Глава IV история жизни (anamnesis vitae)

Расспрос о жизни больного проводится по следующему плану:

• место рождения, выяснение условий, в которых рос и развивался больной;

• образование;

• семейное положение;

• жилищно-бытовые условия, характер питания;

• трудовой анамнез: характер труда, профессиональные вредности;

• вредные привычки: курение, прием алкоголя, наркотиков и др.;

• перенесенные заболевания: только перечисляются без подробностей ранее перенесенные заболевания, начиная с детского возраста, если возможно с указанием их даты; заболевания, которые указывались в anamnesis morbi, здесь не упоминаются;

• отдельно выделяется, перенес или нет вирусный гепатит, туберку­лез, опухоли;

• гинекологический анамнез для женщин: менструальный цикл (нача­ло, характер, нарушения цикла, менопауза), количество беремен­ностей, их разрешение (роды, выкидыши, аборты); гинекологичес­кие заболевания, последний осмотр гинеколога и его результат;

• у мужчин интересуемся освобождением от службы в армии по сос­тоянию здоровья;

• наследственность;

• аллергологический анамнез;

• переносимость принимаемых когда либо лекарств;

• гемотрансфузии, донорство;

• профилактические прививки;

• контакт с инфекционным больным, пребывание за границей послед­ние 3 месяца.

Глава V объективное исследование больного (status praesens) Раздел II.9о б щ и й о с м о т р б о л ь н о г о

• температура тела

• общее состояние

• сознание

• положение

• состояние органов чувств

• телосложение , рост и вес , питание, распределение подкожного жи­рового слоя

• лицо и шея, щитовидная железа

• кожа, подкожная клетчатка, видимые слизистые

• волосы и ногти

• склеры

• лимфатические узлы

• костно-мышечная система

• зев, миндалины

• молочные (грудные) железы.

СОСТОЯНИЕ больного расценивается как удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, агонирующее.

СОЗНАНИЕ может быть ясным или в различной степени нарушенным. Следует различать следующие степени нарушения сознания: ступор, сопор, кома, возбуждение, бред, галлюцинации.

ПОЛОЖЕНИЕ больного может быть: активное, пассивное, вынужденное. Вынужденное положение следует конкретизировать.

СОСТОЯНИЕ ОРГАНОВ ЧУВСТВ: зрение, слух, обоняние, осязание оценивается по данным опроса.

ТЕЛОСЛОЖЕНИЕ: рост, вес; конституция определяется согласно принятой классификации по М.В. Черноруцкому: астеническое, нормостеническое, гиперстеническое. Для определения типа телосложения необходимо учитывать взаимоотношение между ростом и весом, степень развития подкожной жировой клетчатки, мышц, взаимоотношение между продольными и поперечными частями тела, между грудным и брюшным отделом туловища, форму и длину шеи, выступание кадыка, форму грудной клетки (взаимоот­ношение между переднезадним и боковым размерами, надчревный угол, выстояние лопаток), взаимоотношение между туловищем и конечностями. Питание больного определяется по степени выраженности подкожного жирового слоя. Для этого надо взять пальцами кожную складку на уровне пупка или в боковых отделах грудной клетки. Питание расценивается как удовлетворительное, если толщина складки от 1 до 3 см, пониженное, если толщина меньше 1 см и повышенное (чрезмерное), если более 3 см. Необходимо обратить внимание на равномерность развития подкожного жирового слоя.

ЛИЦО И ШЕЯ. Выражение лица, соответствие его полу больного, мимика. Характерные типы лица для некоторых заболеваний.

При осмотре шеи обратить внимание на размер щитовидной железы, местную выраженную отечность шеи - «воротник Стокса», болезненность при пальпации.

Различают 3 степени увеличения щитовидной железы:

1^а степень - только пальпируется. При осмотре шеи щитовидная железа не определяется;

1^б степень - пальпируется и видна при запрокинутой голове;

2 степень - видна при обычном положении головы;

3 степень - очень увеличена, видна на расстоянии.