5.6. Исследование органов пищеварения: печень, желчный пузырь расспрос

При расспросе, прежде всего, следует обратить внимание на нали­чие следующих жалоб: общая слабость, подавленное настроение, раздражительность, бессоница, плохой аппетит, тошнота, похудание, жажда, извращение обоняния и вкуса, непереносимость алкоголя и жирной пищи, кожный зуд, нарушение менструального цикла, крапивница, повышение температуры тела, боли, тяжесть, чувство давления в правом подреберье, желтуха, явления кровото­чивости, запоры, вздутие живота, увеличение живота.

При расспросе об истории развития настоящего заболевания и исто­рии жизни необходимо остановиться на следующих моментах: что предшествовало появлению жалоб, было ли злоупотребление алкого­лем, не было ли острой или хронической интоксикации гепатотроп­ными веществами, нет ли других хронических заболеваний, не было ли периодов голодания, не переносили ли в прошлом вирусный гепа­тит, туберкулез, сифилис.

Наследственность. Особенно следует остановиться на данных эпида­намнеза: наличие контактов с больными желтухой, не было ли опе­раций, переливаний крови, не пребывал ли больной в очагах вирусного гепатита, желтой лихорадки, лептоспироза, описторхоза.

ОСМОТР

Прежде всего надо отметить, какое сознание у больного. Могут быть нарушения сознания: возбуждение, бред, угнетение, сонли­вость, кома. Далее можно выявить печеночный запах изо рта больно­го (сладковатый запах, присущий свеженарезанной печени).

При ряде заболеваний печени можно определить кахексию. При ос­мотре кожи, видимых слизистых, склер можно выявить желтушное окрашивание. Лучше всего желтуху определять при дневном освещении или используя лампу дневного света.

Кроме желтушности кожа может иметь землисто-серый или бронзовый оттенок. На коже можно заметить расчесы вследствие зуда, крово­излияния, сосудистые звездочки («паучки») диаметром от 1 мм до 1 -2 см (обычно их надо искать на коже лица, рук, верхней половины туловища) с пульсацией в центре, определяемой при давлении на кожу предметным стеклом. Необходимо обратить внимание на такие «печеночные знаки», как гиперемия кончиков пальцев, ладоней в области Thenar и hypothenar (пальмарная эритема).

Скудное оволосение, у мужчин - гинекомастия и женский тип оволо­сения. Под эпидермисом образуются желтовато-белые пятна различ­ной величины (ксантоматозные - на веках, ксантомы - в других об­ластях).

Иногда при хронических заболеваниях печени пальцы имеют вид «барабанных палочек».

При осмотре полости рта надо обратить внимание на язык. Он может быть ярко-красного цвета («кардинальский язык»).

При осмотре живота: выпячивание правого подреберья, увеличение живота, выпячивание пупка, около пупка - расширение вен («голова медузы»), подкожные отеки.

Проведение перкуссии печени

Перкуторно определяют верхнюю границу, нижнюю границу, размеры печени. Начинают с определения верхней границы, применяется ти­хая перкуссия. Перкутировать надо сверху вниз по среднеключичной линии. При перкуссии соблюдаются все общие правила перкуссии. Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого лег­кого.

Для определения нижней границы следует применять тишайшую пер­куссию. Начинают с области правой поло­вины живота в горизонтальном положении больного.

Палец-плессиметр устанавливают параллельно искомой границе на таком расстоянии от нее, чтобы был слышен тимпанический звук. Постепенно передвигают палец-плессиметр вверх, доходят до грани­цы перехода тимпанического звука в абсолютно тупой. Таким обра­зом, определяют границу по правой среднеключичной линии, по передней срединной линии тела. Далее определяют нижнюю границу слева. Палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги на уровне VIII-IХ ребер и перкутируют вправо не­посредственно под краем реберной дуги до места перехода тимпани­ческого звука в тупой.

Рис.50. Определение размеров печени по Курлову (объяснение в тексте).

Затем определяют высоту печеночной тупости. Для этого измеряют расстояние по вертикальным линиям между двумя соответствующими точками верхней и нижней границы тупости печени. Определяют по правой передней подмышечной линии, правой срединноключичной ли­нии, правой окологрудинной линии, передней срединной линии, ко­сой размер печени. Размеры печени давать по Курлову - в норме по среднеключичной линии 9 см  1-2 см, по срединной линии 8  1-2 см, по левой реберной дуге 7 см  1-2 см (рис.50).