2 Клизмы вечером, легкий ужин (чай с печеньем), утром также 2 клизмы с перерывом в 30 мин и введением газоотводной трубки.

Чаще достаточно двух клизм: одна ставится накануне исследования, другая за 4 ч до него.

Колоноскопия.

В последние годы для распознавания заболеваний толстой кишки все чаще применяют колоноскопию.

Использование гибкого колоноскопа позволяет визуально изучать морфологическую картину слизистой оболочки толстой кишки и производить прицельную биопсию на всем ее протяжении.

Метод колоноскопии позволяет выявить патологические изменения слизистой оболочки толстой кишки, отечность, атрофию, усиление сосудистого рисунка, гиперемию, точечные кровоизлияния, эрозии, язвы.

С помощью колоноскопии представляется возможным выявить небольшие полипы (до 0,2 см в диаметре), начальные формы рака, воспалительную реакцию лимфоидной ткани в виде набухших фолликулов и псевдополипов.

Кроме того, метод колоноскопии позволяет границу ихраспространенности патологические изменения , вести динамические наблюдения за доброкачественными опухолями, фотографировать обнаруженные изменения и т. д.

Колоноскопия проводится после тщательной очистки кишечника.

За 3-4 дня до исследования назначается бесшлаковая диета.

Накануне исследования больным после обеда (в 15 ч) назначают 30-50 г касторового или оливкового масла, вечером делают очистительную клизму.

На ночь дают седативные препараты.

Утром, за 2 ч до исследования, снова ставят очистительную клизму.

Больные в день исследования не завтракают.

Премедикация сводится к внутримышечному введению за 30 мин до исследования 0,1% раствора атропина сульфата или 0,2% раствора платифиллина гидротартрата по 1 мл в сочетании с промедолом (1 мл) или 50% раствором анальгина (2 мл).

Показания:

хронические заболевания толстой кишки,

подозрение на полипы и рак,

кишечные кровотечения невыясненной причины,

Расхождение результатов клинического и рентгенологического исследований толстой кишки,

недостаточно уверенное рентгенологическое заключение, которое не позволяет точно установить или отвергнуть характер поражения толстой кишки.

Абсолютные противопоказания:

сердечная недостаточность II-III степени,

инфаркт миокарда,

острый тромбоз мозговых сосудов,

коматозное состояние, шоке,

острые заболевания органов брюшной полости с явлениями перитонита, требующие хирургического вмешательства,

гемофилия.

Относительно противопоказано проведение колоноскопии при выраженных стриктурах прямой кишки, острых воспалительных и гнойных поражениях аноректальной области, психозах, нерезко выраженной сердечно-сосудистой недостаточности.

Метод колоноскопии является перспективным методом распознавания заболеваний толстой кишки, позволяющим в сочетании с ирригоскопией решать сложные диагностические задачи.

При колоноскопии нередко удается выявить опухолевые образования у больных, у которых они рентгенологически не определялись.

Эрозии и язвы, не выявляемые при рентгенологическом исследовании, могут быть диагностированы с помощью колоноскопии.

Основные клинические синдромы при заболеваниях ЖКТ

Исследование мочи (физические свойства)

• Запах мочи.

• В норме моча имеет слабо специфический запах.

• Ряд пищевых и лекарственных веществ (лук, чеснок, хрен, уксус, алкоголь, валериана, ментол) может придавать моче своеобразный, свойственный этим веществам запах.

• При щелочном брожении моча приобретает резкий аммиачный запах.

• При разложении в моче белка, крови, гноя появляется гнилостный запах, гнилостный запах может иметь и свежевыпущенная моча при распаде опухоли или дивертикуле мочевого пузыря.

• Реакция мочи.

• Моча здорового человека обычно слабокислая, однако кислотность мочи может колебаться в широких пределах рН от 4,5 до 8,5, в зависимости от характера питания, приема лекарств и других факторов.

• Щелочная реакция характерна при преимущественно растительной диете.

• Кислая реакция у лиц, питающихся главным образом, белковой пищей, после тяжелой физической работы, если с потом не выводится много кислот, при лихорадочных состояниях, голодании, диетах.

• Стойкая щелочная реакция отмечается при почечном канальциевом ацидозе.

• Реакция мочи имеет значение для образования камней.

• Реакция рН < 5,5 предрасполагает к образованию уратных камней.

• В щелочной моче образуются оксалатные и фосфатные камни.

• ПЛОТНОСТЬ МОЧИ.

• Относительная плотность мочи пропорциональна концентрации растворенных в ней осмотически активных частиц.

• У здорового человека относительная плотность мочи может колебаться в значительных пределах (1,002 – 1,030), что зависит от количества выпитой жидкости, пищевого рациона, интенсивности потоотделения.

• Максимальная величина относительной плотности мочи дает представление о концентрационной функции почек.

• Плотность можно считать нормальной, если относительная плотность утренней наиболее концентрированной мочи выше 1,018.

• Снижение относительной плотности мочи отмечается при:

• старении

• избыточном употреблении жидкости,

• малосоленой и бедной белком диете

• при применении диуретиков,

• схождении отеков,

• при гипофизарной недостаточности

• почечных канальциевых дисфункциях (калийимическая почка, синдром Фанкони, почечный несахарный диабет)

• при тубулоинтерстициальном нефрите,

• поликистозе почек, гидронефрозе.

• Длительное выделение мочи низкой относительной плотности свидетельствует о ХПН.

• Повышение относительной плотности мочи особенно характерно для сахарного диабета,

• но может наблюдаться при внепочечных потерях жидкости (лихорадочные состояния, поносы).

• Имеется связь величины относительной плотности с интенсивностью окраски мочи (прямая)

• И плотности и количества мочи (обратная).

• Исключение составляет сахарный диабет при котором выделяется большое количество светлой мочи высокой плотности.

• Плотность мочи, приближающаяся к плотности плазмы – изостенурия.

• Химические свойства мочи.

• Протеинурия - наличие в моче белка.

• У здорового человека в моче белок или отсутствует или отмечаются его следы.

• Если за сутки выделяется до 1 г белка – протеинурия умеренная, 1 – 3 грамма – средняя, и более 3 грамм - выраженная.

• Протеинурия может быть

• - внепочечная т.е. попадание белка в мочу из половых органов.

• - почечная протеинурия.

• Почечная протеинурия:

• - функциональная

• - органическая.

• Функциональная почечная протеинурия.

• Ортостатическая протеинурия,

• идиопатическая, проходящая,

• протеинурия напряжения,

• лихорадочная протеинурия,

• холодовая.

• Помимо этого выделяют застойную протеинурию, развивающуюся при сердечной декомпесации и опухолях брюшной полости,

• нейрогенную протеинурию – при травме черепа, инфаркте миокарда и почечной колике.

• Экстраренальная протеинурия – при циститах, уретритах, пиелитах, простатитах, вульвовагинитах, длительных запорах и тяжелых поносах

• Почечная органическая протеинурия.

• возникает при:

• пиелонефрите,

• амилоидозе,

• абсцессе, туберкулезе,

• опухолях почек,

• остром и хроническом нефрите,

• нефрозах

• эклампсии,

• нефротическом синдроме,

• нефропатии беременных.

• Эта протеинурия возникает при поражении почек в результате повышения гломерулярной проницаемости, в основе которой лежит структурная дезорганизация базальной мембраны или сосудистые нарушения базального характера.

• Глюкозурия – наличие сахара в моче.

• В норме сахар в моче не определятся.

• Появление глюкозы в моче может быть физиологической и патологической.

• Почечный порок глюкозы в крови выше которого появляется глюкозурия не более 9,9ммоль/л.

• Физиологическая глюкозурия:

• алиментарная – при поступлении большого количества углеводов с пищей.

• после эмоционального напряжения (эмоциональная)

• при приеме некоторых лекарственных препаратов – стероидные гормоны, кофеин и т.д.

• Патологическая глюкозурия (чаще внепочечная).

• Причины:

• диабетическая (сахарный диабет)

• тириогенная (тириотоксикоз)

• гипофизарная (синдром Иценко – Кушинга)

• печеночная (цирроз печени)

• Ренальная глюкозурия встречается редко. Может быть первичной и вторичной

• Первичная ренальная глюкозурия встречается очень редко и обусловливается нарушением реабсорбции глюкозы в канальцах при нормальной концентрации глюкозы в крови – ренальный диабет.

• Вторичные ренальные глюкозурии встречаются при хронических нефритах, нефротическом синдроме, амилоидозе.

• Кетоновые тела в моче в норме не определяются, изредка появляются у детей при безуглеводной диете.

• Причиной кетонурии является:

• сахарный диабет,

• лихорадочные состояния,

• неукротимая рвота,

• тиреотоксикоз,

• голодание,

• эклампсия,

• черепно-мозговая травма, стресс,

• отравление свинцом, окисью углерода, атропином.

• Кетонурия может развиваться и в послеоперационный период.

• Желчные пигменты в норме отсутствуют. Выявляются при:

• гепатитах

• механической желтухе.

• Уробилин в норме выделяется в среднем около 5 мкмоль/сутки.

• Повышение содержания уробилина отмечается при:

• инфекционном гепатите,

• ХПГ,

• гемолитической желтухе,

• лихорадочных состояниях,

• сердечной декомпенсации,

• кишечной непроходимости.

• Уробилин отсутствует при обтурационной желтухе.

• Осадок мочи

• Мочевой осадок включает:

• эпителиальные клетки,

• лейкоциты,

• эритроциты,

• цилиндры,

• кристаллы солей.

• Эпителиальные клетки.

• Клетки плоского эпителия из уретры, мочевого пузыря в норме единичны в поле зрения.

• Значительное число этих клеток, расположенных группами и тесно спаянных между собой свидетельствует о слущивании эпителиального покрова – при прохождении камня, воспалении, при введении лекарств.

• Клетки цилиндрического эпителия происходят из мочеточника и могут отделяться от многослойного эпителия нижних мочевых путей.

• Клетки почечного эпителия наблюдаются в осадке мочи при канальцевом нефрозе, эндемической нефропатии, амилоидозе почек, тубулоинтерстициальном нефрите, хроническом гломерулонефрите и внепочечном нефрите и нефротическим синдромом.

• Лейкоцитурия.

• У здорового человека в моче обнаруживается лейкоцитов 0 – 1 в поле зрения у мужчин, и до 5 – 6 в поле зрения у женщин,

• Наличие лейкоцитов в моче более 5 в поле зрения – лейкоцитурия.

• По Нечипоренко в моче содержится до 2,0х10⁶/л, а по Аддису –Коковскому содержится до 2,0х10⁶/сут

• Уровень их увеличивается при пиелонефрите, пиелите, цистите, гломерулонефрите, нефротическом синдроме, уретрите, туберкулезе почек, распаде опухолей.

• При пиелонефрите и других процессах в мочевыводящих путях лейкоцитурия нейтрофильная, при гломерулонефрите – лимфоцитарная.

• Для выявления скрытой лейкоцитурии применяют провокационные тесты, чаще преднизолоновый:

• У больного определяют количество лейкоцитов в 1 мл мочи, после чего -

• внутривенно вводят 30 мг преднизолона, затем собирают 4 порции мочи (три порции – каждый час после введения преднизолона и одну порцию через сутки.

• Тест считается положительным если хотя бы в одной из порций число лейкоцитов в 1 мл в два раза по сравнению с исходным

• Эритроциты в моче.

• В норме в осадке мочи обнаруживаются единичные эритроциты (0 – 1 в поле зрения)

• По Нечипоренко до 1,0х10⁶ /литр, а по Аддису –Коковскому содержится до 1,0х10⁶ / сутки.

• Выделение эритроцитов с мочей – гематурия.

• Эритроцитурия иногда развивается при физическом перенапряжении.

• Эритроциты, обнаруженные в моче, могут быть неизмененные и измененные.

• Измененные эритроциты характерны для гломерулонефрита, при этом также выделяется большое количество белка.

• Неизмененные эритроциты характерны для мочевыделительных путей – мочекаменная болезнь, распад опухоли, туберкулез мочевого пузыря, травма уретры, мочевого пузыря, а также при приеме препаратов в больших дозах.

• Цилиндры.

• Бывают белковые (гиалиновые, зернистые и восковидные)

• и содержащие в белковом матриксе различные включения (клетки, клеточный детрид, соли, жир).

• Гиалиновые цилиндры состоят исключительно из белка Тамма – Хорефолла, имеют гомогенную структуру, прозрачны. Они являются наиболее частым видом при патологии почек, повышение артериального давления, лихорадочные заболевания, сердечная недостаточность

• У здоровых лиц обнаруживается не более 100 в 1 мл. особенно в утренней порции, а также после физической нагрузки, охлаждение,, работа в горячих цехах).

• при дегидратации.

• Зернистые цилиндры. Чаще всего встречаются при выраженных поражениях паренхимы почек (острый и хронический гломерулонефрит), но иногда они появляются при застойной почке, вирусных заболеваниях, после интенсивной физической нагрузки, отравления свинцом, при лихорадочных состояниях.

• Восковидные цилиндры желтого цвета, резко очерчены. Условием их образования является длительное пребывание их (стаз) в канальцах.

• Они обнаруживаются при хронических нефропатиях, но могут наблюдаться при остром гломерулонефрите, остром тубулярном некрозе.

• В моче здоровых лиц они отсутствует.

• Клеточные цилиндры возникают вследствие деструктивных процессов в нефроне, всегда указывают на почечное происхождение, поэтому разграничение отдельных видов клеточных цилиндров имеет дифференциально-диагностическое значение.

• Эритроцитарные цилиндры характерного розового цвета, содержат интактные эритроциты.

• Выявляются при гематуриях почечного происхождения (гломерулонефриты, васкулиты),

• Иногда обнаруживаются при интерстициальном нефрите, туберкулезном некрозе, инфаркте почки.

• Лейкоцитарные цилиндры содержат, обычно, полиморфно – ядерные гранулоциты, но могут включать и другие типы лейкоцитов (эозтнофилы, лимфоциты)

• Лейкоцитарные (нейтрофильные) цилиндры характерны для пиелонефрита (острого и обострения хронического), очень редко они выявляются при гломерулонефрите.

• Эозинофильные цилиндры могут выявляться при остром лекарственном интерстициальном нефрите.

• Эпителиальные цилиндры свидетельствуют о десквомации почечно-канальцевого эпителия и выявляются при остром канальцевом некрозе, а также вместе с лейкоцитарными цилиндрами при воспалении почечной паренхимы.

• Кроме клеточных цилиндров, состоящих из одного типа клеток, в моче могут наблюдаться смешано-клеточные цилиндры, содержащие почечный канальцевый эпителий и эритроциты и (или) лейкоциты. Такие смешано-клеточные цилиндры характерны для гломерулонефритов

• Жировые цилиндры – легко выплывают на поверхность мочи, поэтому для их обнаружения исследуют не только осадок, но и верхний слой мочи.

• Жировые цилиндры выявляются только при выраженной протеинурии – при нефротическом синдроме различной этиологии.

• Зернистые цилиндры – непрозрачные, грубые, содержат большое количество гранулярных включений, гранулами в зернистых цилиндрах считают остатками дегенерированных клеток.

• Зернистые цилиндры как и восковидные – всегда признак органического заболевания почек.

• Они выявляются при пиелонефрите, гломерулонефрите, особенно при нефротическом синдроме.

• Но прямой зависимости между выраженностью поражения не отмечается.

• При туберкулезе почки цилиндры обнаруживаются крайне редко.

• Исследованиие крови при заболеваниях почек.

• Анемия. Обычно имеет нормохромный характер и обусловлена недостаточной продукцией почечного эритропоэтина – развивается при хроническом гломерулонефрите, ОПН и ХПН, нефротическом синдроме.

• Лейкоцитоз - при остром и хроническом пиелонефрите, остром гломерулонефрите

• Эозинофилия - остром гломерулонефрите

• Ускоренноая СОЭ. Наблюдается, обычно, при активном воспалительном процессе, лейкоцитоз с нейтрофилией – при атаке пиелонефрита.

• Биохимические исследования.

• Снижение альбумина и повышение α₂ и β-глобулинов при хроническом гломерулонефрите, амилоидозе почек, нефротическом синдроме

• Снижение альбумина и повышение α₂

и γ-глобулинов при остром гломерулонефрите, остром и хроническом пиелонефрите.

• Повышение уровня сиаловых кислот, серомукоида, фибриногена, появление С-реактивного белка - при остром и хроническом гломерулонефрите

• Азотистые шлаки.

• Решающее значение в диагностике ОПН и ХПН играет определение в динамике креатинина, мочевины, мочевой кислоты, а также калия и натрия в крови.

• Необходимо учитывать не только абсолютные показатели уровня азотистых шлаков, но и их соотношение.

• В норме концентрация креатинина в крови составляет 0,062 - 0,123 ммоль/л, при снижении почечной функции почек, концентрация креатинина в крови возрастает.

• Содержание мочевины в крови 3,3 – 4,9 ммоль/л.

• Коэффициент соотношения между мочевиной и креатинином крови не достигает 10.

• Выраженная гипоальбуминемия у больного свидетельствует о крайней тяжести и угрозе гиповолимического шока.

• Гиперфосфатемия в сочетании с гипокальциемией обнаруживаются на начальной стадии ХПН и может использоваться для ранней диагностики ХПН.

• При остром и хроническом гломерулонефрите определяют уровень антистрептококковых антител, LE клетки и антитромоцитарный фактор при люпус нефрите, криоглобулины при васкулитах.

• Клеточные и гуморальные антитела к лекарственным антителам, при лекарственном нефрите.

• Функциональные пробы почек.

• Проба Реберга.

• Определяет клубочковую фильтрацию и канальцевую реабсорбцию по клиренсу эндогенного креатинина.

• Используется для определения фильтрационной функции почек и ранней диагностики почечной недостаточности.

• Проводится при стандартном питьевом режиме, при употреблении 1,2 – 1,5 л жидкости в сутки.

• КФ (клубочковая фильтрация) определяется по формуле:

• КФ= Кр. мочи_ ×МД _________

• Кр. крови

• Кр. мочи – концентрация креатинина мочи

• Кр. крови – концентрация креатинина крови

• МД - Величина минутного диуреза.

• В норме КФ составляет 100 – 120 мл/мин.

• При ХПН КФ снижается в начальных стадиях ХПН может быть повышенной.

• Проба по Зимницкому.

• Объем жидкости за сутки. 8 порций. Соотношение дневного и ночного диуреза 3:1. Плотность 1003 – 1028. Количество – каждой порции.

• 75% от выпитой жидкости.

• Проба на разведение Фольгарда.

• 1,5 литра жидкости (20 – 22 мг/кг) дают выпить в течение 30 – 40 минут.

• Собирают мочу с интервалом 30 минут.

• Определяют объем и плотность каждой порции.

• Самая низкая плотность и большой объем в 3-ей порции.

• В течение первых двух часов пробы выделяется 50% от общего количества выпитой жидкости.

• Вся жидкость выделяется, в норме, за 4 часа.

• Если в течение1 часа плотность мочи 1003, то функция почек хорошая.

• Недостаток пробы – противопоказания при сердечной недостаточности, олигурии и анурии, острый гломерулонефрит, ОПН, нефротический синдром, ХПН.

• Проба на концентрацию (сухоедение).

• 36 часов без воды.

• В норме в порциях, выделенных в последние 12 часов относительная плотность увеличивается до 1025 -1040.

• Объем не менее 400 – 600 мл.

• Компенсаторная полиурия - мочи 1,5 л, плотность 1010.

• Противопоказания те же.

• Инструментальные методы исследования.

• Обзорная рентгенография дает представление о размерах и расположении почек, наличии теней конкрементов. Рентгенография позволяет выявить врожденное отсутствие почки, аномалии их расположения.

• При увеличении обеих почек следует думать о гидронефрозе, поликистозе почек, амилоидозе или миеломной болезни и лимфоме.

• Уменьшение в размерах обеих почек может наблюдаться, например, в конечной стадии гломерулонефрита.

• Одностороннее увеличение почки может свидетельствовать об опухоли, кисте, гидронефрозе, а уменьшение - об атрофическом пиелонефрите, врожденной гипоплазии, ишемической почке.

• В последнее время этот метод исследования все больше вытесняется УЗИ.

• Экскреторная (внутривенная) урография.

• После внутривенного введения контрастного вещества удается визуализировать тени почек, их чашечно-лоханочную систему и мочевыводящие пути.

• Метод дает возможность судить о размерах и расположении почек, их функциональной способности.

• Противопоказано при ХПН, непереносимости йодистых препаратов, подозрение на миеломную болезнь.

• Ретроградная пиелография.

• Контрастное вещество вводят при цистоскопии и катетеризации мочеточника. Этот метод позволяет оценить степень, тип, причины и протяженность обтурации мочеточника. Он проводится также в тех случаях, когда не удается выполнить экскреторную урографию из-за нарушенной функции почек или аллергии к рентгеноконтрастным веществам.

• Компьютерная томография (КТ).

• КТ дает представление о характере и протяженности объемных поражений почек, позволяет выяснить природу забрюшинного образования, смещающего нормальный мочевой тракт.

• Часто удается определить степень распространения опухоли за пределы почки. Так как КТ достаточно дорогостоящий метод и связан с радиационным облучением пациента, он используется в наиболее сложных диагностических случаях, чаше для выявления опухолевых процессов.

• Магнитно-резонансная томография (MPT). MPT дает возможность получить непосредственное изображение в трех плоскостях: поперечной, фронтальной и сагиттальной.

• Морфологическая картина воссоздается как трехмерная реконструкция ткани и удается получить дополнительные данные об опухоли почек, которые невозможно было диагностировать другими методами, обнаружить сосудистые и околопочечные изменения (аневризмы, артерио-венозные свищи, тромбоз или новообразования). Кроме того, при кистозных поражениях почек МРТ позволяет судить о характере кистозной жидкости, а также помогает отличить кровотечение от инфекции.

• Ангиография. Этот метод позволяет визуализировать сосудистую систему почек путем введения рентгеноконтрастного препарата через катетер в брюшную аорту. При ретроградном методе катетер вводится через бедренную или подмышечную артерию и направляется в просвет аорты. При транслюмбальном методе проводят чрезкожную пункцию аорты.

• Ангиография является наиболее инвазивным из всех методов визуализации почек, поэтому она применяется только по особым показаниям.

• Радиоизотопная ренография. Больному внутривенно вводят гиппуран, меченный ¹³¹I, и регистрируют функцию каждой почки в отдельности.

• Это исследование показано при хроническом гломерулонефрите, пиелонефрите, туберкулезе почек, амилоидозе и т.д.

• Оно позволяет диагностировать опухоли, туберкулезное поражение и другие деструктивные процессы в почках.

• Помимо этого, радионуклидные клиренс-методы дают возможность выявить нарушения уродинамики и помогают в диагностике реноваскулярной гипертонии.

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет определить размеры, расположение почек и их структуру, а многопозиционное исследование позволяет оценить состояние чашечно-лоханочной систе­мы и контуров почек.

• В клинической практике УЗИ эффективно используется для диагностики поликистозной болезни и опухолей почек, гидронефроза, околопочечного скопления жидкости или внутрипочечного кровотечения, нефролитиаза, аденомы предстательной железы и других заболеваний.

• Биопсия почки дает возможность прижизненной, гистологической диагностики различных вариантов гломерулонефрита, позволяет установить природу почечного заболевания, а также оценить результаты проводимого лечения и дать прогноз обратимости или прогрессирования почечного поражения.

• Противопоказаниями для биопсии почки являются: нарушения свертывания крови, тяжелая артериальная гипертензия, инфицирование в месте предполагаемой биопсии и некоторые другие состояния.

• Цитологическое исследование мочи проводится при осуществлении скрининговых программ, направленных на раннее выявление опухолевых заболеваний, а также с целью контроля за состоянием больных после резекции опухоли мочевого пузыря.

• Функциональное исследование печени

• Исследование пигментного обмена.

• Отражением пигментного обмена в печени является содержание в крови (а также в кале и моче) билирубина и продуктов его восстановления.

• Определение нарушений пигментного обмена дает представление о функциональном состоянии гепатоцитов и помогает дифференцировать различные типы желтух.

• Печень участвует в обмене билирубина, выполняя следующие функции:

• 1) образование билирубина в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах;

• 2) захват свободного билирубина из крови;

• 3) связывание билирубина с глюкуроновой кислотой;

• 4) секреция в желчь билирубинглюкоронида (связанного билирубина).

• В сыворотке крови здорового человека определяется в основном свободный билирубин в количестве 8,5-20,5 мкмоль/л (75% прямого и 25% непрямого билирубина), который дает непрямую реакцию с диазореактивом

• Свободный билирубин, нерастворимый в воде, не выделяется почками;

• После связывания с глюкуроновой кислотой он становится водорастворимым и дает прямую реакцию с диазореактивом и при накоплении в крови - при подпеченочной и печеночной желтухах он обнаруживается в моче.

• В желчные пути выделяется только связанный билирубин (билирубинглюкуронид). В крупных желчных ходах и желчном пузыре и далее в кишечнике небольшая часть билирубина восстанавливается до уробилиногена, который резорбцируется в верхнем отделе тонкой кишки и с кровью воротной вены попадает в печень.

• Здоровая печень полностью улавливает его и окисляет, но поврежденный орган в состоянии выполнить эту функцию, уробилиноген переходит в кровь и выделяется с мочой.

• Уробилинурия является тонким и ранним признаком функциональной недостаточности печени. Остальная, большая часть билирубина в кишечнике восстанавливается вплоть до стеркобилиногена.

• Основная часть его выделяется с калом.

• Небольшая часть стеркобилиногена, всасываясь в нижних отделах толстой кишки, минуя печень, по геморроидальным венам, попадает в общий круг кровообращения и выделяется почками.

• Исследование белкового обмена:

• основано на методе электрофореза белков сыворотки крови, определении фибриногена и белковых осадочных пробах.

• В норме количество общего белка составляет 65-85 г/л

• Альбумины составляют 50-60%

• Глобулины 40-50%. Альбуминово-глобулиновый коэффециент состовляет 1-1,5

• Соотношение глобулинов α₁- 4, α ₂ – 8, β-12, γ-16

• Нарушение белковообразовательной функции печени ведет не только к уменьшению общего белка, альбуминов за счет снижения их синтеза, но и к диспротеинемии, в частности, гипергамма-глобулинемии,

• Для заболеваний печени характерно сниже­ние альбумино-глобулинового коэффициента.

• Фибриноген синтезируется в печени.

• В норме его количество в крови 2-4 г/л

• при тяжелом ее поражении количество фибриногена в плазме снижается, что может отразиться и на свертывании крови.

• Осадочные пробы.

• Осадочные, или флоккуляционные, пробы это большая группа методов, основанных на взаимодействии различных реагентов с коллоидной системой белков сыворотки, при котором развивается преципитационное помутнение или флоккуляция.

• Устойчивость коллоидной системы крови нарушается в основном из-за диспротеинемии и частично парапротеинемии, которая возникает при хронических диффузных болезнях печени.

• Так γ-глобулины нормальной сыворотки имеют флоккулирующую активность, но в сыворотке больных гепатитом и циррозом эта активность значительно выше.

• Антифлоккуляция происходит за счет альбуминов сыворотки и α₁- глобулиновой фракции.

• Ингибирующая способность этих белковых фракций уменьшается у больных диффузными заболеваниями печени.

• Фракция α _{2 и} β-глобулинов способствуют флоккуляции, а мукопротеиды играют роль ингибиторов.

• Т.е. количественные или качественные изменения сывороточных протеиновых фракций, которые выражаются в увеличении флоккуляционной или уменьшением ингибиторной активности, становятся причиной измененных осадочных (флоккуляционных) проб.

• Предложено много сравнительно простых осадочных проб. К ним относятся золотоколлоидальная (проба Ланге), фуксин-сулемовая (реакция Таката), кефалин-холестериновая, цинк-сульфатная реакция Иргля, коагуляционная проба (проба Вельтмана), тимоловая реакция Мак-Лагана.

• Наибольшее распространение в клинической практике получила тимоловая проба, чувствительная к повышению уровня β и γ -глобулинов, а также ингибирующей способности β -липопротеидов и липидов сыворотки.

• Нормальная величина тимоловой пробы 0-4 ед.

• Алиментарная гиперлипемия значительно влияет на результаты тимоловой пробы, поэтому кровь для исследования следует брать натощак.

• При ОВГ тимоловая проба повышается в первые дни желтушного периода, но может стать положительной даже в дожелтушном периоде сывороточного гепатита.

• Показатели тимоловой пробы возвращаются к норме к концу 4-5-й недели желтушного периода. При затяжном вирусном гепатите или его переходе в хроническую форму показатели остаются постоянно повышенными.

• У больных хроническим гепатитом и циррозом печени, тимоловая проба является одним из наиболее чувствительных и надежных функциональных показателей активности патологического процесса в печени.

• Эта проба отрицательна при механической желтухе.

• Большое преимущество тимоловой пробы перед другими осадочными пробами представляет ее цифровое выражение, позволяющее точно оценить динамику изменений.

• Сулемовая проба наиболее показательна при ХАГ и циррозе печени. Резкое снижение уровня сулемовой пробы (1 мл и ниже) отмечается при далеко зашедшем процессе и свидетельствует о выраженной печеночно-клеточной недостаточности

• Формоловая проба – превращение сыворотки в студнеобразную массу при значительном увеличении количества глобулинов и особенно фибриногена.

• Факторы свертывания крови - протромбин, проконвертин, акцелерин, фибриноген, антигемофилический фактор - синтезируются преимущественно в печени.

• Протромбиновый индекс или протромбиновая активность , определяемый по Квику, отражает суммарную активность ряда веществ - протромбина, проконвертина, акцелерина и фактора Стюарта - Прауэр.

• Для получения достоверных результатов определения протромбиновой активности необходимо использовать стандартизованный тромбопластин.

• Нормальные показатели в пределах 80-100 %.

• Клиническое значение пробы состоит в резком ее снижении при развитии субмассивных и массивных некрозов печени. Резкое падение протромбинового индекса у больных острыми хроническими болезнями печени указывает на выраженную печеночно-клеточную недостаточность, угрозу печеночной комы.

• У больных с выраженным внутрипеченочным холестазом снижение протромбиновой активности связывают не только с поражением гепатоцитов, но и с вторичным дефицитом витамина К.

• Проконвертин - фактор VII - участвует в образовании тромбопластина. Нормальные показатели - 80-120 %. Выявляется отчетливая зависимость между степенью печеночно-клеточной недостаточности и снижением уровня проконвертина у больных острыми гепатитами тяжелого течения и циррозами печени.

• Проконвертин является тестом выбора для распознавания и контроля за течением печеночно-клеточной недостаточности у больных с прекомой и комой.

• Недостаток пробы в затруднении оценки ее показателей при наличии внутри- и внепеченочного холестаза.

• Для устранения возможного дефицита витамина К рекомендуется нагрузка этим витамином.

• Исследование углеводного обмена.

• В клетках печени при участии энзимных систем происходит синтез гликогена, его депонирование и гликогенолиз, и гликонеогенез.

• Поддержание уровня глюкозы в крови обеспечивается, помимо печени, деятельностью других органов и систем поджелудочной железы, гипофизарно-надночечниковой системы и др.

• Поэтому содержание глюкозы в крови натощак меняется лишь при крайне тяжелых поражениях печени, и выявление недостаточного участия ее в углеводном обмене возможно лишь с помощью функциональных проб.

• Проба с нагрузкой глюкозой малоэффективна, так как на содержание глюкозы в крови, влияют и состояние вегетативной нервной системы, и запасы гликогена в печени и мышцах и т.д.

• Проба с нагрузкой галактозой представляет известную ценность (галактоза не усваивается никакими тканями и органами, кроме печени, и на содержание ее в крови не влияют гормоны).

• Больному дают выпить раствор 40 г галактозы в 200 мл воды и определяют выделение ее с мочой.

• В норме оно происходит в течение не более 4 ч и не превышает 3 г.

• На выделение галактозы с мочой могут влиять функция почек и всасывательная способность кишечника, поэтому более показательным является определение содержания галактозы в крови.

• При хорошей функции печени максимальный подъем содержания галактозы крови наблюдается через 30-60 мин и не превышает 15% исходного уровня; последний снова достигается к 2 ч.

• При плохой функции печени подъем уровня галактозы выше, снижение уровня галактозы в крови наступает медленнее.

• Жировой обмен.

• Печень играет основную роль в синтезе и расщеплении жиров, фосфолипидов и холестерина.

• Содержание липидов в крови изменяется при поражении печени.

• В норме в сыворотке содержится 3,9 - 5,2 ммоль/л холестерина. У больных с тяжелыми формами острых и хронических гепатитов и циррозов вследствие нарушения синтеза содержание холестерина в снижается.

• При большинстве холестатических желтух отмечается повышение его уровня.

• Определение активности ферментов

• Занимает особое место в диагностике заболеваний печени и желчевыводящих путей.

• Исследуют уровень: трансаминаз- аспарагиновой трансаминазы (ACT), аланиновой трансаминазы (АЛТ), γ-глутамил-транспептидазы (γ-ГТП), щелочной фосфатазы (ЩФ), холинэстеразы (ХЭ).

• Активность трансаминаз, особенно АЛТ, нарастает в активной фазе острых и хронических заболеваний печени. (N 0,1-0,45 ммоль/ч.л или 8-40 ед.)

• Повышение активности γ-ГТП (N 0,6-3,96 ммоль/ч.л) характерно для холестаза, алкогольных поражений печени,

• Повышение ЩФ (N 1,0-3,0 ммоль/ч.л) характерно для холестаза и опухолей.

• Снижение активности холинэстеразы сыворотки свидетельствует о тяжелом поражении гепатоцитов.

• Лактатдегидрогенеза (ЛДГ) - фермент, участвующий в одном из конечных этапов превращения глюкозы с образованием молочной кислоты.

• Находится во всех органах и тканях, поэтому диагностическое значение имеет определение изоферментов ЛДГ, так как отдельные изоформы характеризуют преимущественно определен­ные органы.

• Нормальный изоферментный спектр сыворотки крови:

• ЛДГ₁ - 30-36%,

• ЛДГ₂ - 40-50%,

• ЛДГ₃ - 14-20%,

• ЛДГ₄ - 0-4%,

• ЛДГ₅ - 0-2%,

• ЛДГ₂/ЛДГ₁ 1,2-1,5.

• Определение изоферментного спектра ЛДГ чаще всего назначается при патологии печени и сердца, реже - легких.

• При инфаркте миокарда в течение первых 2-3 суток активность ЛДГ₁ значительно возрастает и соотношение ЛДГ₂/ЛДГ₁ становится равным 0,6-0,8. Нормализация происходит спустя 2-3 недели после инфаркта миокарда и зависит от объема поражения - чем обширнее был инфаркт, тем дольше сохраняются изменения в изоферментном спектре ЛДГ.

• При других заболеваниях сердца этот показатель, как правило, не меняется.

• При заболеваниях печени, сопровождающихся повреждением клеток (гепатиты, токсические воздействия, метастазы в печень), отмечается увеличение активности фракций ЛДГ₄ и ЛДГ₅.

• Исследование обезвреживающей функции печени.

• Кровь воротной вены, поступающая от желудочно-кишечного тракта, содержит различные токсичные вещества, для которых печень служит барьером.

• Здесь они не только задерживаются, но в большинстве своем и обезвреживаются с помощью ферментов, осуществляющих окисление, восстановление, дезаминирование, гидролиз, метилирование, образование сульфатов и глюкуронидов, соединение с глицином.

• В результате этих преобразований получаются или менее токсичные, или более растворимые вещества, которые могут быть выведены с желчью или мочой.

• Аммиак превращается в менее токсичную мочевину;

• свободный билирубин, соединяясь с глюкуроновой кислотой, становится менее токсичным и водорастворимым и может выводиться с желчью и мочой.

• Фенолы, индол, кетоны, спирты, сульфаниламидные препараты, пирамидон, камфора, морфин обезвреживаются путем образования глюкуронидов или сульфатов.

• Бензойный натрий - путем соединения с глицином; сантонин окисляется в оксисантонин; металлы вступают в связь с нуклеопрогеидами, звездчатые ретикулоэндотелиоциты задерживают и фагоцитируют микроорганизмы.

• Проба с нагрузкой бензойно-кислым натрием.

• Этот препарат, принятый внутрь или введенный внутривенно, соединяется в печени с глицином, образуя гиппуровую кислоту, и выводится с мочой.

• Обезвреживающая функция печени оценивается по проценту выделенного с мочой бензойно-кислого натрия в виде гиппуровой кислоты.

• При поражении паренхимы печени синтез гиппуровой кислоты нарушается и выделение ее замедляется.

• Проба имеет ряд недостатков: она положительная при механических желтухах, опухолях, лихорадочных состояниях и ее можно проводить только при нормальной функ­ции почек.

• Исследование выделительной функции печени. Среди веществ, подлежащих выведению из организма, водорастворимые выделяются преимущественно почками, нерастворимые в воде или связанные с белками - печенью.

• Нормальная выделительная способность печени ограничена.

• При значительном усилении гемолиза здоровая печень неспособна вывести весь билирубин из крови и он в ней накапливается.

• При поражении паренхимы уменьшаются выделительные возможности печени, что, часто проявляется билирубинемией.

• Для выявления нарушенной выделительной функции печени, особенно при безжелтушных формах заболевания, большое значение имеют пробы с введением в кровь веществ, подлежащих выведению с желчью.

• Проба с бромсульфалеином является одной из наиболее специфичных. Препарат вводят больному внутривенно из расчета 5 мг/кг. Через 3 мин после введения, когда достигается максимальная концентрация препарата в крови, берут первую пробу крови, а через 45 мин - вторую.

• В обеих порциях концентрацию бромсульфалеина.

• При хорошей выделительной функции печени через 45 мин в крови содержится не более 5% препарата от первоначальной концентрации, принимаемой за 100%.

• Краску через 15 мин после ее введения можно обнаружить и в желчи.

• Проба очень чувствительна: небольшие нарушения функции органа, не улавливаемые другими методами, заметно сказываются на ее результатах.

• Проба с зеленым индоцианом основана на аналогичном принципе. Препарат вводят внутривенно из расчета 0,5 мг/кг; в норме через 20 мин в крови остается не более 4% введенной краски.

• Проба более чувствительная, чем бромсульфалеиновая.

• Иммунологические методы.

• Используются для выявления неспецифических изменений

• Определяют иммуноглобулины разных классов, комплемент, циркулирующие иммунные комплексы.

• Проводится исследование α-фетопротеина - индикатора регенерации и опухолевого роста.

• В последнее время широко используются методы, позволяющие обнаружить как инфицирование вирусами гепатита А, В, С, Д, Е, так и стадию репликации этих вирусов, особенно гепатита В и С (иммуноферментный и радиоиммунный анализ для выявления маркеров репликации, полимеразная цепная реакция для индикации ДНК ВГВ и РНК ВГС).

• Инструментальные методы исследования печени

• Важное место принадлежит рентгенологическому исследованию верхних отделов желудочно-кишечного тракта и ФЭГД

• Они позволяют выявить варикозное расширение вен пищевода, изменения слизистой оболочки желудка (что характерно для синдрома портальной гипертензии), эрозивный эзофагит, гастрит.

• Высокоинформативными методами диагностики заболеваний печени служат ультразвуковое исследование, компьютерная томография, радиоизотопное сканирование.

• Выбор метода определяется его возможностями и доступностью.

• Возможности специальных методов исследования печени

• Эхограмма при гемангиоме печени

• Эхограмма при циррозе печени. Расширение v. lienalis

• Эхограмма печени. Расширенные внутрипеченочные желчные ходы

• Компьютерная томограмма. Эхинококк печени

• Поликистоз печени. Множественные кисты различных размеров.

• Цирроз печени, асцит,

гепатоспленомегалия,

Портальная гипертензия.

• Компьютерная тмоограмма с контрастированием

• Множественные метастазы в печени.

• Пункционная биопсия печени показана для диагностики диффузных заболеваний печени (хронический гепатит, жировой гепатоз, цирроз печени).

• Исследование пунктата печени высокоинформативно для постановки диагноза и уточнения активности патологического процесса в печени Для диагностики очаговых поражений печени используется при­цельная биопсия под контролем ультразвукового исследования и компьютерной томографии.

• Лапароскопия - достаточно сложный и травматичный метод исследования, применяется, главным образом, для уточнения узловых очаговых образований в печени с последующей прицельной биопсией.

• Исследование желчного пузыря и желчных путей

• Пероральная холецистография сохраняет свое значение при определении количества, размеров и структуры камней, проходимости пузырного протока и оценке способности стенок желчного пузыря к сокращению. Недостатками метода является лучевая нагрузка, невозможность проведения исследования при желтухе, а также аллергические реакции на йод.

• Ультразвуковое исследование желчного пузыря служит основным методом выявления патологии желчного пузыря: воспаления, камней, полипов и рака.

• Компьютерная холангиография позволяет достаточно часто определить уровень и заподозрить причину обструкции желчных путей.

• В воротах печени мягкотканевое образование - холангиокарцинома. Внутрипеченочные протоки расширены, общий желчный проток не контрастируется

• Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

• (ЭРПХГ) - восходящее (ретроградное) эндоскопическое введение контрастного вещества через большой дуоденальный сосок с одновременным рентгенологическим исследованием желчевыводящих путей и панкреатических протоков. ЭРПХГ применяется для выяснения причин подпеченочной желтухи, при наличии клинических и ультразвуковых признаков холедохолитиаза.

• Дуоденальное зондирование в диагностике заболеваний желчного пузыря и желчных путей значительно утратило свою значимость в связи с широким использованием эндоскопии и ультразвукового исследования.

• Многомоментное фракционное дуоденальное зондирование позволяет получить желчь из общего желчного протока, желчного пузыря и внутрипеченочных желчных протоков с последующим биохимическим и микроскопическим исследованием.

• Этот метод дает представление о функции желчного пузыря и желчевыводящих протоков