Глава I схема истории болезни

Паспортные данные.

Дата курации.

Жалобы.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi).

История жизни больного (anamnesis vitae).

Общий статус (status praesens).

Общий осмотр.

Органы дыхания.

Органы кровообращения.

Органы пищеварения.

Органы мочеотделения.

Заключение, диагноз.

План обследования.

Лабораторно-инструментальные исследования (при их наличии).

Дневники.

Этапный эпикриз (эпикриз третьего дня курации).

Обоснование клинического диагноза.

Этапный эпикриз десятого дня курации (при необходимости).

Выписной эпикриз (в случае смерти больного – посмертный эпикриз).

Жалобы, история настоящего заболевания (anamnesis morbi), история жизни больного (anamne­sis vitae) составляют так называемую субъективную часть истории болезни, так как они основаны на расспросе больного. Расспрос этот проводит врач (студент). Правильное за­полнение граф зависит от знаний, опыта, искусства врача (студента).

Status praesens и все его разделы (общий осмотр, органы дыхания, органы кровообращения, органы пищеварения, органы мочеотделения) сос­тавляют объективную часть истории болезни. Объективное (физикальное, физическое) исследование представляет собой осмотр, пальпа­цию, перкуссию, аускультацию.

Изучение всех этих методов и представляет задачу нашего предмета. Необходимо научиться не только получать информацию о больном, но и регистрировать четко и правильно полученные данные в одном из главных медицинских документов - истории болезни.

Любая работа студента с больным (курация), написание истории бо­лезни или ее фрагмента начинается с паспортных данных больного.

Фамилия, имя, отчество	_____________________________________
Возраст	_____________________________________
Пол	_____________________________________
Место жительства	_____________________________________
Место работы	_____________________________________
Профессия	_____________________________________

Глава II

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.

Раздел II.1методика сбора жалоб

Сначала на вопрос: «что Вас беспокоит» больному предоставляется возможность полностью высказаться. Затем проводится расспрос по скрупу­лезной детализации указанных жалоб, и врач ориентируется, к какой сис­теме относится настоящее заболевание больного. В дальнейшем детально оцениваются все жалобы, относящиеся к этой системе, если даже их сам больной не называл. Потом необходимо уточнить жалобы по всем системам, включая и «общие» жалобы.

Предоставляя возможность больному свободно рассказать о своих ощущениях, вы проводите пассивный опрос. Когда же вы задает дополнительные вопросы, включаясь в рассказ больного, опрос является активным.

Необходимо подумать о значимости каждой жалобы, с чем ее следует связать. Различают основное заболевание, явившееся при­чиной госпитализации, обращения пациента к врачу, определяющее основ­ную лечебную тактику в данный момент; конкурирующее забо­левание,также имеющее существенное значение в самочувствии больного на данный момент, но все-таки занимающее второе место; сопутствующее заболевание, которое в настоящее время без существенного обострения, но в какой -то степени влияет на тактику лечения и обсле­дования больного. Кроме того, различают еще фоновое заболева­ние, которое является постоянным, пожизненным для данного больного (например сахарный диабет в состоянии компенсации), но в настоящий момент вне обострения, протекает стабильно, и для его кор­рекции используется уже подобранная, поддерживающая терапия,.

При оформлении записи в истории болезни на первом месте указыва­ются жалобы, относящиеся к основному заболеванию, причем в первую очередь - наиболее характерные для этого заболевания. Затем указываются жа­лобы связанные с конкурирующим, сопутствующим, фоновым заболеваниями. При наличии нескольких хронических заболеваний у одного больного их значимость на протяжении жизни может меняться.

Пункт «жалобы» оформляется на день курации. Жалобы, которые имели место в начале острого заболевания (обострения хронического заболева­ния), при поступлении указываются в пункте «anamnesis morbi». Любая жалоба всегда описывается максимально подробно. Отсутствие жалоб указывается как «жалоб нет».

Выявление и систематизация жалоб рассматривается в пункте 2.2