1.5. Клініка, патогенез і епідеміологія

Системні та поверхневі мікози, спричинені дріжджоподібними грибами роду Candida, є найбільш поширеною формою грибкових інфекцій, викликаючи захворювання звані, як кандидози. В даний час кандидози мають тенденцію до постійного зростання, що пов'язано зі збільшенням популяції пацієнтів з порушеною функцією імунітету, частоти використання інвазивних пристроїв та сторонніх матеріалів (катетери, шунти і ін.). Поверхневі та інвазивні кандидози можуть бути і у пацієнтів з нормальним імунітетом, і у хворих з тяжкою комплексної соматичною патологією, наприклад, що знаходяться у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії [4].

Основним збудником кандидозів є С. albicans, хоча останнім часом існує тенденція до частих виділень інших видів, наприклад, С. glabrata.

Candida може бути виявлена на шкірі, слизових оболонках відкритих порожнин людини, у випорожненнях у більш ніж 20 % здорових індивідуумів, в ротовій порожнині, шлунково-кишковому тракті, в піхві вагітних і невагітних жінок. Представники цього роду є ассоціантами серед нормальної мікробіоти тіла людини. Кандидозом хворіють різні тварини (телята, ягнята, лошата, домашня птиця та ін.) [14].

Кандидози різних органів можуть виникнути або внаслідок екзогенного зараження за рахунок попадання грибів роду Candida в організм людини з зовнішнього середовища, або внаслідок активації ендогенної власної кандидозної інфекції, джерелом якої в більшості хворих є кишечник або слизова оболонка порожнини рота. Носійство грибів роду Candida у здорових людей в кишечнику відзначається в 80 % випадків, на слизовій оболонці порожнини рота - в 46 – 52 %. Для кандидозних грибів характерна надзвичайна тривалість носійства дріжджоподібних грибів на слизовій оболонці порожнини рота, яке може тривати протягом усього життя людини. Слід, однак, мати на увазі, що незалежно від особливостей зараження необхідною умовою виникнення кандидозу у всіх випадках є наявність певних чинників, що сприяють порушенню нормальної фізіологічної захисної функції шкіри чи знижують загальну реактивність організму, і перш за все хвороб, що призводять до розвитку імунодефіциту [14].

Джерелом екзогенного зараження грибами роду Candida є хвора або здорова людина, у якого в мікрофлорі шкіри, слизових оболонок і інших органів є дріжджоподібні гриби відповідної паразитарної активності. Епідеміологічне значення їх залежить від умов зараження, якості паразитарної активності, кратність зараження і стану макроорганізму.

Екзогенне зараження може відбуватися шляхом безпосереднього контакту здорової людини з хворим або носієм (поцілунки, рукостискання, статевий контакт і т. п.), або опосередковано, через предмети, повітря і воду.

Від хворої людини і здорового носія гриби роду Candida потрапляють на різні предмети зовнішнього оточення, особливо на різні продукти харчування, овочі, фрукти. Вони були виявлені на іграшках, ріжках для пиття, олівцях, свідчить про епідеміологічне значенні середовища, що оточує людину, у поширенні кандидозної інфекції.

Надзвичайно важливим розділом епідеміології кандидозної інфекції є можливість зараження і подальшого важкого перебігу хвороби у новонароджених дітей. Високий ризик зараження у цих дітей пояснюється в основному двома обставинами: по-перше, частотою сечостатевого кандидозу та кандидоносійства у жінок дітородного віку і, по-друге недостатньо розвинені у новонароджених механізмів захисту організму від кандидозної інфекції [23, 28]. Джерелом зараження новонароджених можуть бути мати, обслуговуючий персонал та предмети догляду за дітьми [28 - 30].

Численними дослідженнями встановлено, що у вагітних жінок кількість і патогенність грибів роду Candida, виділених із статевих органів, в період вагітності різко зростає. Припускають, що вагітність є фактором у розвитку кандидозу через імуносупресивну дію високого рівня прогестерону та присутності в сироватці імуносупресивного фактора. Кандидозні ураження у вагітних жінок відрізняються рецидівністю, торпідностью і резистентністю до проведеної терапії. Кандидозна інфекція у них не обмежується тільки статевими органами. Гриби роду Candida висіваються з прямої кишки і стерильно взятої сечі [27, 32].

В останні роки зросла роль ятрогенних чинників в екзогенному зараженні і розвитку дисемінованих форм кандидозу (операції на відкритому серці, зондування серця і судин, застосування апаратів штучного кровообігу,постійних катетерів і т.п.).

Екзогенне зараження грибами роду Candida може відбуватися при статевих контактах. Виникнення урогенітального кандидозу у чоловіків після статевого контакту з жінками, що страждають кандидозним вульвовагінітом, відомо давно і описується в літературі як «подружня молочниця».

Розвитку кандидозів сприяють теплий і вологий клімат, літні місяці року, несприятливі умови праці та побуту, низький рівень санітарно-гігієнічних навичок людей і недостатня увага до чистоти тіла і рук, сукні та взуття і т. п.   До істотних факторів, що сприяють виникненню, підтримці і поширенню кандидозів, відносять наступні фактори:

а) масивність зараження досить життєздатними грибами, що частіше спостерігається при безпосередньому контакті з патологічним матеріалом; б) частоту зараження, повторне надходження достатньої кількості патогенних грибів як від хворого, так і з інших джерел;

в) посилення патогенності дріжджоподібних грибів, особливо при послідовному зараженні сприйнятливих суб'єктів при спалахах кандидозних захворювань; г) асоціації дріжджоподібних грибів роду Candida з умовно-патогенними мікроорганізмами, які сприяють розвитку грибів і посилюють їх хвороботворну активність [45].

Гриби роду Candida є найбільш типовими представниками умовно- патогенної флори. Генетично закладені в них фактори патогенності та вірулентності залишаються прихованими при нормальному функціонуванні організму людини, що є умовою асимптомного, сапрофітного існування цих грибів на слизових оболонках рота, шлунково-кишкового тракту та піхви у багатьох здорових людей.

У розвитку кандидозної інфекції розрізняють наступні етапи: адгезію грибів до поверхні слизової оболонки → колонізація грибами слизової оболонки → інвазія в епітелій, подолання епітеліального бар'єру слизової оболонки, попадання в сполучну тканину власної пластинки, подолання тканинних і клітинних захисних механізмів → проникнення в судини і гематогенна дисемінація з ураженням різних органів і систем (вторинні вогнища). Механізми, що забезпечують адгезію, детально не з'ясовані: встановлено, що дріжджові клітини в стаціонарній фазі прилипають інтенсивніше, ніж у фазі логарифмічного росту. Було показано, що в процесі інвазії бластоспори дріжджоподібних грибів роду Candida трансформуються в псевдо міцелій. Завдяки своїм здібностям інвазійний псевдоміцелій проникає в епітеліальні клітини аж до ядра, викликаючи розрідження цитоплазми і руйнування ядра. Навколо гриба при цьому утворюється чітка зона лізису. Важливим чинником вірулентності грибів роду Candida є здатність накопичувати і продукувати речовини, що підсилюють їх вірулентність (кератинолітичні, ліполітичні, видоспецифічні протеолітичні та ін.). Ферментативна активність виражена як у міцеліальних, так і у дріжджовій форм гриба. Позаклітинне виділення ферментів клітинами які руйнуються, полегшує інвазію організму життєздатними клітинами гриба, що володіють меншою фосфоліпазною активністю.

Зазначені вище фактори патогенності і вірулентності, безсумнівно, грають певну, але не вирішальну роль у патогенезі кандидозів. Головне значення у розвитку хвороби мають причини, що залежать від стану макроорганізму і зовнішнього середовища.

Механізми захисту людини від кандидозної інфекції можна розділити на не імунні та імунні. Неушкоджена шкіра і слизові оболонки, кисла реакція і наявність вільних жирних кислот на поверхні шкіри, її постійне фізіологічне лущення, виділення слизовими оболонками секреторного IgA, трансферин і лактоферин, лізоцим, церулоплазмін, білки гострої фази, манозозв’язуючий протеїн та інші фактори місцевого захисту при нормальному стані організму досить успішно протистоять впровадженню грибів роду Сandida.

Велике значення в патогенезі кандидозів надається нормальній мікробіоті шкіри і слизових оболонок. Дріжджоподібні гриби знаходяться у складі мікробних асоціацій, які в нормі успішно пригнічують патогенні властивості грибів. Особливу роль у цьому процесі відіграють так звана резидентна флора шкіри, кишкова і ацидофільна паличка травного тракту, паличка Додерляйна піхви та ін. [35].

Клінічні прояви кандидозу різноманітні. Виділяють кандидозу шкіри, шлунково-кишкового тракту, слизових оболонок та ін.

Кандидоз слизової оболонки рота. Кандидоз займає третє місце серед усіх захворювань слизової оболонки порожнини рота. Кандидоз в області рота найчастіше протікає у формі стоматиту, заїди, хейліту.

Загальними клінічними ознаками кандидозу порожнини рота є гіперемія слизової оболонки, дифузна або вогнищева десквамація епітелію, його набряклість, а також нальоти у вигляді білих крупинок або білих бляшок. Суб'єктивно у хворих спостерігаються сухість порожнини рота і порушення смаку.

Виділяють такі основні клінічні форми кандидозу слизової оболонки порожнини рота: гострий псевдомембранозний кандидоз (молочниця); гострий атрофічний кандидоз, хронічний атрофічний кандидоз; хронічний гіперпластичний кандидоз(кандидозна лейкоплексія).

Гострий псевдомембранозний кандидоз (молочниця, soor, thrush) - найбільш часта клінічна форма кандидозу слизової оболонки порожнини рота. Захворювання спостерігається у новонароджених і дітей перших років життя, у літніх людей, ослаблених хронічними захворюваннями, виснажених. У дорослих людей молочниця зустрічається рідко, зазвичай на тлі факторів, що знижують імунний статус організму.

Розвитку молочниці нерідко передують продромальні явища у вигляді сухості слизової оболонки, яка потім стає яскраво-червоною, набряклою, блискучою. На цьому тлі в області щік, м'якого піднебіння, язика, в важких випадках - ясен з'являються точкові нальоти білого або жовтуватого кольору, що нагадують манну крупу. Ці нальоти поступово збільшуються і зливаються, утворюючи крошковидні, сирнистого виду плівки, які спочатку легко знімаються [33]. При їх знятті виявляється гіперемована слизова оболонка, іноді гладка, іноді мацерированна або ерозованна і кровоточить. Плівчастий наліт складається з десквамованих клітин епітелію, фібрину, залишків їжі, бактерій і елементів дріжджоподібного гриба.

Кандидоз кутів рота (дріжджова заеда) представляє собою своєрідне інтертригінозне ураження на межі слизової оболонки ротової порожнини та червоної облямівки губ. Мацерированна слизова оболонка сірувато-білуватого кольору,ерозії і тріщини на дні складки, незначна інфільтрація осередку ураження властиві цій хворобі. Поступово ділянку слизової оболонки в області осередку ураження інфільтрується, за рахунок чого тріщина поглиблюється, краї її стають потовщеними, валікообразні, піднімають над рівнем навколишньої слизової оболонки. При розкритті рота тріщена кровоточе, заподіює біль [14, 16, 35].

Хронічний гіперпластичний кандидоз (кандидозний лейкоплакія) характеризується появою на слизовій оболонці порожнини рота в області щік і спинки язика щільно спаяних прозорих або білих бляшок з нерівним дном і неправильними краями. Навколо бляшок виявляється вузький віночок гиперемированной слизової оболонки. На відміну від молочниці бляшки хронічного гіперпластичного кандидозу неможливо зняти з слизової оболонки[33].

Хейліт характеризується почервонінням, різного ступеня набряком і лущенням червоної облямівки губ. Шкіра її стоншена, покреслена радіарними борозенками, має сірувато-синюватий відтінок. У деяких хворих губа покривається хворобливими кровоточащими тріщинами, кров'яними кірками з ерозіями або грануляціями під ними. Хворі відзначають сухість, печіння, почуття стягнення слизової оболонки губ. Течія кандидозного хейліту хронічна.

Гриби роду Candida є учасниками мікробних асоціацій і впливають на перебіг бактерійних інфекції і деяких запальних захворювань [3].

Вплив грибів роду Candida на перебіг бактерійних інфекцій може здійснюватись як чинник, що пригнічує прояву ознак захворювання, так і зовсім в іншому плані: за рахунок посилення інтенсивності ураження і більш яскравого прояву ознак, типових для даної бактерійної інфекції [31].