V. Содержание учебного материала
КЛАССИФИКАЦИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКОХ АППАРАТОВ,
ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ
Закрепление отломков челюстей производится при помощи различных аппаратов. Все ортопедические аппараты целесообразно разделить, на группы в соответствии с функцией, областью фиксации, лечебного значения конструкции.
Деление аппаратов соответственно функции. Аппараты делятся на исправляющие (репетирующие), фиксирующие, направляющие, формирующие, замещающие и комбинированные.
Регулирующими (репетирующими) называются аппараты, способствующие репозиции костных отломков: стягивающие или растягивающие их до установки в правильное положение. К ним относятся проволочные алюминиевые шины с эластической тягой, проволочные упругие скобы, аппараты с внеротовыми регулирующими рычагами, аппараты для разведения челюсти при контрактурах и др.
Направляющими являются преимущественно аппараты с наклонной плоскостью, скользящим шарниром, которые обеспечивают костному отломку челюсти определенное направление.
Аппараты (шины), удерживающие части органа (например, челюсти) в определенном положении, называются фиксирующими. К ним относятся гладкая проволочная скоба, внеротовые аппараты для фиксации отломков верхней челюсти, внеротовые и внутриротовые аппараты для фиксации отломков нижней челюсти при костной пластике и др.
Формирующими называются аппараты, являющиеся опорой пластического материала (кожа, слизистая оболочка) или создающие ложе для протеза в послеоперационном периоде.
К замещающим относятся аппараты, замещающие дефекты зубного ряда, образовавшиеся после удаления зубов, заполняющие дефекты челюстей, частей лица, возникшие после травмы, операций. Они называются также протезами.
К комбинированным относятся аппараты, имеющие несколько назначений, например закрепление отломков челюсти и формирование протезного ложа или замещение дефекта челюстной кости и одновременно формирование кожного лоскута.
Деление аппаратов по месту фиксации. Некоторые авторы делят аппараты для лечения повреждений челюстей на внутриротовые, внеротовые и внутри-внеротовые. К внутриротовым относятся аппараты, прикрепленные к зубам или прилегающие к поверхности слизистой оболочки полости рта, к внеротовым — прилегающие к поверхности покровных тканей вне полости рта (подбородочная праща с головной повязкой или внеротовые накостные и внутрикостные шины для закрепления отломков челюсти), к внутри-внеротовым— аппараты, одна часть которых фиксирована внутри, а другая вне полости рта.
В свою очередь внутриротовые шины делятся на одночелюстные и двухчелюстные. Первые независимо от своей функции располагаются лишь в пределах одной челюсти и не препятствуют движениям нижней челюсти. Двухчелюстные аппараты накладывают одновременно на верхнюю и нижнюю челюсти. Их применение рассчитано на фиксацию обеих челюстей при сомкнутых зубах.
Деление аппаратов по лечебному назначению. По лечебному назначению ортопедические аппараты делятся на основные и вспомогательные. Основными являются шины фиксирующие и исправляющие, применяемые при повреждениях и деформациях челюстей и имеющие самостоятельное лечебное значение. К ним можно отнести и замещающие аппараты, восполняющие дефекты зубного ряда, челюсти и частей лица, так как большинство из них способствует восстановлению функции органа (жевание, речь и др.). Вспомогательными являются аппараты, которые служат для успешного выполнения кожнопластических или костнопластических операций. В этих случаях основным видом лечебной помощи будет оперативное вмешательство, а вспомогательным — ортопедическое (фиксирующие аппараты при костной пластике, формируюшие аппараты при пластике лица, защитная небная пластика при пластике неба и др).
Деление аппаратов по конструкции. По конструкции ортопедические аппараты и шины делятся на стандартные и индивидуальные. К первым относят подбородочную пращу, которую применяют как временную меру для облегчения транспортировки больного. Индивидуальные шины могут быть простой и сложной конструкции. Первые (проволочные) выгибают непосредственно при больном и закрепляют на зубах. Вторые, более сложные (пластиночные, колпачковые и др.), могут быть изготовлены в зубопротезной лаборатории.
В некоторых случаях с самого начала лечения применяют постоянные аппараты — съемные и несъемные шины (протезы), которые в первое время служат для закрепления отломков челюсти и остаются во рту в качестве протеза после сращения отломков.
Ортопедические аппараты состоят из двух частей — опорной и действующей. Опорной частью являются коронки, каппы, кольца, проволочные дуги, съемные пластинки, головные шапочки и др. Действующая часть аппарата — резиновые кольца, лигатуры, упругая скоба и др. Активная часть аппарата может быть непрерывно действующей (резиновая тяга) и прерывистой, действующей после активации (винт, наклонная плоскость). Вытяжение и закрепление костных отломков могут быть осуществлены также путем приложения тяги непосредственно к челюстной кости (так называемое скелетное вытяжение), причем опорной частью служит головная гипсовая повязка с металлическим стержнем. Вытяжение костного отломка производят при помощи эластической тяги, прикрепленной одним концом к отломку челюсти посредством проволочной лигатуры, а другим — к металлическому стержню головной гипсовой повязки.
ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ ОТЛОМКОВ
В военное время при лечении раненых в челюстно-лицевую область "широко применяют транспортные шины, а иногда лигатурные повязки. Из транспортных шин наиболее удобной является жесткая подбородочная праща. Она состоит из головной повязки с боковыми валиками, подбородочной пращи из пластмассы и резиновых тяг (по 2—3 на каждой стороне). Стандартные транспортные шины промышленного изготовлдения: твердая шина-праща Энтина, шина-ложка Лимберга, доска Лимберга, шина Васильева.
Рис.1. Простая подбородочно- Рис.2. Приметивная иммобилизация
теменная повязка отломков верхней челюсти
Рис. 3. Транспортная иммобилизация при переломах челюстей
Доступным и простыми методами временной фиксации отломков является круговая бинтовая теменно-подбородочная повязка. Круговые туры бинта, проходящие через подбородок и теменные кости, не позволяют отломкам смещаться во время транспортировки больного. С этой целью можно использовать сетчатый эластичный бинт. При переломах нижней челюсти повязка фиксирует отломки к неповрежденной верхней челюсти. При переломах двух челюстей повязка поддерживает и предотвращает смещение отломков поврежденных челюстей, тем самым значительно ограничивая их подвижность (рис. 4).
Рис.4. Подбородочно-теменная повязка
При изолированных переломах верхней челюсти наиболее простой является повязка с применением подручных средств (карандаш, шпатель и др.)., что удерживает отломки верхней челюсти.
Еще лучше эту роль выполняют стандартные пращеподобные повязки, в частности, стандартная пращеподобная повязка, предложенная Д. А. Энтиным, состоящая из жесткой подбородочной пращи и опорной безразмерной шапочки. Последняя имеет три пары петель (рис.5., 6).
Рис.5. Пращевидная повязка Д.А.Энтина
Рис. 6. Твердая подбородочная праща Д.А.Энтина
Под петлями расположены скатерчастые карманы для ватных вкладок, которые позволяют отвести резиновые кольца от набухших тканей лица и предотвратить их травме. Шапочку накладывают так, чтобы она плотно охватывала затылочный бугорок, а излишки ее были завязаны на лбу. Жесткую подбородочной пращу покрывают марлевым тампоном так, чтобы он перекрывал края пращи по всему ее периметру, что предупреждает непосредственному жесткому сдавливанию набухших тканей, а также может служить защитной повязкой при повреждении кожных покровов подбородочной области. В зависимости от количества пар резиновых колец, которые используются в повязке, праща может удерживать отломки без давления или давить на них. При переломах нижней челюсти за зубным рядом или при переломе верхней челюсти стандартную повязку можно наложить с использованием трех пар резиновых колец (как сдавливающую). При переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда подбородочную пращу Д. А, Энтина следует накладывать только для поддержания отломков. Избыточное давление на смещенные отломки приведет к еще большему их смещению с опасностью развития асфиксии. Однако такой дифференцированный подход возможен лишь в специализированном отделении, где есть хирург-стоматолог. Неспециалистам рекомендуют накладывать стандартную пращевидную повязку, как поддерживающую.
Проще, но не менее надежная как средство транспортной иммобилизации мягкая подбородочная праща Померанцевой-Урбанской (рис.7).
Рис.7. Пращевидная повязка Померанцевой-Урбанской (подбородочная праща)
Подбородочная часть ее изготовлена из нескольких слоев полотна или бязи, промежуточная представлена двумя широкимы резинками (галантерейными), которые переходят в периферический отдел повязки, сделанной из того же материала, что и подбородочная часть. Последний имеет шнуровку, что позволяет регулировать степень натяжения резиновых полос пращи. Эта повязка удобна для больных, простая в использовании и обеспечивает хорошую фиксацию отломков.
Транспортные повязки и праща могут накладываться с давлением и без давления (поддерживающие).
Сдавливающие повязки показаны в таких случаях:
а) для остановки кровотечений;
б) при всех переломах верхней челюсти с сохранением количества зубов, которые позволяют поставить отломки в правильную артикуляцию;
в) при переломах нижней челюсти за границами зубной дуги.
При всех других переломах нижней челюсти наложения сдавливающих повязок противопоказано во избежание асфиксии. Основным их назначением является удержание массивных отвислых лоскутов мягких тканей и отломков в состоянии покоя, что важно при транспортировке.