V Содержание учебного материала
Контрактура челюстей - это ограничение или полная невозможность открытия полости рта вследствии патологических изменений мягких тканей, функционально связанных с ВНЧС.
Етиололгия контрактур
Причины возникновения контрактур нижней челюсти делятся на:
1. Рефлекторно-тоническое сокращение жевательных мышц при различных патологических состояниях (воспалительные процессы в ЧЛО, столбняк и др.).
2. Анкилоз ВНЧС.
3. Рубцовые изменения вокруг челюстных тканей, слизистой оболочки, жевательных мышц, подкожной клетчатки и кожи.
Рис. 1 Факторы нижнечелюстных контрактур
Также основными факторами нижнечелюстных контрактур является неправильная первичная обработка ран и длительная межчелюстная фиксация отломков челюстей без применения своевременной лечебно-реабилитационной гимнастики.
Патогенез
Рис. 2 Патогенез контрактур
Существуют два звена развития нижнечелюстных контрактур (рис. 2). Первым (I) патогенетическим звеном является рефлекторно-мышечный механизм, второе (II) звено - образование рубцовой ткани и ее негативное влияние на функцию нижней челюсти. Но в определенных клинических случаях эти два процесса не исключают друг друга. Т.е. при повреждении мягких тканей и мышц, мышечный гипертонус переходит в стойкую рубцовую контрактуру.
Клиническая картина и классификация контрактур нижней челюсти
Клинически различают неустойчивую и устойчивую контрактуры челюстей. По степени открывания полости рта контрактуры разделяют на:
Легкие (2-3см.),
Средние (1-2см.),
Тяжелые (до 1 см.) (рис. 3).
Рис. 3 Виды контрактур по степени открывания рта
Контрактуры нижней челюсти, в зависимости от локализации патологического процесса делятся на суставные и внесуставные (рис. 4).
Рис. 4 Классификация и профилактика контрактур
Рефлекторно-мышечные контрактуры возникают при переломах челюстей в местах прикрепления мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Вследствие раздражения рецепторного аппарата жевательных мышц краями обломков или продуктами распада поврежденных тканей происходит резкое повышение мышечного тонуса, которые и приводят к контрактуре нижней челюсти.
В зависимости от поврежденных тканей рубцовые контрактуры разделяют на:
1. Дермогенные (кожа, слизистая оболочка);
2. Миогенные (мышцы);
3. Смешанные.
Кроме того различают контрактуры височно-венечные, скуло-венечные, скуло-челюстные и межчелюстной. Разделение контрактур на рефлекторно-мышечные и рубцовые хотя и необоснованые, но в отдельных случаях эти процессы не исключают друг друга. Иногда при поражениях мягких тканей и мышц мышечный гипертонус трансформируется в стойкую рубцовую контрактуру.
Профилактика развития контрактур включает в себя:
1. Предупреждение развития грубых рубцов путем правильной и своевременной обработки раны (максимальное сближение краев при наложении швов, при больших дефектах тканей показано сшивание краев слизистой оболочки с краями кожных покровов);
2. Своевременная иммобилизация отломков, желательно с помощью одночелюстной шины;
3. Своевременная межчелюстная фиксация отломков при переломах в местах прикрепления мышц, с целью предупреждения мышечного гипертонуса;
4. Применение лечебной гимнастики (Рис 4).
Лечение
Существуют следующие методы лечения контрактур: консервативный, оперативный, комбинированный. Консервативное лечение в свою очередь состоит из медикаментозных, физиотерапевтических методов, и лечебной гимнастики и механотерапии (рис. 5).
Рис. 5 Методы лечения контрактур нижней челюсти
Механотерапия контрактур представляет собой принудительное открывание полости рта с помощью механических аппаратов. Такой способ получил название - пассивный, в отличие от активной механотерапии, когда обратное движение нижней челюсти осуществляется с избыточным давлением пружины механотерапевтического аппарата. Механотерапия может быть осуществлена с помощью простых вещей таких как деревянного или резинового клинка, кольца, пробки, прищепки для белья, различных конусов, пластмассовых винтов с наклонной резьбой, резиновых распорок и др. (Рис. 6), которые устанавливают между зубами-антагонистами на 2-3 часа или до появления боли. Все они предназначены для раскрытия рта при их размещении между зубами. Недостатками этих приспособлений является грубое малофизиологическое действие с сопротивлением отдельных зубов, группу зубов, что может вызвать повреждение периодонта отдельных зубов, их смещение и нарушение прикуса.
Рис. 6 Простые устройства для механотерапии контрактур
Также существует аппаратный метод лечения. Все аппараты, которые применяются в таких случаях имеют единые конструктивные принципы (Рис. 7-10). Они состоят из жесткосоединенных между собой внутриротовых частей, имеют опору на зубных рядах и внеротовой части с силовым элементом (ризивая тяга, пружина и т.д.). Величина силы может быть дозированная. В стандартных аппаратах внутриротовая часть, как правило, состоит из металлических оттискных ложек или дощечек, а в индивидуальных - зубодесневых шин.
Аппараты для механотерапии:
Рис. 7 Аппарат Ядровой
Рис. 8 Аппарат Лимберга
Рис. 9 Аппарат Дарсисака (в модификации И.М. Оксмана)
Рис. 10Аппарат Вайнштейна
Перед наложением стандартного аппарата в полость рта на ложки накладывают термопластичный материал с целью индивидуализации последнего. Критерием продолжительности механотерапевтических мероприятий служит появление усталости. Кое-где механотерапию проводят в комплексе с физиотерапевтическими мероприятиями (массаж, электролечение, ультрафиолетовое облучение, тепловые процедуры) и с миогимнастикой (растяжение измененных тканей - сокращенных мышц пальцами).