортани: ингаляции (щелочные р-ры, глюкокортикоиды, протеолитические ферменты, антигистаминные препараты, бронхолитики), по показаниям ― бронхоскопия, интубация трахеи, трахеостомия

• Лечение ИТШ, ОГМ, ДВС-синдрома, ― по показаниям

6. Симптоматическая терапия

• Местное лечение

• ФТЛ ― КУФ, УВЧ

• Жаропонижающие препараты

РЕАБИЛИТАЦИЯ РЕКОНВАЛЕСЦЕНТОВ ДИФТЕРИИ

I. Диспансеризация ― проводится педиатром, инфекционистом КИЗ

• Сроки диспансерного наблюдения ― 3-12 мес.; кратность осмотров ― 1 раз в мес.; снятие с учета ― при отрицательном результате обследования на ТКД

• Обследование:

 ОАК, ОАМ, ЭКГ ― через 7-10 дней после выписки, в дальнейшем ― по показания

 УЗИ сердца, ЭМГ, ЭЭГ, ЭхоЭГ ― по показаниям

 Бактериологическое обследование на ТКД ― 1 кратно при снятии с учета

 Иммунограмма

 Консультации специалистов ― ЛОР, кардиоревматолог, невролог, нефролог, ортопед и др.

• Посещение ДДУ через 2-4 недели после выписки

• Вакцинация через 1-2 мес. после выписки после определение титра антитоксических антител (РПГА)

II. Реабилитационная терапия

 Расширение двигательного режима через 3-12 месяца

 Сбалансированное питание

 Поливитамины, витаминно-минеральные комплексы

 Местные и системные иммуномодуляторы (ИРС-19, имудон, лизобакт, рибомунил, бронхо-мунал, полиоксидоний, ликопид, иммунорикс и др.)

 Препараты метаболической терапии ― актовегин, солкосерил, элькар и др.

 При миокардите ― неотон, рибоксин, АТФ, ККБ, препараты калия

 Растительные адаптогены

 ФТЛ ― КУФ №5, УВЧ, магнитотерапия №3-5

ПРОФИЛАКТИКА ДИФТЕРИИ

I. Специфическая профилактика

1. Плановая активная иммунизация проводится детям с трехмесячного возраста по схеме: 3 мес. → 4,5 мес. → 6 мес. → 18 мес. (1-ая ревакцинация) → 6-7 лет (2-ая ревакцинация) → 14 лет (3-я ревакцинация). Взрослых старше 18 лет ревакцинируют каждые 10 лет от момента последней ревакцинации.

2. Экстренная активная иммунизация контактных проводится с учетом вакцинального статуса:

• Вакцинированным, получившим последнюю дозу анатоксина более 5-ти дет назад, вводят одну дозу АДС-М (АД-М)

• Непривитым и лицам с неизвестным прививочным анамнезом вводят АДС-анатоксин двукратно с интервалом в 45 дней

• Дети, привитые согласно Национальному календарю профилактических прививок и получившие последнюю дозу анатоксина менее 5-ти лет назад, ревакцинации по контакту не подлежат

3. Препараты, используемые для вакцинации против дифтерии ― АКДС (до 4-х лет), АДС-анатоксин (4-6 лет), АДС-М-анатоксин (старше 6-ти лет), АД-М-анатоксин (старше 6-ти лет), "Имовакс", "Тетракок", "Инфанрикс", "Пентаксим", "Бубо-М", Бубо-Кок", "Тританрикс Геп В"

II. Неспецифическая профилактика