2. Следующий предмет.

Хирургическая стоматология.

Знать: особенности строения и топографическую анатомию мышечного аппарата челюстно-лицевой зоны. Возможность расширения ротовой щели оперативным путем.

Уметь: планировать и изготавливать разборные конструкции протезов.

3. Внутрипредметная интеграция в ортопедической стоматологии.

Лабораторный этап.

Знать: особенности изготовления разборных конструкций протезов. Материалы, из которых изготовляются разборные конструкции протезов.

Уметь: изготавливать разборные конструкции протезов.

V. Содержание темы занятия.

Сужение ротовой щели (микростомия) может быть врожденным или приобретенным, вследствие ранений приротовой области, при операциях по поводу воспалительных заболеваний (нома, карбункул), новообразований, травм, ожогов лица, послеоперационных вмешательств, а также при системной склеродермии и туберкулезной волчанке.

Рубцы мягких тканей, окружающих ротовую щель, снижают их эластичность, препятствуют открыванию рта и уменьшают ротовую щель. Долго существующие келоидные рубцы вызывают деформацию зубных рядов и обезображивают лицо, что в свою очередь приводит к изменению психики. Больные с микростомией трудно вступают в контакт с врачом и часто не верят в успех протезирования. Сужение ротовой щели влечет за собой нарушение приема пищи и речи.

Протезирование пациентов с сужением ротовой щели затруднено в связи с ограничением открывания рта. Поэтому, в первую очередь, необходимо выяснить возможности расширения ротовой щели оперативным путем. Однако хирургическое вмешательство не всегда возможно (возраст больного, общее состояние, системная склеродермия, туберкулезная волчанка).

Протезирование несъемными протезами дефектов коронок зубов и частичной потери зубов в боковых отделах зубных рядов связано с трудностями в проведении местного обезболивания и препарирования зубов под коронки. В таких случаях можно воспользоваться наркозом, премедикацией. Сепарацию боковых зубов проводят дисками с защитными головками или вручную. Препарирование других поверхностей зубов осуществляют алмазными головками.

Снятие оттиска у больных с микростомией также затруднено вследствие потери эластичности мягких тканей, окружающих ротовую щель. Кроме того, у некоторых больных микростомия сочетается с дефектом альвеолярного отростка или с контрактурой нижней челюсти. При этом увеличивается объем оттиска и уменьшается расстояние между зубами, что затрудняет выведение оттиска. При протезировании съемными протезами выбор метода получения оттиска зависит от степени сужения ротовой щели. Оттиск можно получить детской стандартной ложкой или обычной стандартной ложкой, распиленной на две части. Лучше всего сформировать в полости рта индивидуальную ложку из воска, заменить последний пластмассой и снять оттиск жесткой ложкой. Ложку с оттискной массой вводят и выводят через здоровый угол рта.

Трудности получения оттиска при контрактурах нижней челюсти связаны с недостатком места между зубами при открывании рта. Обычную стандартную ложку без оттискной массы можно ввести в полость рта, но ложку с оттискной массой ввести невозможно. Поэтому оттискную массу следует наложить на протезное ложе, а затем уже прижать ложкой. После оформления оттиска его извлекают в обратной последовательности (сначала ложку, а затем оттиск).

Значительное уменьшение ротовой щели затрудняет определение центральной окклюзии обычным способом при помощи восковых шаблонов с прикусными валиками из воска. При фиксированной межальвеолярной высоте центральная окклюзия определяется гипсовым способом. В полость рта вводят валик из густо замешанного гипса и просят сомкнуть зубы. По отпечаткам на гипсе составляют модели. При нефиксированной межальвеолярной высоте центральное соотношение челюстей определяется с помощью прикусных валиков и шаблонов из термопластической массы. При необходимости валики делают уже обычных, а шаблон укорачивают.

Конструкцию съемного протеза выбирают в зависимости от степени сужения ротовой щели. При значительной микростомии и дефектах альвеолярного отростка иногда применяют разборные или шарнирные протезы, но конструкция их очень сложная. Протезы должны 'быть простыми и доступными. Уменьшение базиса протеза и сужение искусственной зубной дуги облегчают 'введение и выведение протеза из полости рта. При наложении съемного протеза врач должен научить больного вводить протез в полость рта.

Складные и разборные аппараты и протезы. Их применяют как формирующие и замещающие при наличии значительных дефектов тела нижней челюсти и мягких тканей приротовой области. Эти ортопедические аппараты и протезы обычно имеют большой объем; они чаще исполняют роль формирующего аппарата при пластических операциях лица, чем роль функционирующего протеза. После пластической операции и восстановления контуров лица ротовая щель суживается, что затрудняет введение и удаление ортопедического аппарата из полости рта, поэтому их делают складными и разборными. Аналогичные протезы применяют и при Рубцовых сужениях ротовой щели различной этиологии и, в частности при склеродермии, при неправильно сросшихся переломах нижней челюсти.

Складной протез состоит из трех частей: двух боковых и средней соединяющей. Боковые части соединяются между собой при помощи шарнира. Протез вводят в полость рта в сложенном виде; во рту он расправляется, принимает правильное положение и фиксируется тремя штифтами, укрепленными в средней части протеза.

Техника изготовления складного протеза. Снимают слепки с верхней и нижней челюстей, чаще всего частями, по полученным моделям готовят части протеза в последовательности, аналогичной изготовлению протезов при ложных суставах. При наличии части тела челюсти, альвеолярного отростка и зубов предварительно делают на них частичные базисы и соединяют их в полости рта с помощью гипсового блока-слепка. После этого отливают общую модель и приступают к изготовлению соединительных частей и шарнира.

Берут одну или две (в зависимости от вертикального размера протеза) ортодонтические трубки, к каждой из них по краям под углом 90° припасовывают полоски листовой стали шириной 2 мм и длиной 1 см и спаивают между собой. После этого трубки распиливают пополам, а на пластинках делают небольшие нарезки. Распиленные трубки соединяют стержнем (можно стандартным кламмером), образуя тем самым металлический каркас шарнира.

Воском моделируют недостающую часть протеза, причем моделируют только участок альвеолярного отростка и восполняющую дефект часть (искусственные зубы не расставляют). В воск вводят шарнир по центру протеза.

После окончательной припасовки шарнира между боковыми частями протеза прокладывают в сагиттальной плоскости вдвое сложенную металлическую пластинку из нержавеющей стали с немного выступающим изгибом впереди протеза. В шарнир и в трубки вставляют отрезки проволоки со свободно выходящими концами для закрепления шарнира и трубок в гипсе после выварки воска и для устранения их смещения при паковке протеза. При обработке передней поверхности протеза спиливают выступающую часть согнутых пластинок, после чего боковые части протеза расходятся, вращаясь по шарниру. Сначала заканчивают основную часть протеза, затем путем дополнительной проверки и припасовки заканчивают третью — съемную — часть протеза. Эту часть протеза, которая содержит два П-образно расположенных штифта, можно изготавливать методом моделировки на уже готовом основном протезе. Третья часть обязательно съемная. Если она готовится на последнем этапе, то моделировку проводят после того, как в пазы вставлена П-образная петля, и на место отсутствующих зубов расставляют искусственные. Восковая заготовка снимается с основного протеза и полимеризуется отдельно.

Разборный протез также изготавливают из 3-4 частей, которые соединяются между собой с помощью выступов и пазов с фиксацией их штифтами, входящими в параллельно идущие отверстия. Протез по частям вводят в полость рта и внутри рта составляют.