5. Содержание темы занятия.

Дефекты твердого имягкого неба могутбытьврожденными и приобретенными. Первыеотносятся к порокам развитиячелюстно-лицевойобласти, вторыевозникаютвследствиетравмы (огнестрельной, механической) и послеудаленияопухолей. Дефекты неба при сифилисе и туберкулезнойволчанке в настоящее время встречаются крайне редко. Приобретенные дефекты имеют различную локализацию и форму. В отличие от них врожденные располагаются посередине неба и имеют форму расщелины. Приобретенные дефекты могут располагаться в области твердого или мягкого неба, или в том и другом месте одновременно. Эти изъяны в отличие от врожденных сопровождаются рубцовыми изменениями слизистой оболочки. Различают передние, боковые и серединные дефекты твердого неба. Дефекты неба вызывают нарушениетаких жизненно важных функций, как дыхание, жевание, глотание, речеобразование, вследствие сообщения полости рта с полостью носа. Протезирование дефектов неба проводится при противопоказаниях к пластике и при отказе больного от операции. Целью протезирования является разобщение полости рта и полости носа и восстановление утраченных функций. Протезирование при дефектах неба у каждого больного имеет свои особенности, определяемые наличием на верхней челюсти зубов, локализацией и величиной дефекта и состоянием тканей его края.

Врожденные расщелины твердого и мягкого неба

Расщелины твердого и мягкого неба оперируют в 6-7 летнем возрасте. До этого ребенок пользуется плавающим обтуратором. Наиболее удобная методика изготовления плавающего обтуратора предложена З.И.Часовской (модификацияплавающегообтуратораКеза). С краев расщелины снимают оттиск, используя термопластические и силиконовые массы. Для получения оттиска применяют S-образно изогнутый шпатель шириной 18-20 мм и длиной 12-15 см. Оттискную массу в виде валика приклеивают к выпуклой поверхности шпателя, который вводят в рот, продвигая егок задней стенке глотки над валиком Пассавана, до появления рвотного рефлекса. Шпатель с оттискной массой прижимают к небу для получения отпечатка слизистой оболочки покрывающей небные отростки и края расщелины со стороны полости рта. Затем шпатель медленно перемещают на себя, чтобы получить отпечаток переднебоковых краев носовой поверхности небных отростков. Оттиск выводят смещением его назад, вниз, а затем вперед.Если оттиск получается альгинатнымиматериалами, то S-образно изогнутый шпатель должен быть перфорирован. На оттиске должны быть четко видны отпечатки носовой и язычной поверхностей краев расщелины твердого и мягкого неба, а также отпечаток задней стенки глотки. Затем с оттиска срезают излишки оттискной массы и гипсуют его в кювету. После затвердевания гипса размягчают оттискную массу и удаляют ее из кюветы. Тонкой пластинкой воска закрывают полученное углубление и отливают противоположную часть кюветы. После затвердевания гипса формуют пластмассу и проводят полимеризацию. Обтуратор обрабатывают и припасовывают в полости рта. Носоглоточная часть обтуратора должна быть чуть выше носовой поверхности краев расщелины мягкого неба, чтобы были возможны движения небных мышц. Глоточный край располагается непосредственно над валиком Пассавана. Края обтуратора, соприкасающиеся во время функции с подвижными тканями делают утолщенными, а среднюю часть и небные крылья – тонкими. Края обтураторов уточняют с помощью парафина и быстротвердеющей пластмассы. Следует отметить, что плавающий обтуратор может быть изготовлен и без воскового шаблона, тогда его границы должны быть обработаны прямо на стенсовом слепке, а гипсовку слепка следует проводить непосредственно в кювете. В некоторых случая с целью ускорения срока изготовления обтуратора его можно выполнить из самотвердеющей пластмассы. Однако наиболее эффективными являются плавающие обтураторы, изготовленные в зуботехнической лаборатории. Применение плавающих обтураторов не только обеспечивает нормальное кормление детей, но и предупреждает развитие тяжелых деформаций зубочелюстной системы, нормализует акт дыхания и способствует более правильному формированию речи. Однако по мере роста ребенка такие обтураторы нужно доформировывать пластмассой или изготавливать заново, пока не будет осуществлено закрытие неба путем пластики.

Протезирование при приобретенных дефектах верхней челюсти

Обтуратор Сюерсена

Обтуратор Сюерсена неподвижно соединен с небной пластинкой. Для его изготовления снимают оттиск термопластической массой при помощи оттискной ложки, удлиненной кзади. По полученной модели моделируют небную пластинку из пластмассы с кламерами на жевательные зубы. При дефекте зубного ряда на небной пластинке ставят искусственные зубы. На задней границе небной пластинки моделируют отросток, направленный в сторону дефекта неба. Его доводят до задней стенки глотки. Отросток из пластмассы обволакивают размягченной гуттаперчей, при помощи которой и получают отпечаток границ дефекта мягкого неба и задней стенки глотки. При глотании мышца верхнего глоточного сжимателя сокращается, оставляя отпечаток на гуттаперче. При этом закрываются носовые ходы, что значительно улучшает звукопроизношение. После этого аппарат осторожно удаляют из полости рта и заменяют гуттаперчу пластмассой.

Обтуратор Шильдского

Этот аппарат отличается от предыдущего тем, что состоит из двух раздельных частей - небной пластинки и обтуратора, соединенных между собой подвижно с помощью шарнира. Шарнир можетбыть в виде спиральной пружины или металлической пружинящей пластинки из нержавеющей стали шириной 5-8 мм и толщиной 0,5 мм.

Обтуратор Кеза

Плавающий обтуратор Кеза в отличие от описанных выше не имеет фиксирующей небной пластинки и представлен только обтурирующей частью. Края ее в виде желобка охватывают края слизистой оболочки, ограничивающие дефект неба. Благодаря этому обтуратор удерживается в подвижных тканях мягкого неба. Снятие оттиска для изготовления плавающего обтуратора более сложно, так как необходимо получить отпечаток краев дефекта слизистой оболочки как ротовой, так и носовой поверхности. Для этого вначале размягченной термопластической массой делают оттиск краев дефекта с одной стороны. Затем, смазав вазелином свободные поверхности оттиска и не удаляя его, придавливают кусочек размягченной массы к краям дефекта противоположной стороны. Вновь смазывают поверхность оттиска вазелином и снимают общий оттиск. После этого частичные оттиски приклеивают к общему и отливают модель (модель делают разборной из двух частей), по которой моделируют обтуратор таким образом, чтобы он закрывал края дефекта в передней его части как с небной, так и с носовой поверхности. Задняя часть обтуратора, прилегающая к глотке, закрывает щелинный дефект неба со стороны его носовой поверхности. В настоящее время техника снятия оттиска может быть значительно упрощена с помощью применения эластических слепочных масс. Оттиск может быть получен в один прием.

Обтуратор Ильиной-Маркосян

Это обтуратор твердого и мягкого неба. Аппарат состоит из двух частей – небной пластинки и обтурирующей части. Небную пластинку изготавливают из твердой пластмассы и фиксируют кламмерами. Она покрывает расщелину задней трети твердого неба и отчасти мягкое небо со стороны ротовой полости. Эту часть пластинки делают из слабо эластической пластмассы (смесь твердой и эластической), а обтурирующую часть – из ЭГМАСС-12, которая в виде тонкой пластинки покрывает всю расщелину мягкого неба состороны носовой полости. Пластинки соединяют друг с другом металлической кнопкой.

Обтуратор Померанцевой-Урбанской

При дефектах мягкого неба, осложненных рубцовыми изменениямимышц, применяется обтуратор Померанцевой-Урбанской. Он состоит из фиксирующей пластинки с кламмерами и обтурирующей части. Обе части соединены пружинящей стальной пластинкой шириной 5 – 8 мм и толщиной 0,4 - 0,5 мм. В обтурирующей части имеются два отверстия расположенные в передне-заднем направлении. Они покрыты тонкими пластмассовыми пластинками, прикрепленными одним концом. Одно отверстие покрывается пластинкой со стороны полости рта, другое – с носовой поверхности, тем самым создаются два клапана, один из которых работает при вдохе, а другой - при выдохе. При изолированном дефекте мягкого неба и при наличии зубов на челюсти можно применять обтуратор, фиксированный на зубах с помощью телескопических коронок или опорно-удерживающих кламмеров. Эти коронки или кламмеры соединены дугой, от которой отходит отросток в сторону мягкого неба, на отростке укрепляют обтурирующую часть из жесткой или эластичной пластмассы. Обтуратор может быть изготовлен двумя способами. Первый способ заключается в следующем. Снимают оттиск с верхней челюсти стандартной ложкой и оттиск области дефекта индивидуальной ложкой. Индивидуальная ложкаделается из воска в виде пластинки, закрывающей дефект мягкого неба. Из алюминиевой проволоки делают ручку такой длины, чтобы можно было без введения руки в полость рта вносить на ложке оттискную массу. После отливки моделей по ним изготавливают фиксирующую и обтурирующую части протеза. В полости рта проверяют элементы протеза. Для соединения частей обтуратора снимают оттиск.Второй способ заключается в снятии с верхней челюсти оттиска стандартной ложкой для изготовления фиксирующей части обтуратора. Она имеет пружинистый отросток, доходящий до дефекта мягкого неба. В полости рта проверяют фиксирующую часть, на отросток наслаивают оттискную силиконовую массу высокой вязкости и фиксируют протез в полости рта на некоторое время. Затем корригируют оттиск силиконовой массой низкой вязкости. После получения функционального оттиска с краев дефекта оттискную массу заменяют пластмассой.

а- обтуратор по Ильиной-Маркосян; б-обтуратор по Померанцевой-Урбанской

Тестовые задания

Вариант 1

1. У пациента С. дефект мягкого неба, усложненный рубцовыми изменениями мышц. Какой обтуратор целесообразно применить в даном случая?

1. Обтуратор Кеза

2. Плавающий обтуратор по Часовской

3. Обтуратор Ільииной-Маркосян

4.Обтуратор Померанцевой-Урбанской

5. Обтуратор Шильдського

2. Пациенту В. изготовили обтуратор Кеза, который не имеет фиксирующей части. С помощью чего обтуратор удерживается в подвижных тканях мягкого неба?

1. С помощью утончения краев обтурирующей части

2. С помощью утолщения краев обтурирующейчасти

3. С помощью изготовления краев обтурирующейчасти в виде желобка

4. С помощью изготовления двояковыпуклых краев обтурирующей части

5. Верно 2 и 3

3. У пациента Т. дефект твердого неба около середины и полное отсутствие зубов. Для фиксации протеза используют метод предложенный Келли. Какой вид обтуратора применяют в данном случае?

1. Обтуратор овальной формы

2. Обтуратор грибовидной формы

3. Обтуратор вогнутой формы

4. Обтуратор пробковидной формы

5. Все верно

4. Что используют для снятия отпечатков для изготовления обтуратора, при врожденных дефектах твердого и мягкого неба?

1.Индивидуальну ложку

2. Стандартную ложку

3. S –образный шпатель

4. С-образный шпатель

5. У пациента А. имеющийся боковой дефект твердого неба большого размера, который сопровождается потерей зубов и альвеолярного отростка с левой стороны. Возникают трудности с фиксацией протеза. Что необходимо сделать для лучшей фиксации протеза?

1. Увеличить обтурирующую часть

2. Увеличить количество опорных кламмеров

3. Увеличить количество удерживающих кламмеров

4. Увеличить количество опорно-удерживающих кламмеров

5. Увеличить базис протеза

6. У пациента О. двусторонний дефект верхней челюсти. Какие анатомические элементы могут быть использованы в качестве опоры для протеза?

1. Остатки кожно-хрящевой части носового хода

2. Остатки мягкого неба

3. Полости верхнечелюстной пазухи

4. Ответы 2 и 3

5. Все верно

7. Где должна размещаться носоглоточная часть плавающего обтуратора по Часовской?

1. Немного ниже небной поверхности краев расщелины мягкого неба

2. Немного выше небной поверхности краев расщелины мягкого неба

3. Немного ниже носовой поверхности краев нрасщелины мягкого неба

4. Немного выше носовой поверхности краев расщелины мягкого неба

5. Ответы 1 и 3

8. Пациенту О. изготовили обтуратор, который состоит из двух частей - небной пластинки и обтурующей части. Небная пластинка изготовлена из твердой пластмассы и фиксирована кламмерами. Что это за обтуратор?

1.Обтуратор Ильиной- Маркосян

2. Обтуратор Шильдського

3. Обтуратор Сюерсена

4. Обтуратор Померанцевой-Урбанской

5. Обтуратор Кеза

9. Что должно быть видно на оттиске, который получают для изготовления плавающего обтуратора по Часовской?

1. Отпечатки носовой и язычной поверхностей краев расщелинытвердого и мягкого неба, а также отпечаток задней стенки глотки.

2. Отпечатки носовой и небной поверхностей краев расщелины твердого и мягкого неба, а также отпечаток задней стенки глотки

3. Отпечатки небной и язычной поверхностей краев расщелины твердого и мягкого неба, а также отпечаток задней стенки глотки.

4. Отпечаток носовой поверхности краев расщелины твердого неба, а также отпечаток задней стенки глотки.

5. Отпечатки носовой и язычной поверхностей краев расщелины твердого и мягкого неба.

10 Пациенту К. изготовили обтуратор, который состоит из двух раздельных частей - небной пластинки и обтуратора, соединенных между собой подвижно с помощью шарнира в виде спиральной пружины. Что это за обтуратор?

1.Обтуратор Ильиной-Маркосян

2. Обтуратор Шильдського

3. Обтуратор Сюерсена

4. Обтуратор Померанцевой-Урбанской

5. Плавающий обтуратор по Часовской

Вариант 2

1. Из каких частей состоит обтуратор Померанцевой-Урбанской?

1. Фиксирующая пластинка

2. Фиксирующая пластинка с кламмерами и обтурирующая часть

3. Обтурирующая часть и 2 фиксирующие пластинки

2. Для изготовления какого обтуратора используют шпатель Файбушевича?

1. Обтуратор Кеза

2. Обтуратор Ильиной-Маркосян

3. Обтуратор по Часовской

4. Обтуратор Сюерсена

5. Обтуратор Померанцевой-Урбанской

3. Пациенту Р. после операции, во время которой образовался дефект неба, показано протезирование. С помощью чего можно улучшить фиксацию протеза?

1. Создание валикапо внешней поверхности протеза

2. Увеличение количества кламмеров на протезе

3 . Применения эластичной прокладки под протезом

4. Утончение базиса протеза

5. Верные ответы 2 и 4

4. У пациента Ф. врожденный дефект неба. Ему снимают отпечаток с помощью S –образного шпателя для изготовления плавающего обтуратора по Часовской. Каким движением выводят отпечаток из ротовой полости?

1. Движением вниз, назад и вперед

2. Движением назад, вниз и вперед

3. Движением вперед, вниз и назад

4. Ответы 2 и 3

5. Все верно

5. Пациенту С. изготовили обтуратор, который состоит из фиксирующей пластинки с кламмерами и обтурирующей части, обе части соединены стальной пластинкой, которая пружинит, шириной5 - 8 мм и толщиной 0,4 - 0,5 мм В обтурующей части есть два отверстия расположенные в передне-заднем направлении. Что это за обтуратор?

1.Обтуратор Ильиной-Маркосян

2. Обтуратор Шильдського

3. Обтуратор Сюерсена

4. Обтуратор Померанцевой-Урбанской

5. Плавающий обтуратор по Часовской

6. Как обтуратор Сюерсена соединен с небной пластинкой?

1. Подвижной

2. Полуподвижно

3. Неподвижно

4. С помощью пружины

5. Ответы 1 и 4

7. У пациента Т. околосерединный дефект твердого неба и полное отсутствие зубов. Для фиксации протеза используют метод предложенный Келли. Что является необходимым условием при изготовлении протеза?

1. Протез должен передавать давление на обтуратор

2. Протез не должен передавать давление на обтуратор

3. Протез должен касаться обтуратора в нескольких точках

4. Протез должен касаться обтуратора в одной точке

5. Ответы 2 и 4

8. Где должна размещаться носоглоточная часть плавающего обтуратора по Часовской?

1. Немного ниже небной поверхности краев расщелины мягкого неба

2. Немного выше небной поверхности краев расщелины мягкого неба

3. Немного ниже носовой поверхности краев нрасщелины мягкого неба

4. Немного выше носовой поверхности краев расщелины мягкого неба

5. Ответы 1 и 3

9. Какой обтуратор используется при врожденных расщелинах твердого и мягкого неба?

1. Обтуратор Ильиной-Маркосян

2. Обтуратор Сюерсена

3. Обтуратор Померанцевой-Урбанской

4. Обтуратор Шильдського

5. Плавающий обтуратор по Часовской

10. Пациенту В. изготовили обтуратор Кеза, который не имеет фиксирующей части. С помощью чего обтуратор удерживается в подвижных тканях мягкого неба?

1. С помощью утончения краев обтурирующей части

2. С помощью утолщения краев обтурирующейчасти

3. С помощью изготовления краев обтурирующейчасти в виде желобка

4. С помощью изготовления двояковыпуклых краев обтурирующей части

5. Верно 2 и 3

Вариант 3

1. При изготовлении обтуратора пациенту К., из-за распространения дефекта неба на переходную складку, возникли трудности относительно изоляции ротовой полости от носовой полости. Каким образом можно решить данную проблему?

1. Увеличением обтурирующей части

2. Увеличением фиксирующей части

3. Применение индивидуальной ложки для снятия оттиска

4. Применение эластичной прокладки

5. Применение полуэластичной прокладки

2. Каким должен быть шпатель при снятии оттиска альгинатними материалами, при изготовлении плавающего обтуратора по Часовской ?

1. S -образным неперфорированным

2. S -образным перфорированным

3. С-образным неперфорированным

4. С-образным перфорированным

5. Ответы 2 и 4

3. Пациенту П. изготовили обтуратор, который состоит только из обтурирующейчасти. Что это за обтуратор?

1.Обтуратор Ильиной-Маркосян

2. Обтуратор Шильдського

3. Обтуратор Сюерсена

4. Обтуратор Померанцевой-Урбанской

5. Обтуратор Кеза

4. Что покрывает небная пластинка в обтураторе Ильиной-Маркосян?

1. Покрывает расщелину задней трети твердого неба и частично мягкое небо со стороны ротовой полости

2. Покрывает расщелинузадней трети твердого неба и мягкое небо со стороны ротовой полости

3. Покрывает расщелину задней трети твердого неба

4. Покрывает расщелину твердого неба и мягкое небо со стороны ротовой полости

5. Покрывает расщелину твердого неба и частично мягкое небо со стороны ротовой полости

5. У пациента Т. околосерединыйй дефект твердого неба и полное отсутствие зубов. Для фиксации протеза используют метод предложенный Келли. Какой вид обтуратора применяют в данном случае?

1. Обтуратор овальной формы

2. Обтуратор грибовидной формы

3. Обтуратор вогнутой формы

4. Обтуратор пробковидной формы

5. Все верно

6. Что используют для снятия оттисков для изготовления обтуратора, при врожденных дефектах твердого и мягкого неба?

1.Индивидуальну ложку

2. Стандартную ложку

3. S –образный шпатель

4. С-образный шпатель

7. Какая длина S –образного шпателя, которым снимают отпечаток для изготовления плавающего обтуратора по Часовской?

1. 5-8 см

2. 9-11 см

3. 12-15 см

4. 16-19 см

5. 20-23 см

8. Что должно быть видно на оттиске, получаемом для изготовления модифицированнного обтуратора Кеза?

1. Отпечатки носовой и язычной поверхностей краев расщелины твердого и мягкого неба, а также отпечаток задней стенки глотки.

2. Отпечатки носовой и небной поверхностей краев расщелины твердого и мягкого неба, а также от печаток задній стенки глотки

3. Отпечатки небной и язычной поверхностей краев расщелины твердого и мягкого неба, а также отпечаток задней стенки глотки.

4. Отпечаток носовой поверхности краев расщелины твердого неба, а также отпечаток задней стенки глотки.

5. Отпечатки носовой и язычной поверхностей краев расщелины твердого и мягкого неба.

9. Пациенту Р. изготовили обтуратор, который состоит из обтурирующей части, которая неподвижно соединена с небной пластинкой. Что это за обтуратор?

1.Обтуратор Ильиной-Маркосян

2. Обтуратор Шильдського

3. Обтуратор Сюерсена

4. Обтуратор Померанцевої-Урбанской

5. Плавающий обтуратор по Часовськой

10. Пациенту К. изготовили обтуратор, который состоит из двух раздельных частей - небной пластинки и обтуратора, соединенных между собой подвижно с помощью шарнира в виде спиральной пружины. Что это за обтуратор?

1. Обтуратор Ильиной-Маркосян

2. Обтуратор Шильдського

3. Обтуратор Сюерсена

4. Обтуратор Померанцевой-Урбанской

5. Плавающий обтуратор по Часовской