V. Содержание темы занятия.

Оказание помощи раненному в челюсть заключается в лечении не только раны, но и перелома. Лечение раны и перелома заключается в:

- правильной ранней первичной обработке раны;

- своевременной репозиции и фиксации отломков.

В этих случаях переломы челюстных костей, не осложненные дефектом костной ткани, заживают правильно без деформаций поврежденного органа. Восстанавливаются анатомическая целостность челюсти, правильная окклюзия зубных рядов и функции полости рта.

Вследствие несвоевременно оказанной первой помощи, а именно при:

- неправильной репозиции отломков;

- при неправильном наложении шины;

- при неудовлетворительной фиксации шины;

- при рано снятой шине,

происходит вторичное смещение отломков и срастание их в неправильном положении.

Патологическая анатомия.

При неправильно сросшихся переломах клеточная активность значительно выше, соединение достигается благодаря большому наплыву фибробластов, появляющихся в окружающих перелом тканях. Образующаяся фиброзная ткань затем медленно оссифицируется, а фибробласты трансформируются в остеобласты. В связи со смещением отломков нарушается взаимное расположение кортикального слоя. Восстановление его как единого слоя замедляется, так как значительная часть тканей рассасывается, и большая часть переформировывается из кости.

При этом происходит изменение направления нагрузки на челюстные кости, так как давление и тяга распределяются по-другому. В первую очередь перестройке подвергается губчатая кость. Происходит атрофия недогруженных и гипертрофия нагруженных вновь костных перекладин. В результате такой перестройки костная ткань приобретает новую архитектонику, приспособленную к новым функциональным условиям. Перестройка происходит и в области пародонтальных тканей. Нередко изменяющаяся функциональная нагрузка может привести к деструктивным процессам в пародонте и повышается риск развития патологии ВНЧС.

При образовании неправильно сросшихся переломов челюстей морфофункциональные нарушения зубочелюстной системы определяются:

- локализацией перелома;

- степенью несоответствия отломков.

Клинически неправильно сросшиеся переломы проявляются:

- тяжестью деформации челюстей (незначительная, значительная);

- нарушением окклюзионных взаимоотношений.

Характер таких деформаций различен. Смещение отломков нижней челюсти обуславливает изменение положения головок нижней челюсти в суставных ямках, что приводит к нарушению движения нижней челюсти, соотношению элементов сустава, дисфункции жевательных мышц.

Окклюзионные нарушения, характеризуются по:

1) направлению смещения отломков (вертикальное, горизонтальное);

2) степени смещения отломков.

В зависимости от направления смещения отломков они могут быть в виде открытого или перекрестного прикуса. Открытый прикус в переднем отделе зубных рядов образуется при неправильно сросшихся переломах верхней челюсти. Боковой открытый прикус встречается при вертикальных смещениях отломков нижней челюсти. При наклоне отломков нижней челюсти или смещении их к средней линии образуется перекрестный прикус. Он может быть буккальным или лингвальным.

В зависимости от выраженности окклюзионных нарушений, при смещении отломков в горизонтальной плоскости, различают три группы больных:

1 группа: окклюзионные контакты сохраняются в виде бугоркового смыкания;

2 группа: зубы смыкаются только боковыми поверхностями;

3 группа: полностью отсутствует смыкание зубов.

Вследствие изменения положения отломков челюстей при неправильно сросшихся переломах, раны мягких тканей заживают с образованием грубых рубцов, ограничивающих движение нижней челюсти, губ, щек, языка. При этом изменяется внешний вид больного. Наблюдается удлинение лица и напряжение мягких тканей околоротовой области; чаще всего отмечается асимметрия лица. Речь страдает вследствие уменьшения объема полости рта и изменения положения артикуляционных точек.

Методы лечения неправильно сросшихся переломов челюстей могут быть:

- хирургическими;

- протетическими;

- ортодонтическими;

- аппаратурно-хирургическими.

Целесообразно хирургическое лечение. Применяют поперечную остеотомию на месте костной мозоли или рядом с костной мозолью, затем производят правильную репозицию отломков и изготавливают ортопедический аппарат для удержания отломков в правильном положении до консолидации мозоли между отломками. Лучше всего изготовить кольцевую шину, которая дает возможность следить за правильным смыканием зубов.

При отказе больных от операции или при наличии противопоказаний к ней пользуются протетическими методами.

Следует различать 3 группы больных:

1) с неправильно сросшимися переломами челюстей и полностью сохранившимися зубными рядами;

2) с неправильно сросшимися переломами челюстей и частичной потерей зубов.

3) с неправильно сросшимися переломами челюстей и полной потерей зубов

Небольшие окклюзионные нарушения могут быть исправлены путем протезирования. Вертикальные несоответствия можно выровнять как несъемными, так и съемными протезами:

- металлическими коронками, каппами;

- съемным протезом с литыми окклюзионными накладками.

При выраженных трансверсальных нарушениях окклюзии и малом количестве оставшихся зубов применяют съемные протезы с дублированным зубным рядом. Смыкание зубов обеспечивают искусственные зубы, а естественные служат лишь опорой для протеза.

Лечение переломов челюстей не всегда заканчивается успешно. У некоторых пациентов отломки не срастаются и остаются подвижными. Ненормальная подвижность отломков нижней челюсти, отсутствие костной мозоли и образование на концах отломков компактной пластинки, закрывающей костно-мозговые полости, спустя 3-4 недели после перелома свидетельствуют об образовании ложного сустава. Ложный сустав – это патологическое состояние, выраженное в стойком нарушении непрерывности костной ткани нижней челюсти, вследствие отсутствия консолидации в месте перелома.

Причины образования ложного сустава могут быть общими и местными. К общим относят заболевания, снижающие реактивность организма и нарушающие репаративные процессы в кости:

- туберкулез;

- авитаминозы;

- дистрофии;

- сосудистые заболевания;

- системные заболевания крови;

- нарушение обмена веществ;

- болезни эндокринной системы.

Местными факторами являются:

- несвоевременное вправление отломков;

- недостаточная иммобилизация, раннее снятие шины;

- обширные разрывы мягких тканей и внедрение их между отломками;

- переломы челюстей с дефектом костной ткани более 2 см;

- отслоение надкостницы на большом протяжении челюсти;

- хронические травматические остеомиелиты челюстей.

Патологическая анатомия.

При ложных суставах отчетливо выявляются признаки, свидетельствующие о низкой репаративной регенерации костной ткани:

- отсутствие в области сустава достаточного количества остеогенных элементов;

- состояние ишемии;

- разрастание рубцовой ткани;

- закрытие костномозговых полостей, угнетение стимула и регенера-ции;

- картина хронического остеомиелита (если таковой имеется);

Определяется такие клинико-рентгенологические типы ложных суставов:

- при гипертрофическом типе суставная щель между отломками заполнена грубоволокнистой соединительной тканью;

- при гиповаскулярном атрофическом типе суставная щель между отломками более значительна и сначала заполнена соединительной тканью, но при более долгом (около2 лет) существовании ложного сустава между отломками может возникнуть щель, заполненная синовиальной жидкостью; на концах отломков рубцовая ткань растягивается и приобретает характер суставной капсулы. Концы отломков при этом покрываются волокнистым хрящом.

Клиническая картина при ложном суставе нижней челюсти определяется:

- степенью подвижности отломков;

- направлением их смещения;

- положением отломков относительно друг друга и верхней челюсти;

- количеством зубов на фрагментах, состоянием их пародонта;

- величиной костного дефекта;

- локализацией ложного сустава;

- наличием рубцов слизистой оболочки.

Образование ложного сустава нижней челюсти вызывает серьезные морфофункциональные нарушения зубочелюстной системы. Нарушаются функции полости рта: откусывание и пережевывание пищи, глотание, речь. Изменен внешний вид больного. Нарушается функция жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов.

Подвижность отломков определяют пальпацией. Для постановки диагноза необходимо провести рентгенологическое исследование.

Классификации ложных суставов нижней челюсти.

И.М. Оксман по локализации повреждения, количеству зубов на отломках и величине дефекта кости выделяет такие группы ложных суставов:

1. Оба фрагмента имеют по 3-4 зуба:

- с дефектом челюсти до 2 см;

- с дефектом челюсти болеео 2 см;

2. Оба фрагмента имеют 1-2 зуба.

3. Дефекты нижней челюсти с беззубыми фрагментами:

- с одним беззубым фрагментом;

- с обоими беззубыми фрагменами.

4. Двусторонний дефект нижней челюсти:

- при наличии зубов на среднем фрагменте, но при отсутствии их на боковых отломках;

- при наличии зубов на боковых отломках и отсутствии их на среднем.

В. Ю. Курляндский рассматривает три группы ложных суставов:

1) несросшиеся переломы в пределах зубного ряда при наличии зубов на отломках;

2) несросшиеся переломы в пределах зубного ряда при наличии беззубых отломков;

3) несросшиеся переломы за зубным рядом.

Дефекты костной ткани по Бетельману:

- небольшие, не превышающие 1 см;

- большие дефекты, превышающие 1 см.

Лечение несросшихся переломов нижней челюсти должно быть хирургическим. Проводятся костная пластика и последующее протезирование дефектов зубного ряда. Противопоказания к костно-пластическим операциям в основном связаны с общим состоянием организма (слабость и истощение) и отказом больного от хирургического вмешательства.

Ортопедические мероприятия при ложных суставах как основной метод лечения применяются в случаях, если имеются противопоказания к костной пластике.

Выбор конструкции протеза зависит от:

- наличия и состояния оставшихся зубов;

- величины и топографии дефекта;

- соотношения зубных рядов;

- локализации ложного сустава.

При наличии достаточного количества зубов со здоровым пародонтом на каждом из отломков, незначительная их подвижность, правильное положение позволяют применять мостовидные протезы. Можно также применять шарнирные мостовидные протезы. При наличии же большого дефекта применение мостовидного протеза противопоказано.

Противопоказание к несъемному протезированию объясняется тем, что микродвижения в области дефекта вызывают:

- расшатывание опорных зубов, особенно при наличии высоких коронок, их функциональная перегрузка;

- расцементирование мостовидного протеза при низких коронках опорных зубов;

- поломку протеза.

Показаниями к протезированию съемным пластиночным протезом с шарнирным соединением его частей служат:

- небольшое число зубов на челюсти;

- значительная амплитуда смещения отломков;

- нарушение соотношения зубных рядов;

- локализация ложного сустава в боковом участке.

Для соединения частей протезов при ложном суставе применяются различные шарниры (И.М. Оксман, Е.И. Гаврилов, 3.В. Копп, В.Р. Вайнштейн, В.Ю. Курляндский).

Протезирование зубов является обязательным в условиях лечения ложного сустава и является неотъемлемой частью комплексной восстановительной терапии.