19(Под вопросом)

Синдром дыхательной недостаточности.

Дыхательная недостаточность - состояние, при котором органы дыхания не способны обеспечить нормальный газообмен или же газовый состав крови поддерживается за счет усиленной работы легких и сердца.

Нарушение функции внешнего дыхания приводит к снижению Рао2 и повышению Расо2. Дыхательная недостаточность может быть обусловлена поражением бронхиального дерева и

легочной паренхимы, плевры и костно-мышечного каркаса грудной клетки, дыхательного центра большого мозга.

Дыхание состоит из следующих фаз:

-Внешнее дыхание;-Транспорт газов кровью;-Тканевое дыхание.-Процесс газообмена в альвеолах обеспечивается легочной вентиляцией и диффузионными процессами между альвеолами и капиллярами перфузией капиллярной крови в легкие.

В норме в артериальной крови 97-98% кислорода. При нарушении внешнего дыхания развивается артериальная гипоксия и гиперкапния

Различают две большие группы дыхательной недостаточности:

1 группа – с преимущественным поражением вне легочных механизмов.

2 группа – с преимущественным поражением легочных механизмов:

А) вентиляции Б) перфузииВ) альвеолярно – капиллярной диффузии газов.

К первой группе ДН можно отнести следующие патологические состояния:

1) нарушение центральной регуляции дыхания (травматические, метаболические, циркуляторные, токсические, нейроинфекционные и другие поражения мозга)

2) поражение дыхательных мышц (травма, интоксикация, миалгия, миодистрофия) или периферических нервов (полиомиелит, радикулоневриты, столбняк).

3) поражение грудной клетки (кифос, сколиоз, деформация и перелом ребер).

Ко второй группе ДН, т.е. к группе с преимущественным поражение легочных механизмов относятся следующие патологические причины:

- обструкция крупных дыхательных путей (опухоль, инородное тело, дискинезия мембранозной части трахеи.

- обструкция мелких дыхательных путей (бронхиальная астма, бронхиолит)

- нарушение рестрикции альвеолярной ткани (интерстициальный отек, плеврит, пневмоторакс, гидроторакс и др.)

- сокращение легочной ткани (массивное воспаление, резекция легких, ателектаз)

- утолщение альвеолярно-капиллярной мембраны (интерстициальный отек, воспаление легочной ткани, фиброз легкого и др.)

- нарушения легочного кровотока (застой крови в малом круге кровообращения при левожелудочковой недостаточности, гиповолимия и др.

- нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений (хр. бронхит, воспаление легкого, тромбоэмболия ветвей легочной артерии).

Нарушение внешнего дыхания может быть в результате:

-вентиляционных нарушений;-диффузионных нарушений;-перфузионных нарушений.

При вентиляционных нарушениях уменьшается обеспечение альвеолярного воздуха кислородом. т.е. преобладает нарушение функции внешнего дыхания.

Это может быть при воспалении грудной клетки, массивных плевральных сращениях, ожирении (синдроме Пиквика), нарушении дыхательного центра, миозите дыхательных мышц, пневмонии, опухоли, ателектазе.

Это сопровождается гипоксемией и гиперкапнией.

При диффузионных нарушениях уменьшается диффузия кислорода из альвеол в капилляры. Это бывает при альвеолитах, отеке легкого. При перфузионных нарушениях уменьшается кровоток в том или ином участке легких. Что может быть при тромбоэмболии ветвей легочной артерии, ателектазе, пневмонии.

При этих формах ДН развивается гипоксимия, а гиперкапнии, как правило, не наблюдается.

Выделяют острую и хроническую дыхательную недостаточность.

Острая дыхательная недостаточность (ОДН)

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) - критическое состояние, требующее интенсивных реанимационных мероприятий.

Причинами ОДН являются:

-аспирация инородных тел, -тромбоэмболия легочной артерии, -угнетение дыхательного центра (отравление наркотиками), резкий болевой синдром,

-прекращение адекватной экскурсии легких, -бронхо- и ларингоспазм.

ОДН может осложнить хронические обструктивные заболевания легких. Обычно это происходит при развитии бронхолегочной инфекции у больного эмфиземой.

Одним из наиболее опасных состояний, приводящих к ОДН, является респираторный дистресс-синдром взрослых (шоковое легкое), при котором летальность достигает 80 %.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ (ТИПЫ) ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:1.Обструктивная 2.Рестрективная 3.Диффузионная4.Смешанная.

1.Обструктивный тип ДН возникает в результате нарушения проходимости воздуха по дыхательным путям в результате воспаления бронхов, бронхоспазма, сужения тли сдавления трахеи или крупных бронхов опухолью и др.

Нарушается вентиляция, возникает экспираторная одышка

2.Рестриктивный тип (или ограничительный) ДН – возникает при нарушении расправления альвеол при поступлении в них воздуха свободно проходящего по дыхательным путям то есть этот тип дыхательной недостаточности возникает при уменьшении дыхательной поверхности легких: диффузные заболевания паренхимы легких – фиброзирующий альвеолит, пневмонии, диффузный пневмосклероз, пневмо- и гидроторакс, массивные плевральные спайки.

4.Смешанный тип ДН – комбинированный.

Объединяет признаки рестрективной и обструктивной дыхательной недостаточности.

Встречается при длительно текущих заболеваний бронхо-легочной системы и сердечно-сосудистой системы.

3.Диффузионный тип ДН – характеризуется нарушением газообмена через альвеолярно-капиллярную мембрану легких и развивается при ее утолщении.ю вызывающем нарушение диффузии через нее газов.

Причины: пневмокониозы, альвеолярно-капиллярный блок.

Основные проявления дыхательной недостаточности.

Среди большого количества признаков ДН наиболее значимые в клинике следующие:-Одышка-Центральный цианоз-Усиление работы дыхательных мышц-Интенсификация кровообращения (тахикардия, увеличение минутного объема)-Изменение дыхательных объемов и емкостей

Изменение дыхательных объемов и емкостей.

-При рестрективном типе ДН преимущественно снижается ЖЕЛ и МВЛ, мало изменяется ФЖЕЛ,

-При обструктивном типе ДН значительно снижается ФЖЕЛ и МВЛ.

В практике часто встречается смешанная ДН в основе которой лежит как расстройства растяжения легочной ткани, так и нарушения проходимости дыхательных путей.

Различают 3 степени дыхательной недостаточности и 3 стадии дыхательной недостаточности.

Стадии ДН по Кушелевскому:

- I стадия - скрытая легочная ДН;

- II стадия - выраженная легочная ДН;

- III стадия - легочно-сердечнаяДН.

Степени ДН по Дембо:

- I степень – одышка при обычной

физической нагрузке;

- II степень – одышка при небольшой

физической нагрузке;

- III степень – одышка в покое, цианоз.

20

Сравнительная перкуссия лёгких

Техника сравнительной перкуссии

1. Проводят сравнение характера перкуторных звуков, полученных на симметричных участках грудной клетки

2. Наносят перкуторные удары средней силы или применяют громкую перкуссию

3. Перкуссия проводится по межреберьям

4. При глубокой (сильной) перкуссии глубина распространения перкуторного тона - до 7 см, а радиус распространения – 4-6 см

5. При поверхностной (тихой, слабой) перкуссии глубина распространения звука – до 4 см, а радиус – 2-3 см

Изменение перкуторного звука при проведении сравнительной перкуссии

Притупление (или тупой)

-При уплотнении лёгочной ткани (долевая или очаговая пневмония, обтурационный ателектаз)

-Жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс)

-Облитерации полости плевры

Притупление с тимпаническим оттенком

-Начальные стадии воспаления

-Компрессионный ателектаз

Тимпанический

-Пневмоторакс

-Полость в лёгком, сообщающаяся с бронхом

-Коробочный

-Эмфизема лёгких

21

Топографическая перкуссия лёгких

Применяется для определения:

-Верхних границ лёгких, или высоты стояния верхушек и ширины их (поля Кренинга)

-Нижних границ лёгких

-Подвижности нижних краёв лёгких

Техника проведения топографической перкуссии лёгких

1. Перкуссия проводится точно по топографическим линиям

2. Сила перкуторного удара – тихая

3. Перкуссию проводят по рёбрам и межреберьям

4. Направление перкуссии – от лёгочного к тупому звуку. Палец плессиметр при этом перемещают во время перкуссии параллельно ожидаемой тупости

5. Границы лёгкого отмечают по краю пальца, обращённого к ясному звуку (единственное исключение составляет определение дыхательной экскурсии нижнего края лёгких при максимальном выдохе)

Определение высоты стояния верхушек (верхней границы) лёгкого спереди

Палец-плессиметр располагается в надключичной ямке справа, параллельно ключице. Перкуссию проводят от середины ключицы вверх и медиально по направлению к сосцевидному отростку, смещая палец на 0,5-1 см. Обнаружив место перехода ясного лёгочного перкуторного звука в тупой и отметив его по стороне пальца, обращённого к ясному звуку, измеряют расстояние от верхнего края ключицы (на уровне её середины) до найденной границы. В норме это расстояние составляет 3-4 см.

Определение высоты стояния верхушек (верхней границы) лёгкого сзади

Палец-плессиметр располагается над остью лопатки. Перкуссию проводят по направлению к точкам, расположенным на уровне остистого отростка VII шейного позвонка на 3-4 см. в сторону от него. Найденную точку перехода ясного лёгочного звука в тупой описывают как верхнюю границу лёгких сзади. В норме верхушки лёгких сзади находятся на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Определение ширины полей Кренига

Палец-плессиметр располагают по верхнему краю трапециевидной мышцы, на её середине. Перкутируют вначале в медиальном направлении, перемещая палец-плессиметр на 0,5-1 см. до притупления, где отмечают границу. Затем повторяют топографическую перкуссию от исходного положения пальца-плессиметра в направлении плечевого сустава до притупления, где также отмечают границу. Ширина полей Кренига в норме равна 5-8 см.

Изменение верхней границы лёгкого и ширины полей Кренига

Смещение верхней границы вверх и расширение полей Кренига

-При повышенной воздушности лёгкого, характерной для острой и хронической эмфиземы

Смещение верхней границы вниз и сужение полей Кренига

-При наличии воспалительного отёка и межуточной инфильтрации ткани верхушки лёгкого (туберкулёз, пневмония)

Определение нижней границы лёгкого по срединно-ключичной линии

Определение нижних границ проводят по топографическим линия справа и слева, причём слева по парастернальной и срединно-ключичной линиям границы лёгких не определяют из-за имеющейся здесь сердечной тупости. Врач находится справа и несколько спереди от пациента. Палец-плессиметр располагают горизонтально и, начиная от уровня III ребра, перкутируют по указанным линиям сверху вниз до притупления перкуторного звука.

Опущение нижней границы лёгкого

Одностороннее опущение нижней границы:

-Компенсаторная эмфизема одного лёгкого при выключении другого лёгкого из акта дыхания (экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс, односторонний паралич диафрагмы)

Двустороннее опущение нижней границы:

-Острое расширение лёгких (приступ бронхиальной астмы)

-Хроническое расширение лёгких (эмфизема лёгких)

-Гипотония диафрагмы

-Резкое ослабление тонуса брюшных мышц и опущении органов брюшной полости (спланхноптоз)

Смещение нижней границы лёгкого вверх:

Одностороннее смещение:

-при сморщивании лёгкого в результате разрастания в нём соединительной ткани (пневмосклероз)

-полной закупорке нижнедолевого бронха опухолью, которая ведёт к постепенному спадению лёгкого – ателектазу

-накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха

-резком увеличении печени (рак, эхинококк) или увеличении селезёнки (хронический миелолейкоз)

Смещение нижней границы лёгкого вверх:

Двустороннее смещение по всем линиям: при повышении внутрибрюшного давления:-Большое скопление жидкости в брюшной полости (асцит)

-Метеоризм-Беременность-Резкое увеличение печени

22

Субъективное и объективное обследование больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

Жалобы основные:1Боли в области сердца2Одышка3Удушье4Кашель, кровохарканье5Сердцебиение6Перебои в работе сердца7Отеки8Боли в правом подреберьи 9Головные боли10Боли в области сердца

По своему происхождению могут быть в результате:-Нарушения коронарного кровообращения-Заболеваний перикарда, чаще сухой перикардит

-Острого миокардита-Острого растяжения сердца-Поражения аорты

-Невритические боли при кардионеврозах

Боли в результате нарушения коронарного кровообращения:-Возникают остро-Локализуются за грудиной, редко в подлопаточной области.-Носят сжимающий характер-Иррадиируют в левую руку (плечо, кисть, левую часть шеи)-Сопровождаются чувством страха смерти-Снимаются прекращением физической нагрузки или приемом нитроглицерина

Боли при перикардите:-Локализуются обычно посредине грудины или по всей области сердца-Характер их ноющий, стреляющий-Интенсивность их варьирует от небольших до очень сильных-Усиливаются при движении, кашле, надавливании фонендоскопом-Продолжаются непрерывно несколько дней или появляются отдельными приступами-При слипчивом перикардите может усиливаться при запрокидывании головы кзади

Боли при остром миокардите:-Почти постоянные -По характеру тупые, умеренной интенсивности-Локализуются в области верхушки сердца

-Наблюдаются не всегда-Сопровождаются одышкой и сердцебиением

Острое расширение сердца:-Острое расширение сердца всегда бывает связано с чрезмерной нагрузкой (подъем тяжести, рекордный бег и т.д.)-Боли не имеют характерных особенностей-Интенсивность их не велика-Обычно быстро проходят

Аорталгии:-Боли связаны с раздражением нервных окончаний в аорте: при поражении аорты (чаще всего сифилитическом аортите, артериальной гипертензии)-Локализуются за грудиной-Не иррадиируют -Имеют более или менее постоянный характер-Усиливаются при физической нагрузке или волнении-Не достигают большой силы

Боли при кардионеврозах:-Локализуются обычно в области верхушки сердца или левого соска-Не иррадиируют -Имеют ноющий характер-Усиливаются при волнении, но не при физическом напряжении-Длятся часами, днями, неделями

Боли в правом подреберье:-Наблюдаются при сердечной недостаточности вследствие застоя крови в печени и растяжения глиссоновой капсулы

-При медленно прогрессирующей сердечной недостаточности боли тупые, ноющие (декомпенсация при пороках)-При остро развивающейся сердечной недостаточности боли могут быть очень сильными и острыми (инфаркт миокарда)

Одышка:

Одышка является наиболее постоянным признаком недостаточности сердечной деятельности. Вначале появляется при обычной физической нагрузке, затем усиливается, а при полной сердечной недостаточности она не проходит даже в покое.

Для кардиальной одышки и кашля чрезвычайно характерно усиление (или появление) одышки и кашля в горизонтальном положении больного, при котором усиливается приток крови к правым отделам сердца, что способствует еще большему переполнению малого круга кровообращения кровью.

Сердечная астма

Особый вид одышки при сердечной недостаточности – это сердечная астма.

1) Для интерстициального отека легких (сердечная астма) характерны приступообразно наступающее удушье, положение ортопноэ, увеличение или появление в задненижних отделах легких влажных незвучных мелкопузырчатых хрипов.

2) Для альвеолярного отека легких, сопровождающегося пропотеванием плазмы в просвет альвеол, а затем попаданием ее в бронхи и трахею, характерны внезапно наступающее удушье, клокочущее дыхание, липкий холодный пот, пенистая кровянистая (розовая) мокрота, крупнопузырчатые влажные хрипы над всей поверхностью легких.

Кашель и кровохаркание

Возникают при повышении давления в малом круге кровообращения

Являются частым признаком недостаточности левых отделов сердца, что может быть при:

-Митральных пороках (стеноз и недостаточность)-Аортальных пороках (стеноз и недостаточность)-Артериальной гипертензии, -Ишемической болезни сердца-Сердцебиение-Обусловлено повышением возбудимости нервного аппарата регулирующего деятельность сердца-Возникает при миокардитах, инфарктах миокарда, пороках сердца-Может возникать рефлекторно при поражении других органов-Может наблюдаться у здоровых людей при физической нагрузке

Перебои в работе сердца

Перебои воспринимаются пациентом как сердце “замирает”,”спотыкается”,”кувыркается”,”останавливается”.

Это бывает при аритмиях: синоаурикулярной и атриовентрикулярной блокадах, экстрасистолии, мерцательной аритмии.

Аритмии возникают при: кардитах, нарушении коронарного кровообращения, интоксикации сердечными гликозидами, нарушении электролитного баланса в миокарде.

Отеки

Возникают при тяжелых поражениях сердца.У больных с патологией ССС возникают постепенно. Вначале появляются к вечеру, а к утру исчезаютЛокализуются вначале в области лодыжек, затем на голенях. В тяжелых случаях отеки распространяются на всю подкожную клетчатку.Сочетаются с цианозом кожи и понижением температуры кожи (холодный цианоз).

23

Верхушечный толчок

При пальпации обращают внимание на локализацию верхушечного толчка, его площадь, высоту, силу и резистентность

В норме верхушечный толчок расположен в V межреберье на 1-2 см. кнутри от левой среднеключичной линии

Смещение верхушечного толчка влево

Дилатация левого желудочка: 1) Аортальная недостаточность;2) Стеноз устья аорты декомпенс.; 3) Митральная недостаточность;4) Артериальная гипертензия5) Острое повреждение миокарда (миогенная дилатация)

Смещение органов средостения влево:1) Правосторонний гидроторакс; 2) Правосторонний пневмоторакс3) Левосторонний обтурационный ателектаз

Смещение верхушечного толчка вправо

Смещение органов средостения вправо1) Правосторонний обтурационный ателектаз;2) Левосторонний гидроторакс и пневмоторакс (верхушечный толчок при этом часто не выявляется).

Площадь верхушечного толчка: В норме площадь верхушечного толчка равна 2 см., если площадь меньше – ограниченный, если больше – разлитой.

- ограниченный верхушечный толчок отмечается когда сердце прилегает к грудной клетке меньшей поверхностью, чем в норме (эмфизема легких, низкое стояние диафрагмы)

- концентрированный верхушечный толчок отмечается при стенозе устья аорты (концентрическая гипертрофия левого желудочка)

разлитой верхушечный толчок обусловлен увеличением сердца, особенно левого желудочка – дилатация левого желудочка:1) Аортальная недостаточность2) Митральная недостаточность3) Стеноз устья аорты и артериальная гипертензия – декомпенсированные (миогенная дилатация),а так же при сморщивании легких, высоком стоянии диафрагмы и опухолях заднего средостения, когда сердце большей своей частью прилежит к грудной клетке.

Отрицательный верхушечный толчок

Систолическое втягивание верхушечного толчка - сращение листков перикарда (слипчивый перикардит)

Высота верхушечного толчка

Характеризуется амплитудой колебания грудной стенки в области верхушки сердца.А так же зависит от силы и быстроты сокращения сердца.Чем больше сила и быстрее сокращение тем выше верхушечный толчок Высокий верхушечный толчок возникает при тиреотоксикозе, волнении, физической нагрузке.

Высота верхушечного толчка увеличиваются при:-Тонкой грудной стенке,

-Широких межреберных промежутках-Во время выдоха-Ретракции легких

-Высоком стоянии диафрагмы-Прижатии сердца кпереди

Низкий верхушечный толчок отмечается при: миокардитах, инфаркте миокарда.

Высота верхушечного толчка уменьшается при:-Ожирении,-Узких межреберьях -Эмфиземе легких-Низком стоянии диафрагмы-Экссудативном левостороннем плеврите-Во время глубокого вдоха

Сила и резистентность верхушечного толчка:

Сила или резистентность верхушечного толчка определяется плотностью и силой сокращения желудочков сердца, а также силой с которой он выпячивает грудную стенку.Резистентность верхушечного толчка определяется давлением, которое он оказывает на пальпирующий палец и силой, которую нужно приложить для его преодоления. Сильный, разлитой, плотный, приподнимающий верхушечный толчок дает ощущение плотного упругого купола носит название “куполообразный.” “Куполообразный” верхушечный толчок характерен для аортальных пороков сердца.

24

Электрокардиография (ЭКГ) – метод регистрации биоэлектрических потенциалов, возникающих в сердце при его деятельности.

С помощью ЭКГ можно диагностировать:

-различные формы ИБС (стенокардия и инфаркт миокарда);-нарушение ритма, проводимости и возбудимости;-тромбоэмболию легочной артерии

-перегрузки и расширение предсердий и желудочков-перикардиты и др.

Электрокардиограмма – графическая запись электрической активности сердца с помощью электродов, помещенных вне сердца.

Согласно дипольной концепции электрокардиографии, при определенных допущениях сердце можно условно рассматривать как один точечный источник тока — единый сердечный диполь, создающий в окружающем его объемном проводнике (теле) электрическое поле, которое и может быть зарегистрировано с помощью электродов, расположенных на поверхности тела.

Вектор единого сердечного диполя представляет собой суммарный моментный вектор всех элементарных источников тока, существующих в данный момент.Элементы ЭКГ формируются в результате деполяризации и реполяризации предсердий и желудочков.Вначале возбуждаются предсердия, а потом желудочки.В такой же последовательности происходит переход в состояние покоя.Процесс охвата возбуждением миокарда сопровождается электродвижущей силой, которая выражается в виде ЭКГ кривой состоящей из зубцов и интервалов.Зубцы ЭКГ обозначаются латинскими буквами.

Если амплитуда зубца > 5 мм то он обозначается большой буквой, если < 5 – то малой.Любая ЭКГ состоит из нескольких зубцов, сегментов и интервалов, которые отражают сложный процесс распространения волны возбуждения по сердцу.Если процесс возбуждения моментального вектора направляется в сторону положительного электрода на ЭКГ регистрируется положительный зубец (P, R, T).Если проекция вектора обращена в сторону отрицательного электрода регистрируются отрицательные зубцы (Q, S).Форма ЭКГ комплексов и величина зубцов(P, Q, R, S, T) в различных отведениях различны.

МЕТOДИКА РЕГИСТРАЦИИ ЭКГ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ АППАРАТУРА

Электрокардиографы – приборы, регистрирующие изменение разности потенциалов между двумя точками в электрическом поле сердца во время его возбуждения

Электрокардиографы имеют:-входное устройство-усилитель биопотенциалов -регистрирующее устройство-блок питания-обязательно заземление

Разность потенциалов, возникающая на поверхности тела при возбуждении сердца, регистрируется с помощью системы металлических электродов, укрепленных на различных участках тела резиновыми ремнями или грушами. Через входные провода, электрический сигнал подается на коммутатор, а затем на вход усилителя, состоящего из катодных ламп, триодов или интегральных схем.Малое напряжение, воспринимаемое электродами и не превышающее 1- 3mV, усиливается во много раз и подается в регистрирующее устройство прибора.Здесь электрические колебания преобразуются в механические смещения якоря электромагнита и тем или иным способом записываются на специальной движущейся бумажной ленте.

Электрокардиографы могут быть

-Одноканальный-Многоканальный (-3, -6, -12)

Электрокардиографические отведения

В клинической практике наиболее распространены отведения от различных участков поверхности тела.Эти отведения называются поверхностными.При регистрации ЭКГ обычно используют 12 отведений:6 отведений от конечностей – три стандартных двухполюсных и 3 усиленных 6 грудных отведений

Стандартные отведения были предложены Эйнтховеном в начале ХХ века

Эйнтховен считал, что сердце расположено в центре генерируемого им электрического поля, поэтому сердце рассматривается как центр этого равнобедренного треугольника.

ФОРМИРОВАНИЕ ТРЕХ СТАНДАРТНЫХ ОТВЕДЕНИЙ

Размещение электродов для регистрации I, II и III отведений образует равносторонний треугольник Эйнтховена

Из треугольника Эйнтховена получается фигура с трехосевой системой координат для стандартных отведений I, II и III

ФОРМИРОВАНИЕ ТРЕХ СТАНДАРТНЫХ ОТВЕДЕНИЙ

I отведение – левая рука (+) и правая рука ( - )

II отведение – левая нога (+)

и правая рука ( - )

III отведение – левая нога (+) и левая рука

ФОРМИРОВАНИЕ ТРЕХ УСИЛЕННЫХ ОДНОПОЛЮСНЫХ ОТВЕДЕНИЙ

aVR – усиленное отведение от правой руки

aVL – усиленное отведение от левой руки

aVF – усиленное отведение от левой ноги

ГРУДНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ

Отведение V1 - активный электрод установлен в четвертом межреберье по левому краю грудины.

Отведение V2 - активный электрод расположен в четвертом межреберье по левому краю грудины.

Отведение V3 - активный электрод находится между второй и четвертой позицией, на уровне четвертого ребра по левой парастернальной линии

Отведение V4 - активный электрод установлен в пятом межреберье по левой срединно – ключичной линии.

Отведение V5 - активный электрод расположен в пятом межреберье по левой передней подмышечной линии.

Отведение V6 - активный электрод находится в пятом межреберье по левой средней подмышечной линии.

25

ФКГ – графический метод регистрации звуков сердца.Фонокардиограмма – изображение звуков сердца в виде осциляций, записанных на ленте.

Фонокардиограф – аппарат для записи тонов и шумов сердца. Он состоит из микрофона, усилителя, системы частотных фильтров и регистрирующего устройства.Принцип работы фонокардиографа заключается в том, что микрофон, который устанавливается в точках аускультации сердца преображает механические колебания в электрические.

Весь спектр звуков сердца в виде электрических сигналов поступает на усилитель и фильтры фонокардиографа, которые обеспечивают их усиление и дифференциацию по диапазону (низко-, средне- и высокочастотные).

Электрические импульсы поступают на соответствующий канал регистрирующего устройства и записываются в виде фонокардиограммы.

Требования к помещению: -Полная звукоизоляция, тишина-Защита от электромагнитных полей-Температура в помещении при регистрации ФКГ не ниже 19 градусов С.-Для правильной оценки фонокардиограммы обязательная запись с электрокардиограммой

Нормальная фонокардиограмма состоит из колебаний I, II, III и IV тонов сердца.

Между I и II тоном систолическая пауза

Между II и I - диастолическая.

Интервал от начала I тона до начала II тона соответствует механической систоле.

Интервал от начала II тона до начала I тона – диастоле.

ФКГ регистрируется во всех точках аускультации

Продолжительность I тона в норме – 0,08-0,14, амплитуда в норме на верхушке 15-25 мм, в 1,5-2 раза больше II тона, частота 20-120 гц. Компактный одновершинный

Продолжительность второго II тона – 0,06-0,12, амплитуда в норме на основании 10-15 мм в 2 раза больше чем I тона, частота 70-150 гц. Компактный, одновершинный.

III тон возникает через 0,12-0,20 после II тона. Непостоянный, продолжительность III тона 0,04-0,06, амплитуда 5-10 мм, 3-5 осцеляций, частота 10-50 гц.

IV тон непостоянный. Появляется на 0,09-0,15 от начала зубца Р, на 0,05-0,06 раньше I тона.

Продолжительность 0,03-0,10

Практическое значение имеет интервал от начала зубца Q до начала центральной осциляции компонента I тона (Q-I тон),

Он характеризует время от начала возбуждения желудочков до закрытия митрального клапана и в норме составляет 0,04-0,06 с.

II тон на в ФКГ совпадает с окончанием зубца Т или отстает от него на 0,04 с.

ФКГ при недостаточности митрального клапана

Интервал Q-I тон при выраженной недостаточности митрального клапана может быть несколько увеличен в связи с запаздыванием закрытия клапана из-за повышения давления в левом предсердии

Высота осциляций I тона снижена.Систолический шум на верхушки занимающий всю систолу.Патологический III тон выявляется не только на низкочастотном канале, но и на высокочастотном канале и имеет большую амплитуду

ФКГ при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия

Высота осциляций I тона на верхушке увеличена.Тон открытия митрального клапана через 0,07-0,11 после II тона.Диастолический, пресистолический, нарастающий шум на верхушке

ФКГ при недостаточности аортального клапана

Высота осциляций I тона на верхушке обычно снижена .Высота осциляций II тона на аорте снижена за счет отсутствия периода замкнутых клапанов.

Диастолический шум на аорте и в точке Боткина, протодиастолический, убывающий, сразу за II тоном

ФКГ при стенозе устья аорты

Осциляции I тона уменьшены на верхушке.Осциляции II тона снижены на аорте.Сразу после I тона на аорте систолический ромбовидный шум на аорте, заканчивающийся перед II тоном.Систолический шум на сонных артериях

26

Условия аускультации:

-Тишина;

-Если позволяет состояние больного, сердце нужно выслушивать последовательно: в лежачем (на спине) и в стоячем положении, лежа на боку;

-При задержке дыхания на выдохе, для того чтобы не мешали дыхательные шумы;

-Сердце выслушивается в определенной последовательности;

-Стетоскоп передвигается мелкими шажками для дифференциации;

-Обязательно выслушивается вся сердечная область.

Проекция клапанов сердца:

-митральный клапан проецируется в области прикрепления III ребра к грудине слева;

-трехстворчатый клапан – на средине расстояния между хрящом III-го ребра слева и хрящом V-го ребра справа;

-клапан легочной артерии – во втором межреберье слева от грудины;

-клапан аорты – посредине грудины на уровне третьих реберных хрящей.

Точки аускультации и ее последовательность

1. митральный клапан - у верхушки сердца,

2. клапан аорты – II-ое межреберье справа от грудины,

3. клапан легочного ствола – II-ое межреберье слева от грудины,

4. трехстворчатый – у основания мечевидного отростка,

5. аортальный клапан также хорошо выслушивается у места прикрепления к грудине III-IV ребер слева – в так называемой точке Боткина - Эрба или V точке.

27

Тоны сердца

При аускультации здорового сердца слышны два звука периодически сменяющие друг друга. Эти звуки называются тонами.

I тон возникает во время систолы – систолический тон,

II тон, возникающий во время диастолы – диастолический.

У здорового человека тоны и паузы образуют следующий хронологический ряд:

I тон - короткая пауза - II тон - длинная пауза

0,09 – 0,12 с 0,2с 0,05 – 0,09с 0,42с

Это полный цикл сердечной деятельности

данные цифры могут в норме колебаться в пределах

± 10%.

Механизм образования I тона:

-Клапанный – захлопывание атриовентрикулярных клапанов (3);

-Мышечный – напряжение мышечной стенки желудочков (6);

-Сосудистый – колебания стенок аорты и легочной артерии в течение периода изгнания (4 и 5);

-Предсердный – окончание систолы предсердий.

Механизм образования II тона:

-Сосудистый - вибрация, возникающая перед закрытием клапанов аорты и легочной артерии;

-Клапанный – захлопывание полулунных клапанов;

-Вибрация стенок аорты и легочной артерии после закрытия полулунных клапанов;

-Открытие атриовентрикулярных клапанов (сначала трикуспидального, а затем митрального).

Отличия I-го и II-го тонов сердца:

Параметры:1.продолжительность2.высота3.место наилучшего выслушивания4.отношение к паузам в работе сердца5.взаимосвязь с верхушечным толчком и пульсом сонных артерий.

Iтон:1.длиннее2.ниже3.верхушка сердца4.после большой паузы5.совпадает.

IIтон:1.короче2.выше3.основание сердца4.после малой паузы5.не совпадает.

Иногда у молодых, худых людей и детей можно выслушать III и IV тоны.

III тон обусловлен колебаниями, которые появляются при быстром наполнении желудочков кровью во время диастолы, и возникает через 0,12-0,15 с от начала II-го тона.

IV тон появляется в конце диастолы желудочков в результате их быстрого наполнения, за счет сокращения предсердий.

Эти тоны тихие, низкие по частоте и поэтому выслушиваются редко.

Лучше выслушиваются при непосредственной аускультации.

Появление их у пожилых людей свидетельствует о тяжелых поражениях сердца.

28

Раздвоение и расщепление тонов

Тоны сердца слагаются из нескольких компонентов, воспринимаемых нами как единый звук вследствие их одновременности – синхронности.

При некоторых условиях, физиологических и патологических, эта синхронность нарушается, и тогда вместо одного тона могут выслушиваться два раздельных звука.

Если пауза едва уловима – расщепление тона, если она отчетлива – раздвоение.

Физиологическое раздвоение I тона обусловлено неодновременным закрытием атриовентрикулярных клапанов – во время очень глубокого вдоха из-за повышенного давления в грудной клетке кровь с большей силой поступает в левое предсердие и препятствует закрытию митрального клапана.

Патологическое раздвоение I тона наблюдается при нарушении внутрижелудочковой проводимости:

- полная блокада правой ножки пучка Гиса, в результате чего задерживается систола одного из желудочков.

Раздвоение II тона возникает за счет неодновременного закрытия клапанов аорты и легочного ствола, что обуславливается неодинаковой продолжительностью сокращений левого и правого желудочков.

Физиологическое - связано чаще с фазами дыхания, на вдохе и выдохе меняется кровенаполнение желудочков, а как следствие и продолжительность их систолы.

Патологическое - наблюдается при :

-отставании захлопывания аортального клапана (при аортальном стенозе, гипертонической болезни),

-при отставании закрытия легочного клапана,

-при повышении давления в малом круге кровообращения (эмфиземе, митральном стенозе),

-при отставании сокращения одного из желудочков (блокаде ножек пучка Гиса).

Расщепление II тона на вдохе выслушивается практически у всех детей,

у 60% людей до 30 лет и 34% - после.

Тон открытия митрального клапана:

При митральном стенозе склерозированные клапаны полностью не отходят к стенкам желудочка, и кровь, изливающаяся из предсердий, ударяется о клапан, вызывая возникновение звука – добавочный тон - тон открытия митрального клапана:

-появляется во время диастолы, через 0,07-0,11 с после II тона;

-выслушивается на верхушке сердца, постоянный;

-сочетание его с усиленным первым тоном, образует трехчленный своеобразный ритм – ритм перепела – напоминающий крик перепелки, усиливается в положении стоя.

Ритм галопа

Поражения сердца могут обуславливать усиление физиологического III и IV тонов и при ослаблении миокарда они выявляются аускультативно, образуя трехчленный ритм, так называемый ритм галопа – напоминающий топот галопирующей лошади.

По времени появления добавочного тона в диастоле:-Протодиастолический;

-Мезодиастолический;-пресистолический галоп.

По происхождению:-желудочковый,-предсердный.

-Протодиастолический ритм галопа - при снижении тонуса миокарда, в результате чего в начале диастолы при неполном наполнении происходит более быстрое растяжение стенок желудочков и появляется III тон, он возникает через 0,12-0,2 с после I тона и является усиленным физиологическим III тоном (низкочастотный).

-Пресистолический ритм галопа - при усилении физиологического IV тона, обусловлен снижением тонуса миокарда и более сильным сокращением предсердий (низкочастотный звук, возникает перед I тоном, усиливается в положении лежа).

При тяжелом повреждении миокарда могут значительно усиливаться оба тона – III и IV, при тахикардии они сливаются и обнаруживаются в середине диастолы, как единый тон – мезодиастолический ритм галопа.

Ритм галопа – важный признак слабости миокарда – крик сердца о помощи.

Маятникообразный ритм

При резком учащении ритма длинная пауза укорачивается и становится равной короткой паузе, вследствие чего появляется ритм сердца, напоминающий ритм маятника – маятникообразный ритм

Маятникообразный ритм в сочетании с тахикардией и усилением I тона называют эмбриокардией, т.к. он напоминает сердцебиение плода.

Этот ритм обычно свидетельствует о тяжелом поражении миокарда и является неблагоприятным, т.к. укорочение диастолы ведет к уменьшению наполнения желудочков (острая сердечная недостаточность, пароксизмальная тахикардия).

29

Изменение тонов сердца

Ослабление обоих тонов:

Физиологическое – чрезмерное развитии мускулатуры и подкожно-жировой клетчатки.

Патологическое: -эмфизема легких;-экссудативный плеврит;-кардиосклероз; -диффузный миокардит; -экссудативный перикардит.

Усиление обоих тонов: -Физиологическое: -тонкая грудная клетка; -физическая нагрузка; -нервное возбуждение

Усиление обоих тонов:

Патологическое :-Тиреотоксикоз; -сморщивание краёв легких; -приближение сердца к передней стенке грудной клетки (опухоль заднего средостения);

-уменьшение вязкости крови (анемия).

Изменение I тона

Ослабление I-го тона:

Недостаточность митрального клапана или трикуспидального клапана (ревматизм, эндокардит – нет периода замкнутых клапанов);

Недостаточность аортального клапана – также отсутствует период замкнутых клапанов;

Стеноз устья аорты – так как при затруднении опорожнения левого желудочка и его переполнении, систолическое напряжение нарастает медленно;

Диффузные поражения миокарда - может быть ослабление не обоих тонов, а I-го, т.к. ослабевает мышечный компонент.

Ослабление I-го тона:

- Брадикардия - за время длинной диастолы створки клапана фактически достигают положения закрытия к началу сокращения желудочков;

- Гипотериоз – умельшение скорости сокращения брадикардия в сочетании с экстракардиальной причиной – плохим проведением звука;

- Удлинение интервала PQ – позволяет створкам клапана к концу диастолы максимально приблизиться к положению закрытия;

- Полная блокада левой ножки пучка Гиса –неравномерное возбуждение миокарда снижает его скорость и, скорость движения створок.

Усиление I-го тона (уменьшение наполнения кровью левого желудочка во время диастолы):

Митральный стеноз – сужение левого атриовентрикулярного отверстия;

Экстрасистолия желудочков;

Тахикардия любого происхождения – увеличение скорости движения створок к положению закрытия из-за быстрого нарастания давления в период изометрического сокращения под влиянием симпатической стимуляции;

Усиление I-го тона

Внезапное увеличение диастолического объема (эффект Франка-Старлинга) - механизм тот же;

Укорочение интервала PQ при синдроме WPW – быстрое движение створок клапана вверх из положения раскрытия из-за раннего сокращения желудочка

Пушечный тон Стражеско при полной AV-блокаде – сокращения желудочков наслаиваются на сокращения предсердий

Тиреотоксикоз, воспаление.

Изменение II-го тона

Изменение II-го тона оценивается в звучании тонов над аортой и легочным стволом, т.е. на основании сердца.

Ослабление II-го тона над аортой наблюдается:

-недостаточность аортального клапана (ревматизм, бактериальный эндокардит, сифилис),

-стеноз аорты в результате снижения артериального давления в большом круге кровообращения.

Ослабление II-го тона на легочном стволе:

-недостаточность клапанов легочной артерии, что бывает крайне редко.

Усиление или акцент II-го тона на аорте:

-повышение артериального давления в большом круге кровообращения (артериальная гипертензия), т.к. створки клапанов захлопываются с большей силой;

-склероз клапана аорты (II тон приобретает металлический оттенок).

Усиление или акцент II-го тона на легочной артерии:

-повышение давления в малом круге кровообращения (митральные пороки);

-затруднение кровообращения в легких и сужении русла легочной артерии (эмфиземе легких, пневмосклерозе).

30

Внесердечные (экстракардиальные) шумы

Шум трения перикарда - возникает при наличии воспалительных явлений в перикарде (асептический перикардит, сухой перикардит, уремический перикардит) с отложением фибрина.

Или очень нежен, едва слышен, или очень груб – царапает.

Связан с фазами сердечной деятельности, но не точно, он часто с систолы переходит на диастолу и обратно, в систоле обычно сильнее.

Почти не проводится.

Выслушивается в месте абсолютной тупости сердца.

Усиливается при наклоне вперед при положении больного на четвереньках и при надавливании стетоскопом.

Плевроперикардиальные шумы - возникают при сухом плеврите

Выслушивается только на высоте вдоха при глубоком дыхании.

Ослабляется или исчезает при максимальном выдохе и задержке дыхания.

Локализуется он преимущественно по левому краю относительной сердечной тупости.

31,32-?

33

При перкуссии сердца определяют границы относительной и абсолютной тупости сердца, его размеры, положение, поперечник сердца и и ширину сосудистого пучка , а также конфигурацию сердца

Проекция отделов сердца на грудную клетку

СПРАВА

3-е и 4-е межреберье–правое предсердие

2-е и 1-е межреберье – верхняя полая вена, а также восходящий отдел аорты.

СЛЕВА

4-е и 5-е межреберье – левый желудочек,

3-е межреберье – ушко левого предсердия,

2-е межреберье – легочная артерия,

1-е межреберье – нисходящий отдел аорты

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПЕРКУССИИ СЕРДЦА

Определяется:

1) границу относительной сердечной тупости

2) граница абсолютнойсердечной тупости

3) ширина сосудистого пучка

4) поперечник сердца

5) конфигурация сердца

Границы относительной сердечной тупости

Правая граница – IY межреберье, на 0,5- 1,0 см кнаружи от правого края грудины;

Левая граница –слева в Y межреберье на 1-2 см кнутри от средне-ключичной линии;

Верхняя граница – на уровне III ребра

Границы абсолютной сердечной тупости

Правая граница – по левому краю грудины на уровне IY ребра

Левая граница может совпадать с левой границей относительной сердечной тупости или отстает от нее кнутри на 0,5 – 1,0 см

Верхняя граница – на уровне IY ребра

Смещение правой границы относительной тупости сердца вправо

Дилатация правого желудочка:

1) Митральный стеноз

2) Легочное сердце

Дилатация правого предсердия и желудочка (недостаточность трехстворчатого клапана)

Смещение органов средостения вправо (левосторонний гидро и пневмоторакс, обтурационный ателектаз)

Смещение правой границы относительной тупости сердца влево

Висячее (капельное сердце)

- астенический тип телосложения

Смещение органов средостения влево

- правосторонний гидроторокс или пневмоторакс (при этом граница часто не выявляется)

- левосторонний обтурационный ателектаз

Смещение левой границы относительной тупости сердца влево

Дилатация левого желудочка –

- Аортальная недостаточность;

- Аортальный стеноз декомпенсир;

- Митральная недостаточность;

- Артериальная гипертензия;

- Острое повреждение сердца;

- Хроническая левожелудочковая

сердечная недостаточность

Смещение левой границы относительной тупости сердца вправо

Смещение средостения вправо:

- Левосторонний гидроторакс или пневмоторакс (при этом левая граница часто не выявляется);

- Правосторонний обтурационный ателектаз

Смещение верхней границы относительной тупости сердца вверх

Дилатация левого предсердия:

- Митральный стеноз;

- Митральная недостаточность

Изменение абсолютной тупости сердца

Увеличение абсолютной тупости сердца – интракардиальные причины:

дилатация правого желудочка:

1) митральный стеноз;

2) легочное сердце;

3) недостаточность трехстворчатого клапана

Увеличение абсолютной тупости сердца – экстракардиальные причины:

1) высокое стояние диафрагмы;

2) сморщивание легочных краев (пневмосклероз);

3) опухоль заднего средостения.

Уменьшение абсолютной тупости сердца – экстракардиальные причины:

1) эмфизема легких;

2) левосторонний и правосторонний пневмоторакс;

3) низкое стояние диафрагмы.

34,35

Шумы в области сердца

Интракардиальные – образующиеся внутри самого сердца:

-Органические,-Функциональные (патологические и физиологические).

Экстракардиальные - возникающие вне сердца:

-Шум трения перикарда, -Плевроперикардиальный, -Стеноз сосудов, расширение сосудов – аневризма.

Выслушивая шум, необходимо определить:

-Фазу выслушивания – систола или диастола;-Силу шума, его изменения и характер;-Тембр шума;-Место наилучшего выслушивания;-Проведение шума, если проводится, то куда.

Места для выслушивания шумов те же, что и для выслушивания тонов.

Свойства шумов

По тембру:-мягкие, дующие;-грубыми, пилящими;-иногда музыкальные.

По продолжительности:-короткие шумы;-длинные шумы.

По громкости:-громкие; -тихие.

В зависимости от изменения интенсивности или громкости шума:-убывающий шум (чаще);-нарастающий шум.

По времени появления:-систолические;-диастолические.

Функциональные шумы

1. Шумы относительной недостаточности клапанов или стеноза клапанных отверстий.

   1. Расширение фиброзного кольца клапанов (относительная недостаточность);

   2. Нарушение функции папиллярных мышц (инфаркт миокарда, папиллярных мышц, пролапс митрального клапана);

   3. Другие причины: расширение полостей при нормальных размерах фиброзного кольца, гемодинамическое смещение створок клапанов, расширение аорты и легочной артерии и др.:

- шум Грэхема – Стилла;

- шум Флинта;

- шум Кумбса;

П. Динамические шумы, в основе которых лежит значительное увеличение скорости кровотока при отсутствии каких-либо органических заболеваний сердца (например, при тиреотоксикозе, неврозе сердца, лихорадочных состояниях);

Ш. Анемические шумы, причиной которых является уменьшение вязкости крови и некоторое ускорение кровотока у больных с анемиями различного происхождения;

Отличия функционального шума от органического:

Параметры:1.локализация2.постоянство3.фаза возникновения4. фаза возникновения5.характер6.влияние физической нагрузки7.продолжительность8.кошачье мурлыканье

Органические шумы:

1.все аускультативные точки2.постоянные3.проводятся с током крови4.систолические и диастолические5.грубые6.не изменяются7.продолжительные8.может быть.

Функциональные шумы:

1.легочная артерия,верхушка2.непостоянные3.не проводятся4.почти всегда систолические5.мягкие,дующие6.могут исчезать7.короткие8.отсутствует.

Систолический шум

Систолический шум возникает во время систолы, когда кровь перемещается из одного отдела сердца в другой или из сердца в крупные сосуды и встречает на своем пути препятствия.

Систолический шум выслушивается:

а) при сужении устья аорты;

б) при сужении устья легочной артерии;

в) при недостаточности митрального клапана;

г) при недостаточности трикуспидального клапана;

д) при незаращении боталлова протока;

е) при открытом межжелудочковом отверстии;

ж) при склеротическом и люэтическом обезображивании стенок и аневризме аорты;

з) а также подавляющее большинство функциональных шумов.

Диастолический шум

Диастолический шум появляется во время диастолы желудочков и возникает:

-При недостаточности клапанов аорты и легочного ствола – в результате неполного смыкания клапанов – диастолический шум регургитации;

-При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия – диастолический шум изгнания.

Различают три вида диастолического шума:

-протодиастолический – сразу после II тона; -пресистолический – перед I тоном;-мезодиастолический.

Систолический шум при недостаточности митрального клапана – шум регургитации

-лучше выслушивается на верхушке сердца, в положении лежа на левом боку,

-хорошо проводится в подмышечную область.

-по тембру – резкий, грубый, пилящий,

-может быть после I тона (та – ш – та), вместе с I тоном (тш – та), вместо I тона (ш – та)

Диастолический шум – при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия

- на верхушке сердца, ограниченный,

- никуда не проводится

- чаще пресистолический, нарастающий,

- если протодиатолический то убывающий

Систолический шум при стенозе устья аорты

-возникает в результате прохождения крови во время диастолы из желудочков в аорту через суженное отверстие (ромбовидный).

-выслушивается во II-ом межреберье справа от грудины,

- хорошо проводится с током крови на сонные артерии,

- грубый, громкий, пилящий.

Диастолический шум регургитации при недостаточности аортального клапана

-Возникает в результате обратного тока крови во время диастолы из аорты в левый желудочек через неплотно сомкнутые клапаны аорты.

-Выслушивается на аорте,

-Проводится хорошо с током крови в точку Боткина – Эрба,

-Мягкий, дующий, протодиастолический, убывающий.

Систолический шум при недостаточности трехстворчатого клапана – шум регургитации

-Во время систолы возникает обратный ток крови из правого желудочка в правое предсердие

-Лучше выслушивается у основания мечевидного отростка

-Проводится немного вправо

-По характеру убывающий или лентовидный

Диастолические функциональные шумы Шум Грэхема – Стилла

1.Повышение давления в легочной артерии

2.Неполное смыкание створок клапана ЛА

3.Турбулентный ток крови из ЛА в ПЖ

4.Функциональный диастолический шум

Шум Грэхема – Стилла на легочной артерии возникает при повышении давления в малом круге кровообращения (в легочной артерии) при митральном стенозе, в результате чего устье легочной артерии расширяется, и возникает диастолический шум – убывающий, протодиастолический начинающийся сразу со II тоном.

Шум Флинта

Шум Флинта – пресистолический, возникающий при недостаточности аортального клапана, когда обратный ток крови приподнимает переднюю створку митрального клапана и таким образом суживает предсердно-желудочковое отверстие, создавая как бы митральный стеноз.

Шум Кумбса

функциональный мезодиастолический шум, при относительном стенозе митрального отверстия у больных с митральной недостаточностью при значительной дилатации левого желудочка и левого предсердия.

Внесердечные (экстракардиальные) шумы.

Шум трения перикарда - возникает при наличии воспалительных явлений в перикарде (асептический перикардит, сухой перикардит, уремический перикардит) с отложением фибрина.

Или очень нежен, едва слышен, или очень груб – царапает.

Связан с фазами сердечной деятельности, но не точно, он часто с систолы переходит на диастолу и обратно, в систоле обычно сильнее.

Почти не проводится.

Выслушивается в месте абсолютной тупости сердца.

Усиливается при наклоне вперед при положении больного на четвереньках и при надавливании стетоскопом.

Плевроперикардиальные шумы - возникают при сухом плеврите

Выслушивается только на высоте вдоха при глубоком дыхании.

Ослабляется или исчезает при максимальном выдохе и задержке дыхания.

Локализуется он преимущественно по левому краю относительной сердечной тупости.

36

Сердечный толчок

Пальпируют в области абсолютной тупости сердца - IV-V межреберье слева от грудины и говорит о гипертрофии и дилатации правого желудочка

Причины возникновения сердечного толчка:

- Гипертрофия и дилатация правого желудочка

1) Митральный стеноз

2) Недостаточность 3-х

створчатого клапана

3) Хроническое легочное сердце

«Кошачье мурлыкание»

Дрожание грудной клетки возникает при прохождении крови через суженное отверстие, в результате чего происходит ее завихрение, передающееся через сердечную мышцу на поверхность грудной клетки

Дрожание грудной клетки определяется:

-в III - IV межреберье слева- при митральном стенозе

-во втором межреберье справа при аортальном стенозе,

-во II межреберье слева - при стенозе легочной артерии

37

Нормальная конфигурация сердца:

Талия сердца умеренно выражена

Митральная конфигурация:

Причины – - митральный стеноз;- митральная недостаточность.

При этом развивается дилатация левого предсердия талия сердца сглажена

Аортальная конфигурация:

Причины:1) аортальный стеноз;2) аортальная недостаточность;3) артериальная

При этом развивается гипертония и дилатация левого желудочка,талия сердца подчеркнута

Шаровидная конфигурация:

– Причины

- дилатация и гипертрофия правого желудочка и правого предсердия:

1) недостаточность трехстворчатого клапана;

2) легочное сердце;

3) стеноз правого; атриовентрикулярного отверстия;

4) некоторые врожденные пороки сердца

Трапецивидная конфигурация:

скопление жидкости в полости перекарда – экссудативный плеврит

Бычье сердце:

сердце расширено в поперечнике:дилатация и гипертрофия левого желудочка и правого желудочка, и правого предсердия.

38-?

39

Анализ ЭКГ

1. Оценка качества записи

2. Оценка амплитуды калибровочного мВ

3. Оценка ритма сердца (регулярность ритма, источник возбуждения)

4. Подсчет частоты сердечных сокращений

5. Определение положения электрической оси сердца

6. Анализ отдельных элементов ЭКГ (предсердный зубец, желудочковый комплекс, другие интервалы и сегменты)

7. Заключение

Помехи, возникающие при регистрации ЭКГ

а - наводные токи — сетевая наводка в виде правильных колебаний с частотой 50 Гц;

б - «плавание» изолинии в результате плохого контакта электрода с кожей;

в- наводка, обусловленная мышечным тремором (видны неправиль­ные частые колебания

Оценка амплитуды калибровочного милливольта

Международным стандартом является напряжение в 1 mV

Это соответствует амплитуде колебаний регистрирующей системы в 1 мм.

Стандартная калибровка позволяет сравнивать ЭКГ зарегистрированные у пациентов в разное время и различными аппаратами

Оценка ритма сердца(регулярность ритма) (1)

Сравнивается продолжительность интервалов R-R между сердечными циклами.

1. Правильный (регулярный) ритм

Продолжительность интервалов R-R одинакова и разброс ее величин не превышает ±10% от средней продолжительности интервалов R-R;

2. Неправильный (нерегулярный) ритм

Разброс величин интервалов R-R более 10%.

Оценка ритма сердца (источник возбуждения) (2)

. Синусовый ритм

Наличие зубца P синусового происхождения (постоянный, положительный (кроме aVR), предшествует комплексу QRS);

Постоянный интервал PQ;

Частота сердечных сокращений –

60-90 ударов в минуту.

Предсердный ритм

Водитель ритма находится в нижних отделах предсердий, и электрические импульсы в предсердиях распространяются снизу вверх.

Во II и III – отрицательный зубец P, который предшествует комплексу QRS;

Интервал PQ может быть укорочен;

Комплекс QRS не деформирован;

Частота сердечных сокращений в норме.

Ритм из АВ-соединения

Водитель ритма находится в атриовентрикулярном узле, и возбуждение желудочков происходит обычным путем – сверху вниз, а предсердий – ретроградно.

Комплекс QRS не деформирован;

Зубцы Р отрицательные, различные по положению:

Зубец Р перед комплексом QRS;

Зубец Р после комплексов QRS;

Зубец Р наслаивается на комплексы QRS;

ЧCC – 40-60 ударов в минуту.

Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм

Источником возбуждения является проводящая система желудочков. Возбуждение по желудочкам проводится необычным путем: сначала возбуждается желудочек с эктопическим водителем ритма, а затем – другой.

Комплексы QRS расширены и деформированы;

Отсутствует закономерная связь комплексов QRS с зубцами Р;

ЧСС менее 40 ударов в минуту.

Запись ЭКГ на миллиметровойбумаге со скоростью 50 мм * с-1

Каждый миллиметр бумаги по горизонтали соответствует 0,02 с, каждые 5 мм – 0,1 с, 10 мм – 0,2 с.

Подсчет ЧСС

ЧСС при правильном ритме подсчитывают по формуле:

При скорости движения ленты 50мм/с в 1мм – 0,02с.

При скорости движения ленты 25мм/с в 1мм – 0,04с.

Удобнее определять ЧСС с помощью специальных таблиц, где каждому значению интервала R-R соответствует заранее вычисленное ЧСС.

При неправильном ритме ЧСС рассчитывают по количеству комплексов QRS, зарегистрированных в течении 3 с.

Определение положения электрической оси сердца (1)

Положение электрической оси сердца определяют по амплитуде зубцов R в стандартных отведениях (I, II, III).

В норме:

R_II ≥ R_I ≥ R_III ;

R_II=R_I+R_III ;

В отведениях III и aVL

зубцы R и S примерно

равны друг другу.

Отклонение электрической оси сердца (2)

Отклонение электрической оси влево (горизонтальное положение оси)

R_I>R_II>R_III;

Зубец S_III примерно

равен зубцу R_I.

Отклонение электрической оси вправо (вертикальное положение оси)

R_III>R_II>R_I;

Зубец S_I примерно

равен зубцу R_III.

40

Жалобы

Основные жалобы которые предъявляют больные при заболеваниях печени:

боли, чувство тяжести в правом подреберье,

диспепсические расстройства (снижение аппетита, тошнота и рвота, горечь во рту, отрыжка, расстройство стула), кровотечения,Желтушность кожных покровов,увеличение размеров живота,повышение температуры тела, слабость, потеря веса, эндокринные нарушения, половая слабость.

Общие жалобы: - утомляемость;- раздражительность - головные боли; - снижение потенции и либидо; - нарушение менструального цикла; - нарушение сна (ночная бессонница, сонливость днем); - лихорадка

Боли – один из основных субъективных симптомов, встречающихся при заболеваниях печени и желчных путей.

Они наблюдаются не при всех заболеваниях, т.к.паренхима печени не содержит болевых рецепторов.

Болевые рецепторы содержит глиссонова капсула и брюшина, покрывающая печень.

Ощущение боли вызывается также воспалительными процессами в желчном пузыре и желчных протоках, а также их растяжением и спастическими состояниями.

Поэтому болевые процессы, происходящие в паренхиме печени, не дают никаких болевых ощущений пока в процесс не вовлекается брюшинный покров печени (т.е. возникает перигепатит или возникает резкое увеличение печени, ведущее к перерастяжению глиссоновой капсулы.

При этом чем больше растяжение капсулы, тем интенсивнее боли, а так же интенсивность боли зависит от старости растяжения капсулы.

Чем быстрее происходит растяжение капсулы, тем интенсивнее боли.

Растяжение глиссоновой капсулы, даже значительное, но происходящее медленно и постепенно, болей не вызывает. Поэтому при застойном увеличении печени и острой сердечной недостаточности, боли в правом подреберье тупые, ноющие, а при медленно прогрессирующем циррозе печени их может и не быть.Для болей, вызванных перигепатитом (при раке, сифилисе, абсцессе, эхинококке и др.) характерно резкое усиление при глубоком дыхании. Боли в области печени при остром перигепатите могут быть очень интенсивными, при хроническом перигепатите наблюдаются нерезкие, тупые боли, ноющие.Аналогичные боли могут локализоваться в области желчного пузыря при перихолециститах эти боли резко усиливаются при надавливании на область желчного пузыря. Наибольшей силой отличается желчная или печеночная колика. Колика возникает в следствии спазма мышц желчного пузыря или протоков чаще всего при закупорке протоков камнем. Боль при желчной колике – приступообразная, начинается внезапно, очень интенсивная, локализуется в правом подреберье, иногда в эпигастрии.Очень часто иррадиирует в область правого плеча, правой лопатки, межлопаточного пространства.

Имеет режущий характер,Сопровождается тошнотой и рвотой, ознобом и повышением температуры тела до 39 – 40 градусов,Возникает часто после приема продуктов, усиливающих сокращение желчного пузыря. Длится колика от нескольких минут до суток.

Гораздо реже аналогичные болевые приступы наблюдаются при спазме желчных путей, вызванных другими причинами (воспалительный процесс, нарушение пищеварения и др.). Боли при воспалительных процессах и новообразованиях в желчном пузыре и протоках обычно тупые и менее сильные, чем при желчной колике.Кроме болей в области печени и желчного пузыря при заболеваниях печени (особенно часто при абсцессе) и заболеваниях желчных путей могут наблюдаться боли в правом плече (рефлекс с n. phrenicus) на плечевое сплетение).От местных болей т.е. связанных с заболеванием плечевого сустава они отличаются полным сохранением подвижности сустава и безболезненностью движений.

Диспепсические явления часто сопутствуют заболеваниям печени и желчных путей. Полное отсутствие аппетита отмечается при тяжелых формах острого гепатита. Понижение аппетита и особенно отвращение к жирной пище, а так же ощущение горечи во рту часто наблюдается хронических заболеваниях печени.Тошнота, отрыжка, реже рвота, вздутие и урчание в животе сопровождают холецистит, холангит, острый гепатит.Причиной этих явлений служат расстройства секреции желчи и нарушения обезвреживающей функции печени.

Кожный зуд часто наблюдается при печеночной (паренхиматозной) и подпеченочной (механической) желтухах, но иногда появляется и при гемолитической желтухе.Он возникает в результате раздражения чувствительных нервных окончаний накопившимися в крови желчными кислотами, которые в норме выделяются с желчью.Зуд носит упорный характер и усиливается в ночное время.Особенно упорный и очень сильный зуд часто наблюдается при раке головки поджелудочной железы с полной непроходимостью общего желчного протока.Желтушное окрашивание кожных покровов и слизистых – один из характерных симптомов заболеваний печени и желчных путей.Icterus – она обусловлена накоплением в крови и тканях желчных пигментов. Иногда желтуха развивается незаметно для больного и лишь окружающие обращают внимание на желтушное окрашивание в первую очередь склер.Иногда желтуха развивается внезапно вслед за приступом печеночной колики, что чаще всего бывает при закупорке общего желчного протока камнем.При доброкачественных билирубинемиях желтуха может быть на протяжении многих месяцев или лет меняя лишь свою интенсивность, что может быть при болезни Жильбера, синдроме Дабина – Джонса, синдром Ротера.

Симптомы поражения ЦНС при болезнях печени возникают при ее функциональной недостаточности.При этом печень беднеет гликогеном, что в свою очередь нарушает ряд ее других функций, в крови часто падает количество глюкозы.Также страдает дезинтоксикационная функция печени и в крови накапливаются ядовитые азотистые соединения, что приводит к интоксикации и поражению ЦНС. При этом у больных возникает слабость, вялость, угнетение общего состояния, головная боль, головокружение, расстройство сна (бессонница ночью, сонливость днем) затем могут появляться бред галлюцинации, безразличное отношение ко всему, апатия.

Носовые кровотечения, кровоточивость из десен у больных относятся также к симптомам печеночной недостаточности, что может быть при тяжелых гепатитах и циррозах печени.Кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода, при эрозивном гастрите, в результате проявлений портальной гипертензии с застоем крови в системе воротной вены.Кровь алая, в рвотных массах.Кровотечение из геморроидальных узлов (причина та же) – кровь в кале алая, не смешанная с каловыми массами.Дегтеобразный (мелена) стул – кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка

Потеря веса – наблюдается при раке печени, а также при тяжелых формах хронических гепатитов, циррозах печени, сифилисе. Снижение массы тела может быть очень выражено, вплоть до кахексии.

Увеличение в объеме живота может быть в результате резкого увеличения печени при хроническом гепатите, раке, циррозе, при резкой спленомегалии, в результате метеоризма (в следствии нарушения процессов пищеварения в кишечнике, при нарушении желчевыделения) а также в результате накопления асцитической жидкости в брюшной полости, в следствии нарушения оттока кров от кишечника по воротной вене.

Повышение температуры тела - наблюдается не при всех заболеваниях печени. Высокая ремитирующая или интермитирующая температура встречаются при остом гнойном холецистите и холангите, а также при абсцессе печени.Высокие подъемы температуры тела до 39 – 40 с последующим падением ее до нормы, через несколько часов, часто сопровождают приступ желчной колики.Субфибрильная температура тела наблюдается при катаральном холецистите и остром гепатите, но острый гепатит часто протекает и с нормальной температурой тела. При тяжелой форме острого гепатита часто наблюдается субфибрильная температура, но иногда и очень высокая. При циррозах печени температура или остается нормальной, или дает умеренное повышение.

Эндокринные нарушения - такие как снижение либидо и потенции, дисменорея или аменорея возникают на ранних стадиях активного гепатита и циррозе печени.

Анамнез заболевания и жизни

Уточняют наличие в прошлом желтухи или острых заболевании й желчного пузыря, приступов печеночной колики, переливаний крови или стоматологические вмешательства, инъекционная и инфузионная терапия, хр. гемодиализ и других манипуляций с нарушением кожи и слизистых.

Важен эпидемиологический анамнез (заражение вирусами гепатита В, С, Д, Е и G).Существенное значение для диагностики может иметь указание на пребывание больного в очагах вирусного гепатита, лептоспироза, желтой лихорадки, опистархоза и других гепатотропных инфекций и инвазий.Учитывают принадлежность больного к группам повышенного риска в отношении сывороточного гепатита:-персонал станций переливания крови, центров гемодиализа, -больные туберкулезных и венерологических диспансеров.

Важное значение имеет профессия и образ жизни больного т.е. контакт с промышленными ядами – четырехлористый углерод, соединения фосфора, меди, свинца, мышьяка – хронический гепатит.

Образ жизни:-злоупотребление алкоголем – цирроз печени, -злоупотребление жирной мясной пищей – хронический холецистит.

Некоторые лекарственные препараты вызывают токсические гепатиты – римфопицин, индометацин, (фурадонин, тетрациклин, противотуберкулёзные препараты (изониазид, этамбутол), эстрогены (пероральные контрацептивы), психотропные средства, парацетамол, неспецифические противовосполительные средства.Прием в пищу несъедобных грибов – острый токсический гепатит.Перенесенные инфекции: малярия, брюшной тиф. Такое заболевание как сахарный диабет ведет к увеличению печени.Наследственность играет не маловажную роль; врожденные доброкачественные билирубинемии – синдром Жильбера, Дабина – Джонса, синдром Ротера, гемохроматоз.Передается по наследству предрасположенность к желчекаменной болезни.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больного может быть от удовлетворительного до крайне тяжелого, агонирующего при циррозе печени.

Внешний вид. Больные с онкологическими заболеваниями печени и желчных путей а так же с циррозами печени выглядят старше своих лет.

У больных, страдающих хроническим гепатитом, хроническим холециститом внешний вид соответствует возрасту.

Сознание. Может быть от ясного в начальных стадиях заболевания, до печеночной комы – при остом токсическом гепатите, сывороточном гепатите, циррозе печени в терминальных стадиях.

Положение тела. Чаще всего активное, но при резко увеличенной печени больные чаще лежат на правом боку.

При печеночной колике – неспокойное, вынужденное положение тела больного.

Выражение лица – изменения не характерны

Телосложение для больных с хроническим холециститом и ЖКБ характерен гиперстеничекий тип телосложения и повышенная упитанность.

Для больных с циррозами и злокачественными новообразованиями печени – пониженная упитанность вплоть до полной кахексии. У больных с наличием асцита – гордая осанка.

Кожные покровы. Окраска кожных покровов может быть желтушной. Вначале в желтый цвет окрашиваются склеры, уздечка языка, небо, а затем окрашиваются в желтый цвет ладони и вся кожа.

Надо отличать истинную желтуху от ложной.

При ложной желтухе окрашиваются в желтый цвет только кожные покровы, а слизистые не окрашиваются.

Желтуха может быть различных оттенков.

Лимонно-желтая – при гемолитической желтухе

Оранжево-желтая – при паренхиматозной желтухе.

Зеленовато – желтая при механической желтухе (ЖКБ, опухоль фатерова соска, головки поджелудочной железы).

Серовато-бурый цвет кожи характерен для гемохроматоза, заболевания связанного с повышением связывания железа в тонкой кишке и накоплением его в различных тканях и органах и в первую очередь в печени и поджелудочной железе.

Бледность кожных покровов может наблюдаться при циррозе печени, особенно после кровотечений, при гепатоме, а также при повышенном гемолизе эритроцитов.

Гиперпигментация кожи или меланоз - может иногда сопровождать циррозы печени различной этиологии.

Сосудистые звездочки – телеангиоэктазии или звездчатые ангиомы (звездочки Частовича) состоят из пульсирующей центральной части и лучеобразных разветвлений сосудов, напоминающих ножки паучка.

Они располагаются на шее, лице, плечах, кистях, груди, спине (в зоне декальте).

Часто их можно обнаружить на слизистой оболочке верхнего неба, глотке, размеры сосудистых звездочек колеблются от 1 мм до 1 –2 см.

Пульсация крупных звездочек заметна на глаз. Телеангиоэктазии появляются при активных тяжелых поражениях печени ОВГ и ХАГ, циррозе печени, раке.

Улучшение функционального состояния печени сопровождается уменьшением количества звездочек или их исчезновением.

Резкое падение артериального давления при кровотечениях сопровождается побледнением сосудистых звездочек.

Появление сосудистых звездочек связывают с повышением количества эстрогенов в крови и изменением чувствительности сосудистых рецепторов.

Печеночные ладони (пальмарная эритема) – симметричное пятнистое покраснение ладоней и подошв, особенно выраженное в области тенора и гипотенора.

Пятна бледнеют при надавливании и вновь быстро краснеют при прекращении надавливания.

Пальмарная эритема чаще всего наблюдается у больных хроническими диффузными заболеваниями печени.

Возникновение печеночных ладоней также как и сосудистых звездочек связывают с повышенным количеством эстрогенов в крови.

Предполагают, что печеночные ладони обусловлены артериовенозными анестомозами.

Гинекомастия – увеличение грудных желез связаны с гиперэстрогенемией и отражают выраженное расстройство функции печени у мужчин.

Ксантомы - внутрикожные бляжки, часто располагающиеся на веках, кистях рук, локтях, коленях,стопах, ягодицах,в подмышечных областях.

Они возникают в связи с повышеним в крови липидов, что может быть при длительном холестазе, а так же других заболеваниях, сопровождающихся гиперлипидемией (атеросклероз, сахарный диабет, гипотиреоз, эссенциальная гиперлипедемия).

Кожные расчесы возникают в результате зуда, причина которого холестаз и раздражение кожных рецепторов желчными кислотами, ЖКБ, рак.

Кожные кровоизлияния точечные геморрагии появление геморрагического диатеза.

Выпадение волос в местах их физиологического роста: подмышечные впадины, над лобком – раннее проявление хронических заболеваний печени.

Опорно–двигательный аппарат:

-Симптом «барабанных палочек»-Атрофия мышц конечностей (внешне больные похожи на пауков: тонкие конечности и большой живот)-Контрактура Дюпюитрена (фиброзно – рубцовые уплотнения ладонного апоневроза и сухожилий мышц сгибателей пальцев)

Глаза. По периферии роговицы при болезни Коновалова- Вильсона (наследственное заболевание) появляется зеленовато – бурое кольцо Кайзера - Фляйшера

Малые печеночные признаки:-Телеангиоэктазии -Пальмарная эритема-Геморрагический синдром-Ксантомы и ксантелазмы -Гинекомастия, контрактура Дюпюитрена -Кольцо Кайзера - Фляйшера

Обследование по системам:

Дыхательная система. Характерных изменений нет.

Сердечно – сосудистая система:

При холемии у больных появляется брадикардия в результате раздражения блуждающего нерва желчными кислотами, что может быть при механической и паренхиматозной желтухе. При этом часто отмечается и понижение артериального давления - гипотония.

ЖКТ. Печеночный запах изо рта – сладковатый, он обусловлен нарушением обмена аминокислот и ароматических соединений в частности накоплением продукта превращения метионина – метилмеркоптана.

Малиновый язык – ярко красный, лакированый - обусловлен нарушением обмена витаминов.

Ассиметрия живота вследствие выраженного увеличения печени или селезенки.

Расширение подкожных вен на передней стенке живота в результате наличия анастомозов между системой воротной вены и нижней и верхней полых вен. Расширение вены вокруг пупка носит название «головы медузы».

Асцит - проявление портальной гипертензии и поражение паренхимы печени.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АСЦИТА

При осмотре: в вертикальном положении живот отвислый, в горизонтальном положении живот «лягушачий» (живот распластан и выбухают боковые фланки)

При пальпации: Симптом флюктуации, симптом «плавующей льдинки»

Перкуторно: притупленный или тупой звук, в вертикальном положении перкутируем ниже пупка, в горизонтальном положении от пупка к фланкам.

После проведения осмотра проводят перкуссию и лишь потом пальпацию печени, т.к. перкуссия позволяет не только установить размеры печени, но и с какого места нужно проводить пальпацию.

Верхние границы абсолютной печеночной тупости определяют по парастернальной, срединно-ключичной и переней подмышечной линиям, перкуссия сверху вниз т.е. от легочного звука до тупого.

Нижнюю границу определяют по тем же линиям и идут снизу вверх от тимпанического звука до тупого.

Определение границы печени по Курлову.

По среднеключичной линии справа,

по передней срединной линии

по левой реберной дуге

т.е. определяют три размера два прямых и косой.

В норме размеры по Курлову равны:

9-8-7+1,5 см

ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ

Пальпация печени – главный метод физического исследования этого органа.

Пальпация проводится по правилам глубокой скользящей пальпации по В.П. Образцову.

Врач располагается справа от пациента.

Больной лежит с согнутыми в коленях ногах (брюшная стенка максимально расслаблена), руки сложены на грудной клетке или лежат вдоль туловища.

Левая рука фиксирует грудную клетку

Перкуторно устанавливают нижнюю границу печени

Пальпирующую руку устанавливают ниже края печени, при этом рука плоская, кончики пальцев на одном уровне

На вдохе делается кожная складка (рука движется вниз)

На выдохе погружаемся под реберную дугу

На вдохе встречаемся с опускающимся краем печени.

ХАРКТЕРИСТИКА ПЕЧЕНИ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ

Оценивают край печени:- форму (ровный острый)- болезненность (безболезненный)

- консистенция (мягкий)

Гепатомегалия:-Гепатиты, циррозы, рак печени-«Застойная печень» при правожелудочковой сердечной недостаточности-Заболевания системы крови (лейкозы, анемии, лимфогрануломатоз)-Инфекционные заболевания

РЕЗУЛЬТАТЫ ПАЛЬПАЦИИ ПЕЧЕНИ

Уплотнение печени

Рак печени

Цирроз печени

Хронический гепатит

Бугристость печени

Цирроз печени

Рак печени

Эхинококк печени

Сифитическое поражение печени

БОЛЕЗНЕНОСТЬ ПЕЧЕНИ

Значительное и быстрое растяжение капсулы печени (сердечная недостаточность, заболевания желчных протоков с затруднением оттока желчи)

Переход воспалительного процесса в печени на серозный покров органа (острый и хронический гепатиты с явлениями перигепатита)

При циррозе печени -печень безболезненная. Край печени плотный, заострен.

При застойной сердечной недостаточности край печени закруглен, резко болезненный, мягкой консистенции.

Изменение границ печени:

Нижние границы смещены вниз:-Увеличение печени (гепатиты. Цирроз, рак печени, застойная печень)-Опущение печени при низком стоянии диафрагмы, при эмфиземе.

Нижние границы смещены вверх:-Уменьшение размеров печени (острая дистрофия печени, конечные стадии цирроза)-Высокое стоянии диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность

Верхние границы смещены вниз:-Низкое стояние диафрагмы-Поддиафрагмальный абсцесс-Правосторонний пневмоторакс-Правосторонний гидроторакс

Верхние границы смещены вверх:-Рак печени-Эхинококк-Высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность)

Пальпация желчного пузыря

В норме желчный пузырь не пальпируется.

Желчный пузырь пальпируется при его увеличении (эмпиема, водянка, хронический холецистит, рак желчного пузыря)

Пальпируется в области проекции желчного пузыря (пересечение наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой)

Специфические симптомы, позволяющие оценить состояние желчного пузыря.

Симптом Курвуазье – пальпация значительно увеличенного желчного пузыря, с нормальными эластическими стенками, заполненного желчью, камнями, напряженного.

Симптом Кера – болезненность при пальпации правого подреберья на вдохе

Симптом Калька – болезненность при покалачивании в области проекции желчного пузыря.

Симптом Мерфи – болезненность при глубокой пальпации правого подреберья, непроизвольная задержка дыхания на вдохе.

Симптом Мюси – Гергиевского (френикус-симптом) – болезненность при надавливании между ножками правой грудино – ключично – сосцевидной мышцы.

Симптом Ортнера - болезненность при легком покалачивании по краю правой реберной дуги (симптом проверяют с обеих сторон).

41

Основные симптомы.

Нередко при заболеваниях почек жалобы больных носят общий характер – слабость, снижение трудоспособности, повышение температуры тела, ухудшение аппетита, похудание, тошнота, рвота, понос, раздражительность, нарушение зрения, что часто обусловливает позднюю диагностику заболеваний.

Часто встречаются такие жалобы как головная боль, головокружение, нарушение мочеотделения, отеки, боли в поясничной области.

Боли при заболеваниях почек локализуются в поясничной области,

при заболеваниях мочеточника локализуются по ходу мочеточника,

а при заболеваниях мочевого пузыря – над лобком.

Так как почечная ткань не содержит болевых рецепторов, то при заболеваниях почек боли бывают мучительные, ноющие, тупые, почти постоянные – пиелонефрит, гломерулонефрит.

Интенсивные боли возникают при перерастяжении лоханки или почечной капсулы, которые содержат болевые рецепторы, это бывает при нарушении оттока мочи (почечнокаменная болезнь, загиб мочеточника).

Эти боли чаще односторонние, интенсивные, иррадиирующие по ходу мочеточника в паховую область и промежность, сопровождаются тошнотой, рвотой и повышением температуры тела.

Эти боли провоцирует тряская езда, обильный прием жидкости, мочегонные препараты.

Боли снимаются введением спазмолитиков, приемом горячее ванны, горячей грелкой.

Боли при паранефрите носят постоянный характер, интенсивные, облегчаются при применении пузыря со льдом, а также при приеме анальгина, амидопирина и др.

Острые резко возникающие боли могут быть при инфаркте почки. Они держатся от нескольких часов до нескольких дней и постепенно стихают.

Лихорадка, которая сопровождается ознобами, часто отмечается у больных с острым пиелонефритом или апостематозным нефритом.

Длительная субфебрильная температура встречается при туберкулезе почек,

гипернефроидном раке.

При присоединении почечной гипертонии появляются жалобы на головные боли, головокружение, «мелькание мушек перед глазами» и другие расстройства зрения, боли в области сердца, одышку и т.д.

При развитии явлений хронической почечной недостаточности больные могут жаловаться на различные диспепсичские расстройства (тошноту, рвоту, потерю аппетита и др.), мучительный кожный зуд и другие неприятные ощущения, связанные с выведением продуктов азотистого обмена через кожу, легкие, желудочноно-кишечный тракт.

Отеки – наблюдаются при остром и хроническом диффузном гломерулонефрите, нефротическом синдроме, амилоидозе, остром нарушении выделительной функции почек.

Головная боль, головокружение и боли в области сердца также могут быть следствием поражения почек и наблюдаются при тех заболеваниях почек, которые сопровождаются повышением АД – острый и хронический гломерулонефрит, сосудистый нефросклероз.

Значительное повышение АД может быть причиной нарушения зрения вследствие нейроретинита.

Нарушение мочеотделения (мочевой синдром).

Включает в себя:

изменение количества мочи;

изменение качества мочи;

изменение акта мочеиспускания.

- Изменение количества мочи.

Суточное количество мочи в норме составляет 1 – 2 литра или 75 – 80% от количества выпитой жидкости.

Выделение более 2-х литров мочи – полиурия,

выделение менее 500 мл мочи – олигурия - патологическое отклонение при нормальном питьевом режиме.

Отсутствие мочи – анурия.

Полиурия

Полиурия может быть почечного и внепочечного генеза.

Полиурия внепочечного генеза: -несахарный диабет, когда количество мочи в сутки достигает 15 – 20 литров, что бывает при недостаточности гормона задней доли гипофиза - вазопресина;-сахарный диабет;-психоэмоциональные нагрузки и нервные расстройства (истерия, эпилепсия, органическая патология ЦНС);-схождение отеков, -прием мочегонных препаратов;-в холодном помещении.

Почечная полиурия развивается при:-первично и вторично сморщенной почки, -иногда при амилоизоде, -гидронефрозе, -туберкулезном поражении почек, -пиелонефрите и поликистозе – когда нарушается концентрационная способность почек – компенсаторная полиурия.

Олигоурия

Олигоурия также может быть почечного и внепочечного генеза.

Внепочечные причины олигурии: -потеря жидкости при поносе и рвоте;-большая кровопотеря;-повышенное потоотделение (в жарком помещении);-сердечная декомпенсация.

Почечные причины. -Острый нефрит;-Отравление токсическими веществами (сулема, свинец, висмут, мышьяк, ртуть, этиленгликоль, метиловый спирт и др.)-Тяжелые нефрозы;-Застойная почка.-Хроническая почечная недостаточность

Анурия

Анурия возникает по тем же причинам, что и олигурия, но при более мощном воздействии патологических процессов.

В зависимости от патологического процесса, вызвавшего анурию, различают несколько ее видов:-преренальная, -ренальную, -рефлекторную, -постренальную.

Преренальная анурия чаще всего возникает вследствие:- нарушения водного обмена,

-нарушения кровоснабжения почек -сдавления почечных сосудов опухолью, -снижения АД, -при кровопотере, -шоке, -интоксикации.

Ренальная анурия (секреторная) - при нарушении секреторной функции почек, когда возникает некроз клубочкового аппарата: -при гломерулонефрите, -острой и хронической почечной недостаточности (в терминальной стадии), -эклампсии, -инфаркте и эмболии почек, -при синдроме длительного раздавливания, -при отравлении солями тяжелых металлов, -при переливании несовместимых групп крови.

Рефлекторная анурия может развиваться вследствие поступления нервного рефлекса с больной почки на здоровую или же после бужирования уретры, катетеризации мочеточников и т.д.

Постренальная анурия (экскреторная) возникает при наличие механических препятствий в верхних мочевых путях (чаще камнями лоханок и мочеточников) закупорке мочеточников солями или сгустками крови, кристаллами сульфаниламидов, сдавления их опухолями.

От анурии следует отличать ишурию – невозможность опорожнения мочевого пузыря.

Когда моча поступает в мочевой пузырь, переполняет его, а оттока из него нет.

Причины:-Аденома предстательной железы, -сдавление или повреждение спинного мозга,

-а также в послеоперационный периоде.

Никтурия – ночное мочеиспускание.

В норме соотношение ночного и дневного диуреза 1:3.

При никтурии мочи отделяется больше, чем днем.

Причины:

сердечная недостаточность,

недостаточность функции почек – в конечной фазе хр. гломерулонефрита, хр. пиелонефрите, сосудистого нефросклероза и др.

Изурия – выделение мочи в течение суток, приблизительно через равные интервалы времени, одинаковыми порциями.

Причины:

хр. почечная недостаточность, когда почки теряют возможность концентрировать мочу.

Изменения качества мочи.

В норме моча светло-желтого или желтого цвета, что зависит от концентрации в ней урохрома и некоторых других пигментов, а также от ее удельного веса.

При патологических состояниях отмечаются качественные и количественные изменения цвета мочи.

Длительное выделение почти бесцветной мочи характерно для несахарного и сахарного диабета, хронической почечной недостаточности.

Интенсивно окрашенная моча выделяется при лихорадочных состояниях, гипертиреозе, опухолях.

Качественные изменения цвета мочи наиболее часто связаны с присутствием крови, продуктов распада гемоглобина, билирубина и его метаболитов.

Примесь свежей крови макрогематурия или свободного гемоглобина окрашивает мочу в розово–красный цвет, который затем может изменяться на темно – коричневый, вследствие превращения гемоглобина под влиянием кислотности мочи в гематин или метгемоглобин.

Присутствие миоглобина придает моче также красно-коричневую окраску.

Моча, содержащая билирубин и его дериваты, имеет шафрано – желтую окраску, бурую, зеленовато-бурую окраску. При билирубинемии в желтый цвет окрашивается и пена.

В ряде случаев патологическая окраска появляется при стоянии мочи на воздухе.

Темно красную окраску моча приобретает при экскреции порфобилиногена (острая интермиттирующая порфирия).

Темно-коричневая, почти черная окраска мочи бывает при выделении гомогенизированной кислоты (алкаптонурия) или меланогена (меланома).

Молочно-белый цвет моча имеет при хилурии и липурии.

Многие лекарства вызывают изменение окраски мочи:

Фенацетин окрашивает мочу в буро-зеленый цвет или темный цвет.

Рибофлавин – в ярко желтый цвет.

Фурагин, ферадонин, рифампицин – в оранжевый.

Ацетисалициловая кислота, фенилин - в розово-красный цвет.

Метранидазол – в темно-коричневый цвет.

Метилдопа, дилактин и психотропные вещества группы фенотиазина могут вызывать розовую, красную, красно-коричневую окраску.

В мочу могут переходить растительные пигменты пищи:

розово-красный цвет - при приеме свеклы

некоторые красители – темно-синий цвет - при приеме метиленовой сини.

Осадок мочи также может быть окрашен в различные цвета.

При большом содержании мочевой кислоты осадок мочи имеет вид желтого песка,

при большом количестве уратов осадок бывает кирпично–красного цвета,

при наличие фосфатов и аморфных фосфатов осадок плотный, белый.

При большом содержании гноя осадок сливкообразный с зеленоватым оттенком, при наличие слизи – студнеобразный.

Прозрачность. Моча здорового человека прозрачна и лишь слегка пенится. Она можетмутнеть при стоянии на воздухе, что обусловлено солями.

Мутность мочи зависит от присутствия большого количества солей, клеточных элементов, бактерий, слизи, жира.

Выделение мутно мочи из мочевого пузыря является патологией.

Изменение акта мочеиспускания

Поллакиурия – учащенное мочеиспускание.

Дизурия – расстройство мочеиспускания, что может быть при циститах, простатитах.

АНАМНЕЗ

Выясняя особенности анамнеза заболевания, уточняют прежде всего возможную связь поражения почек с каким-либо предшествующим заболеванием (ангиной, скарлатиной, рожей и др.), переохлаждением, аллергическими реакциями, отравлениями нефротоксичными ядами (ртуть, свинец, соединения бензола и др.).

Обращают внимание на то, проявилось ли заболевание остро или же оно было выявлено случайно (например, при диспансерном осмотре и лабораторном исследовании мочи).

Для правильной оценки динамики течения заболевания важно проследить за развитием патологического процесса. Основные симптомы, все его этапы, в частности, (уточнить время присоединения артериальной гипертонии, появления стойкой полиурии, никтурии и т.д.).

Большое значение имеет анализ эффективности применения лекарственных препаратов например, кортикостероидов) и других методов лечения, включая гемодиализ.

Выясняя анамнез жизни, уточняют наличие или отсутствие заболеваний почек у родственников больного, т.к. некоторые нефрологические заболевания (нефрогенный сахарный диабет, почечная глюкозурия и др.) могут иметь генетическую природу.

У женщин уточняют особенности течения беременности и наличие ее позднего токсикоза - нефропатии беременных, с которой может быть связано последующее прогрессирование заболеваний почек.

В молодом возрасте женщины значительно чаще страдают, пиелонефритом, чем у мужчины. У женщин также чаще встречается поликистоз почек. В свою очередь, у мужчин чаще наблюдаются мочекаменная болезнь, амилоидоз почек.

При расспросе больных важно также обратить внимание на возможные сопутствующие заболевания (туберкулез, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, узелковый периартериит, цирроз печени, сахарный диабет, бронхоэктатическая болезнь, гипертоническая болезнь и др.), при которых часто поражаются почки.

Объективное обследование.

Общий осмотр:

- Состояние от удовлетворительного до крайне тяжелого.

- Внешний вид – моложе своих лет.

- Сознание от ясного до уремической комы.

- Положение тела – вынужденное на больном боку, при паранефрите с согнутой ногой в коленном и тазобедренном суставе на пораженной стороне. Беспокойное положение при почечной колике.

- Выражение лица. Лицо Брайта – бледное, одутловатое, веки пастозные.

- Телосложение может быть любым

- Кожные покровы при ХПН бледные, сухие, как бы припудренные, следы резцов.

- Отеки – бледные, распространяются сверху вниз, быстро нарастают, мягкие, теплые.

Дыхательная система.

Дыхание Куссмауля, шум трения плевры при почечной недостаточности в терминальной стадии.

Сердечно–сосудистая система.

Пульс напряженный, тахикардия, АД повышено. Шум трения перикарда. Верхушечный толчок усилен, разлитой, акцент II тона на аорте.

Со стороны ЖКТ запах аммиака изо рта при почечной недостаточности.

Обследование мочевыделительной системы.

При осмотре живота и поясничной области у больных с заболеваниями почек чаще всего каких- либо изменений выявить не удается.

Лишь при значительном увеличении почек (например, при поликистозе) можно отметить небольшое выпячивание в животе или поясничной области на стороне поражения.

При воспалении околопочечной клетчатки (паранефрите) в ряде случаев отмечаются гиперемия и отечность кожных покровов соответствующего участка поясничной области.

При резком переполнении мочевого пузыря, обусловленном острой или хронической задержкой мочи у больных с аденомой предстательной железы, стриктурой уретры или поражением центральной нервной системы, иногда выявляется выпячивание округлой формы внизу живота.

Пальпация.

В норме пальпируется лишь нижний полюс правой почки, т.к. она расположена ниже левой.

Но если почка увеличена в размерах, или опущена, ее можно пропальпировать.

Форма почки характерная – бобовидная.

Консистенция плотная, упруго-эластичная.

Поверхность гладкая.

У гиперстеников даже правая почка пальпируется крайне редко, а у астеников почти всегда.

Пальпация почек может проводиться при различном положении больного: на спине, на боку (по Израэлю), стоя, сидя, в коленно-локтевом положении и т.д.

В большинстве случаев, однако, почки пальпируют в горизонтальном положении больного, а также в положении пациента стоя.

В горизонтальном положении больного пальпация почек оказывается обычно более удобной, т.к. она выполняется при большем расслаблении мышц брюшного пресса.

При пальпации почек в положении стоя (по методу С.П.Боткина) можно иногда лучше выявить их опущение.

При пальпации почек в горизонтальном положении по методу Образцова-Стражеско больной лежит на спине с вытянутыми ногами; руки его располагаются на грудной клетке, мышцы живота максимально расслаблены. Врач сидит на стуле справа от больного.

При пальпации правой почки врач подкладывает ладонь своей левой руки под поясничную область больного таким образом, чтобы кончики пальцев находились вблизи позвоночника, а указательный палец располагался чуть ниже XII ребра.

При пальпации левой почки ладонь продвигают дальше и располагают под левой поясничной областью.

Несколько согнутые четыре пальца правой руки устанавливают чуть ниже реберной дуги перпендикулярно брюшной стенке кнаружи от латерального края соответствующей (правой или левой) прямой мышцы живота.

При выдохе больного на фоне возникающего при этом расслабления мышц брюшной стенки пальпирующие пальцы постепенно погружают вглубь брюшной полости, а ладонью левой руки, надавливают на поясничную область, тем самым приближая ее к пальпирующей правой руке.

Достигнув «предела» погружения пальцев правой руки и надавливая одновременно ладонью левой руки на поясничную область, просят больного сделать глубокий вдох «животом».

Если почка доступна пальпации, то ее нижний полюс подойдет под пальцы правой руки. Придавливая почку к задней стенке брюшной полости, пальцы делают по ее передней поверхности скользящее движение вниз, хорошо ощущая в момент «соскальзывания» нижний полюс почки.

В момент пальпации удается также определить форму почки (в норме - бобовидную), величину (в норме длинник почки составляет около 12 см, поперечник - около 6 см), подвижность, консистенцию (обычно плотную, упругую, эластичную), поверхность (гладкую).

Пальпация почки оказывается для пациента безболезненной, но у части пациентов может появляться в момент пальпации неприятное ощущение, напоминающее тошноту.

Пальпация почек в вертикальном положении больного проводится аналогичным образом. При этом пациент становится лицом или чуть боком к врачу, сидящему на стуле.

В тех случаях, когда отчетливо прощупывается нижний полюс почки, можно уже говорить о наличии нефроптоза I степени.

При нефроптозе II степени удается пальпировать не только нижний, но и верхний полюс почки, а при нефроптозе III степени подвижность почки настолько возрастает, что она может определяться в паховой области, переходя иногда даже в другую половину живота.

При этом, как правило, увеличивается подвижность и второй почки.

Резкое увеличение размеров почки, которая при этом приобретает мягко эластическую консистенцию говорит о гидронефрозе или пионефрозе.

При гидронефрозе почка приобретает очень мягкую консистенцию и дает даже в некоторых случаях ощущение флюктуации.

Бугристая поверхность и твердая консистенция увеличенной почки говорит за новообразование (рак, гипернефрома или поликистоз почки ).

Пальпация мочевого пузыря.

Опорожненный или слегка наполненный мочевой пузырь не пальпируется.

При переполнении мочевого пузыря пальпируется округлое эластическое тело.

При пальпации можно определить болевые точки, связанные поражением почек. Таких точек несколько:

Две задние точки:

Реберно-позвоночная, в углу, образованном позвоночником и XII ребром

Реберно-поясничная, в углу между XII ребром и поясничными мышцами).

Три передние:

Подреберная – у переднего конца X ребра,

Околопупочная или верхняя мочеточниковая, на пупочной линии, у наружного края прямой мышцы живота,

Средняя мочеточниковая на месте пересечения линии biiliaca с вертикальной линией, проходящей через spina ostis pubis – что соответствует месту перехода мочеточника в полость таза).

Давление в этих точках, у здоровых людей, безболезненно, а при поражениях почек и мочеточников вызывает более или менее сильную боль на стороне поражения.

Перкуссия.

Перкуссия над областью почек, прикрытых спереди петлями кишечника, дает в норме тимпанический звук, но при значительном увеличении почки она отодвигает петли кишечника, в результате чего над ней при перкуссии может появляться тупой звук.

В диагностике многих заболеваний почек применяют метод поколачивания - определение симптома поколачивания. Оценивая этот симптом, врач кладет свою левую руку на область XII ребра справа и слева от позвоночника и ребром ладони (или кончиками согнутых пальцев) правой руки наносит по ней короткие несильные удары.

Симптом поколачивания определяют обычно в положении больного стоя или сидя, однако при необходимости проверить его можно и в положении пациента лежа, подкладывая руки под поясничную область и нанося ими толчки.

В зависимости оттого, появляются ли у пациента в момент нанесения ударов болевые ощущения и насколько они оказываются интенсивными, симптом поколачивания расценивается как отрицательный, слабоположительный, положительный и резкоположительный.

Положительный симптом поколачивания отмечается при мочекаменной болезни (особенно в момент печеночной колики) остром пиелонефрите, паранефрите и т.д.

Но положительный симптом поколачивания может наблюдаться при остеохондрозе позвоночника с выраженным корешковым синдромом, заболеваниях ребер, поясничных мышц, а иногда при заболеваниях органов брюшной полости (желчного пузыря, поджелудочной железы и др.).

Метод перкуссии применяют и для определения положения верхней границы мочевого пузыря.

При этом, палец-плессиметр расположив горизонтально, по срединной линии и перкуссию ведут сверху вниз, начиная приблизительно от уровня пупка.

В тех случаях, когда мочевой пузырь пуст, тимпанический звук сохраняется вплоть до лонного сочленения.

При переполнении мочевого пузыря перкуторно в области его верхней границы обнаруживается переход тимпанического звука в тупой.

Выстояние верхней границы мочевого пузыря над лобком отмечают в см.

Описание результатов исследования системы мочевыделения при отсутствии каких-либо патологических изменений проводят кратким:

СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастерщкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

42

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖАЛОБЫ.

Анализ особенностей болевого синдрома и жалоб позволяет составить первое представление о локализации и о характере патологического процесса в органах брюшной полости.

Основные жалобы:-Боли в различных отделах живота-Диспепсические явления (нарушение аппетита, изменение вкуса, изжога, тошнота, рвота, расстройство глотания, сухость во рту, жажда)-Вздутие живота -Нарушение стула (запоры, поносы, их чередование)-Боли в области заднего прохода во время дефекации-Кровотечение желудочное или кишечное-тенезмы.

Общие жалобы: слабость, раздражительность, снижение трудоспособности, ухудшение общего самочувствия.

БОЛИ.

Наиболее типичная локализация боли при поражении пищевода, желудка и кишечника:1-Пищевод2-Субкардиальный отдел желудка3-тело желудка

4-пилорическая часть желудка5-двенадцатиперстная кишка6-тонкий кишечник7-ободочная кишка8-прямая кишка

Клиническая характеристика болей в животе различного происхождения.

1Спастические-Острые, приступообразные, очень интенсивные, обычно четко локализованные, с типичной иррадиацией. Могут сопровождаться рвотой, лихорадкой.( Желчная колика, почечная колика, кишечная колика и д. р.)

2.Дестензионные- Тупые, тянущие, малоинтенсивные, обычно разлитые, без четкой локализации и иррадиации.( Метеоризм, гипосекреторный синдром)

3.Перитонеальные-Возникают постепенно, постоянные усиливающиеся. Могут сопровождаться рвотой, лихорадкой.( Перитониты)

4.Сосудистые-Внезапно начинаются, разлитые, постоянные усиливающиеся.( Мезентеральный тромбоз, эмболии артерий, спазм)

БОЛИ В ЖИВОТЕ ПО ПРОИСХОЖДЕНИЮ:-Соматические

-Висцеральные

Соматические боли возникают из рецепторов кожи, мышц, подкожной клетчатки, париетального листка брюшины

– острые по характеру, постоянные, -имеют точную локализацию, -не иррадиируют, -в месте локализации боли пальпаторная болезненность, там же зона гиперемии.

В случае поражения париетальной брюшины – рефлекторное напряжение передней брюшной стенки

ПРИЧИНЫ СОМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЙ:-Ранение брюшной стенки-Любые грыжи-Абсцессы и другие воспалительные процессы подкожной клетчатки-Острый перитонит-Заболевание нервных стволов и корешков спинного мозга (очень частая причина остеохондроз) – жгучий характер болей

ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ БОЛИ

Висцеральные боли – происходят из внутренних органов (полых и паренхиматозных).

Висцеральные боли по характеру тупые, диффузные, -без четкой локализации, локализация боли не соответствует расположению больного органа,

-как правило иррадиируют, -при пальпации болезненность соответствует локализации больного органа, а не локализации боли. -Боль редко бывает постоянной, никогда не вызывает мышечного напряжения.

ПРИЧИНЫ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ БОЛЕЙ:-Спазм гладкой мускулатуры- Растяжение стенки полого органа-Растяжение капсулы паренхиматозного

Органа-натяжение брыжжейки органа-Сосудистые нарушения органов брюшной полости (атеросклероз мезентериальных артерий

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ БОЛЕЙ

-Паралюмбилекальная область – при заболеваниях тонкой кишки;

-Гипогастрий – при заболеваниях толстой кишки и органов малого таза (мочевой пузырь, матка и т.д.)

-Эпигастральная область - заболевания желудка, 12- перстной кишки, поджелудочной железы.

ИРРАДИАЦИЯ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ БОЛЕЙ

-Вверх по пищеводу – при заболеваниях пищевода и кардиального отдела желудка

-В правое подреберье – при заболеваниях головки поджелудочной железы, язвах 12-ти перстной кишки, привратника, тела желудка, болезнях желчевыводящих путей

-Под правую лопатку – заболевания желчного пузыря

-В левое подреберье или левую лопатку – при заболеваниях поджелудочной железы (тела или хвоста), раке толстой кишки, язве задней стенки желудка

-В межлопаточную область – при ЖКБ (камни в общем желчном протоке), язве пищевода, эзофогите

-В плечо – патологические процессы диафрагмы (поддиафрагмальный абсцесс), абсцесс печени, перфорация гастродуоденальной язвы, острые панкреатиты, холециститы, диафрагмальные грыжи.

РИТМ БОЛИ

Ритмичность боли связана с функциональной активностью органа. При спазмах и дискинезии ритм уловить нельзя.

При язвенной болезни и гастритах боль связана с приемом пищи, при этом различают

а) ранние боли – через 30 минут и < после приема пищи (гиперсекреция)

б) поздние боли – через 2-3 часа после приема пищи (гиперсекреция, язва тела желудка)

в) ночные “голодные” боли – язва привратника и 12-ти перстной кишки

Если боль появляется через 1 час после еды в мезогастрии или около пупка – заболевание тонкой кишки (атеросклероз мезентериальных сосудов).

Сезонная периодичность болей-

Чаще весной и осенью – при язвенной болезни 12-перстной кишки.

БОЛИ ПРИ ГЛОТАНИИ

Причины:-Воспалительные заболевания пищевода;-Опухоли средостения;-Аневризма аорты

Постоянные боли в животе

-Злокачественные опухоли в брюшной полости с инфильтративным ростом

-Заболевания ЦНС (психозы, ипохондрический синдром)

-Боли в области живота могут быть не связаны с патологией ЖКТ, а иррадиируют из грудной клетки, почек, малого таза

БОЛИ ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ДЕФЕКАЦИИ

Причины:

-Воспалительные процессы и тромбоз геморроидальных узлов;

-Трещины заднего прохода.

ТЕНЕЗМЫ – бесплодные позывы на дефекацию.

Причины:-дизентерия,-неспецифический язвенный колит, -рак прямой кишки,-воспалительные заболевания прямой кишки.

Нарушение аппетита.

Частый симптом заболевания желудка, хотя может встречаться также при болезнях других органов и систем.

Снижение аппетита наблюдается при инфекционных заболеваниях, различных интоксикациях, авитаминозах.

Уменьшение аппетита возникает при хроническом гастрите с пониженной секреторной функцией, при двигательной недостаточночсти желудка на почве стеноза привратника, сопровождающейся задержкой пищи в желудке или его неполном опорожнении.

Потеря аппетита – анорексия – при остром катаре желудка, уремии, психических заболеваниях. при раке желудка (при этом появляется отвращение к мясным продуктам)

От снижения аппетита необходимо отличить цитофобию (страх перед приемом пищи из-за опасения возникновения или усиления болей), встречается у больных язвенной болезнью.

Усиление аппетита (полифагия) отмечается при язвенной болезни с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки. Мучительное ощущение голода с желанием немедленно лечь и принять пищу наблюдается при постгастрорезекционных расстройствах (гипогликемическом синдроме).

Повышение аппетита - у выздоравливающих больных, при сахарном диабете.

Волчий голод (булимия) – чаще при психических заболеваниях

Симптом отлетающего аппетита – у больных в начальной стадии рака желудка.

Извращение аппетита с пристрастием к таким несъедобным веществам, как уголь, мел и др., отмечаются при беременности, анемии, психических заболеваниях.

Избирательное отношение к пищи:

-При ахилии – отвращение к жареной пище

-При раке желудка – отвращение к мясной пище

-При заболеваниях печени и желчного пузыря – отвращение к жирной пище

Изменение вкуса

У здоровых людей изменений вкусовых ощущений не возникает, а при заболеваниях ЖКТ наблюдается неприятный вкус во рту или притупление вкусовых ощущений

Неприятный вкус во рту связан с тем что эпителий языка набухает, мутнеет и слущивается, что и приводит к неприятному вкусу во рту.

Толстый слой слущенного эпителия затрудняет доступ к вкусовым сосочкам и пища кажется безвкусной.

Кислый вкус во рту – при гиперсекреции

Горький вкус – при рефлюкс гастрите

Тухлый вкус – при застое в желудке, воспалении миндалин, наличие кариозных зубов.

Сладкий вкус – при сахарном диабете

Металлический вкус – при отравлении свинцом, ртутью

ОТРЫЖКА (regurgitatio)

Внезапное и, иногда, звучное выхождение через рот воздуха, скопившегося в желудке или пищеводе, или выхождение в рот небольшого количества желудочного содержимого.Отрыжка может быть воздухом или пищей.

Механизм отрыжки – сокращение мускулатуры желудка при открытом кардиальном отверстии.Отрыжка может быть следствием заглатывания атмосферного воздуха – аэрофагия. Она громкая, слышна на расстоянии и наблюдается при некоторых формах психозов. Чаще отрыжка является следствием образования газов в желудке при ненормальном брожении желудочного содержимого. Это связано с задержкой опорожнения желудка при небольшом застое. Газ при этом чаще бывает без запаха.Тухлая отрыжка утром натощак – при стенозе привратника.Отрыжка с гнилостным запахом характерна для больших расширений желудка с пониженной секрецией или ахилией и застоем содержимого при раке желудка.Неприятная отрыжка прогорклым маслом – при пониженной кислотности или отсутствии свободной соляной кислоты (задерживается опорожнение желудка и при процессах брожения образуются масляная, молочная и другие органические кислоты)

Горькая отрыжка –при повышенной кислотности (горький вкус пептонов, забрасывание желчи из 12-перстной кишки в желудок)

Отрыжка желудочным содержимым при гиперсекреции может быть кислой.

Особенно кислая отрыжка возникает во время приступа боли при язве 12-перстной кишки.

Отрыжка пищей – это малая рвота, без особых усилий и без предшествующей тошноты часто бывает одновременно с воздушной (газовой) отрыжкой.

Тихая отрыжка бывает при ослаблении тонуса мускулатуры желудка.

ИЗЖОГА (РYROSIS)

Своеобразное чувство жара и жжения в нижней части пищевода в результате заброса в пищевод небольшого количества кислого содержимого желудка.

Механизм возникновения изжоги такой же как и отрыжки, но при этом отрыгиваемая жидкость не доходит до полости рта.

Это бывает при рефлюкс-эзофагитах.

1). В 75% случаев изжога это проявление гиперсекреции, но может встречаться и при нормальной секреции у неврастеников, а также при отсутствии соляной кислоты в результате появления в желудке кислот брожения (масляной и молочной) в следствие его двигательной недостаточности.

2). Гипермоторики желудка – язвенная болезнь желудка и12-перстной кишки, большое количество пищи

3). Недостаточность кардиального сфинктера (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ЖАЖДА

Частые и обильные приемы жидкости – жажда (polydipsia). При заболеваниях ЖКТ встречается не часто. Главным образом при гиперсекреции и при двигательной недостаточности.

Другие причины жажды:-сахарный и несахарный диабет-Усиленное потоотделение-Безудержная рвота-Профузный понос-Высокая температура тела

-Прием мочегонных средств

Сухость во рту наблюдается:-При сахарном диабете-Заболеваниях печени (с привкусом горечи)-При больших потерях жидкости (рвота, понос, кровотечение)

Слюнотечение – гиперсолевация

Причины:-Острые заболевания полости рта-Раздражение блуждающего нерва у больных атеросклерозом-Расстройства центральной нервной системы

ТОШНОТА

Неприятное ощущение давления в под ложечной области, сопровождающееся чувством дурноты, головокружением, слюнотечением, похолоданием конечностей, бледностью кожных покровов и падением АД

Механизм тошноты недостаточно изучен

Тошнота может быть центрального условно-рефлекторного и периферического происхождения

Тошнота центрального происхождения:

При поражении ЦНС - гипертоническая болезнь, высокое внутричерепное давление, отек головного мозга

Периферическая – рефлекс с желудка, желчного пузыря, почек, печени и т.д. Возникает во время или после приема пищи

РВОТА (vomitus)

Рвота- это непроизвольное извержение содержимого желудка наружу.

Часто это защитный акт в ответ на попадание каких-либо раздражающих веществв желудок.Рвота может быть центральной, периферической, со слизистой желудка и рефлекторной – рефлекс с поверхности брюшины.

Центральная рвота – в результате раздражения рвотного центра.

Ее причины:-Высокое АД-Токсическая уремия-Повышение внутричерепного давления-Применение препаратов действующих на рвотный центр (апоморфин)-Для рвоты центрального происхождения характерно ее упорство (не прекращается после полного опорожнения желудка) и отсутствие облегчения после рвоты.

Рвота желудочного происхождения (периферическая)

1. От раздражения слизистой:

а. химическими веществами попавшими в желудок (щелочь, минеральная кислота, сулема)

б. лекарственными веществами (наперстянка, горицвет и др.)

в. Пищей или химически раздражающей слизистую желудка (проргорклое масло,испорченное мясо и т.д.) или трудно перевариваемой пищей

Эта рвота обычно ранняя (вскоре после еды) и необильная.

2. Рвота вследствие функционального сужения привратника (пилороспазм).

Возникает через 2-6 часов после еды, всегда пищей, очень кислая – наблюдается при гиперсекреции, язвенной болезни 12-перстной кишки.

3. Рвота вследствие органического сужения привратника

Характеризуется постоянством и обилием. Возникает чаще поздно вечером или ночью с промежутками в несколько дней.

При доброкачественном стенозе рвота обычно кислого вкуса, при злокачественном – нередко гнилостная

Рефлекторная рвота.

Источником рвотного рефлекса может быть поверхность брюшины и поэтому рвота является неизменным спутником перитонитов (о. аппендицит, перихолецистит, периметрит).Рвота возникает при раздражении чувствительных нервных окончаний желчных путей (печеночная колика), почечных лоханок (почечная колика), половых органов у женщин.Пищеводная рвота (при дивертикулах пищевода) – характерно то, что она возникает без предшествующей тошноты

Характеристика рвоты

Характеризуя желудочную рвоту учитывают:

А. Время появления Б. Количество рвотных массС.Реакцию рвотных масс

Д.Примеси.

А.Время появления

Утром натощак – при гиперсекреции, при алкогольном гастрите

Через 5-10 минут после приема пищи – язва или рак кардиального отдела желудка, истерия

Через 2-3 часа после приема пищи, в разгар пищеварения – гастрит , язва тела желудка

Через 4-6 часов после приема пищи – язва привратника или 12-перстной кишки, хронический гастрит с атонией мускулатуры желудка

Через 6-12 и > после приема пищи, пищей съеденной накануне – органический стеноз привратника.

Б.КОЛИЧЕСТВО РВОТНЫХ МАСС

Незначительное – при рвоте беременных, при утренней рвоте алкоголиков, при неврозах желудка.

Соответствующее принятой пищи – при хронических гастритах, язвенной болезни желудка.

Очень обильное количество – при атоническом расширении желудка, при плохом опорожнении желудка при стенозе привратника.

С.РЕАКЦИЯ РВОТНЫХ МАСС

Кислая - от присутствия в них соляной кислоты при гиперсекреции

Нейтральная – при ахилии и раке желудка

Щелочная – при стенозе привратника при раке желудка и его расширении, в следствие образования соединений аммиака при гниении белков.

Д.Примеси в рвотных массах

Слизь – при хронических гастритах

Желчь при рефлюкс гастритах

Кровь – в небольших количествах при попадании ее со слизистых полости рта, после носовых кровотечений, при любой сильной рвоте, когда повреждается слизистая

При язве желудка - обычно обильная , алая, т.к. много и она не успевает изменяться

При раке желудка – в небольших количествах и в виде кофейной гущи

Важный дополнительный признак при желудочных кровотечениях – это появление после кровавой рвоты черных дегтеобразных испражнений (мелена) в результате образования в кишечнике из гемоглобина сернистого железа.

Каловая рвота – при низко расположенной непроходимости кишечника или при наличие свища между желудком и поперечно ободочной кишкой.

Дисфагия – затруднение прохождения пищи по пищеводу.Может быть функциональная и органическая

Функциональная дисфагия – при спастических состояниях мускулатуры пищевода, чаще кардиальной его части (кардиоспазм), при приступе стенокардии.

При функциональной дисфагии не проходит жидкая пища, а твердая проходит хорошо.

Органическая дисфагия – при сужении пищевода: рубцы после ожогов, опухоли пищевода, сдавление из вне.

При органической дисфагии вначале с трудом проходит твердая пища, затем полужидкая, а затем и жидкая пища не проходит.

Метеоризм – вздутие живота – раздутие живота газами находящимися в желудке или в кишечных петлях.

Объем живота при метеоризме не всегда пропорционален количеству скопившихся в кишечнике газов, так как он больше зависит от состояния мускулатуры брюшной стенки.

У лиц с атонической мускулатурой брюшной стенки живот может быть резко вздут даже при умеренном скоплении газов.

Причины метеоризма

1. Затруднение прохождения пищи и газов, задержка их передвижения по кишечнику и выделение через прямую кишку.

2. Избыточное образование газов при кишечном брожении и гниении.

3. Понижение всасывания газов (при расстройстве кровообращения и застое в брюшной полости.

4. Заглатывание воздуха.

При общем перитоните рано наблюдается метеоризм вследствие пареза кишечника.

Самая частая причина – избыточное образование газов в кишечнике. Это связано с характером питания или теми, или иными нарушениями со стороны кишечника (изменение секреции, двигательной функции и бактериальной флоры)

Урчание

Под урчанием понимают шумы в животе слышные не только больным, но и окружающими которые возникают от сталкивания газов и жидкости при одновременном прохождении их через узкое место.

Они могут быть слышны при пустом желудке и кишечнике – совпадают с обычным приемом пищи, когда условно рефлекторно усиливается перистальтика.Но чаще они возникают при обильном брожении или обильном заглатывании воздуха.Урчание наблюдается при спастическом состоянии кишечника или его неполной закупорке.Основное значение урчания: указывает на сочетание метеоризма с затруднением проходимости, чаще спастического характера.

Понос – частый и более или менее жидкий стул.

Причины:

1. ускоренное продвижение пищевых и каловых масс по кишечнику.

2. Нарушение всасывания в кишечнике переваренной пищи.

3. Наличие воспалительных процессов в кишечнике и выделение в его просвет большого количества экссудата. В результате чего происходит усиление перистальтики и нарушение всасывания.

4. Запорный понос. Когда после длительного запора может возникнуть понос вследствие механического раздражения кишечной стенки застоявшимися каловыми массами.

Позыв на дефекацию при поносе сразу после приема пищи часто наблюдается при ахилии желудка и связан с рефлекторно вызванной перистальтикой толстой кишки.

Быстрое продвижение пищевых и каловых масс по кишечнику – обусловлено:

1. Нарушением пищевого режима, приемом раздражающих (механически, термически и особенно химически) веществ, которые значительно ускоряют перистальтику.Такой понос наступает внезапно и быстро проходит после устранения причины.

2. Различными психо-эмоциональными состояниями. При этом усиливается перистальтика и повышается секреция возникает «медвежья болезнь»

Нарушение всасывания развивается при циррозах печени, при амилоидозе кишечника, синдроме мальабсорбции.

Наличие воспалительных процессов в кишечнике и выделение в его просвет большого количества экссудата – наиболее частая причина поносов.

К этому приводит:-Воспаление слизистой оболочки тонкой кишки (энтерит)

-Воспаление слизистой оболочки толстой кишки (колиты)

-Снижение секреторной функции желудка (ахилия)

-Снижение секреторной функции поджелудочной железы (панкреатит, рак)

Клинические особенности поносов

Виды:

1. Энтеральные- Умеренное учащение стула (до 4-6) очень обильные испражнения в которых содержаться остатки непереваренной пищи. Характерная стеаторея. Поносы нередко сопровождаются болями вокруг пупка

2. Колитические- Очень частый стул (10-15 раз) сопровождающийся тенезмами. Испражнения скудные, часто с примесью слизи и крови.

3.Желудочные - Умеренное учащение стула (до 4-6) испражнения жидкие, темного цвета, с остатками непереваренной пищи, нередко с неприятным гнилостным запахом, со слизью.

4. Панкреатические- Умеренное учащение стула. Обильные испражнения. Понос сопровождается болями в верхней половине живота, иногда опоясывающего характера, метеоризмом, часто значительным похуданием.

Особая разновидность поносов непроизвольные испражнения, возникающие вследствие недостаточности сфинктера прямой кишки.

Это обусловлено тяжелыми заболеваниями или параличом сфинктера при поражениях спинного мозга.

Ложный понос – в его основе не лежит ускоренное прохождение по кишечнику его содержимого. Это запорный понос. А так же понос при поражениях сигмовидного отдела толстой кишки и прямой кишки (сигмоидит, проктит, рак).

Запоры - это замедление прохождения по кишечнику его содержимого и задержка опорожнения кишечника

Характерные черты запора

• Редкость эвакуации (1 раз в 2 - 4 дня и реже)

• Малое количество каловых масс

• Большая плотность каловых масс

• Отсутствие ощущения облегчения после дефекации.

• Для нормальной эвакуации кала из кишечника необходимо:

• 1. Присутствие в кишечнике содержимого по качеству и количеству для нормального его раздражения и для перистальтики

• 2. Нормальная инервация кишечника.

• 3. Нормальный рефлекс со стороны прямой кишки.

• Ложный запор – запор обусловленный недостаточным приемом по той или иной причине пищи вообще (т.е. скудная диета) или приемом очень концентрированной и хорошо усвояемой пищи (мясо, рыба, яйца, масло), дающей мало отходов, т.е. запор. В основе которого лежит недостаток исходного материала для образования каловых масс

Выделяют три основных вида запора: - спастические - атонические - органические

Спастические запоры возникают в результате спазма гладкой мускулатуры кишечной стенки, спазм главным образом локализуется в дистальных отделах поперечно-ободочной кишки.

В возникновении этих запоров большую роль играет повышение тонуса блуждающего нерва и такой запор часто сочетается с повышенной желудочной секрецией.

Другими причинами спастического запора могут являться:

А) заболевания толстой кишки (колиты, синдром раздраженной толстой кишки);

Б) висцеро-висцеральные рефлексы при заболеваниях других внутренних органов (язвенная болезнь, холециститы);

В) заболевания прямой кишки (геморрой, трещины заднего прохода, проктиты), ведущие к резкому повышению тонуса анальных сфинктеров;

Г) отравления ртутью, свинцом;

Д) психогенный фактор;

Атонические запоры связаны с понижением тонуса мускулатуры кишечной стенки.

Они встречаются:

А) при скудном питании, приеме легкоусвояемой, бедной растительной клетчаткой пищи, сухоедении, при неправильном ритме питания (алиментарные запоры);

Б) при снижении тонуса стенки толстой кишки у пожилых людей и ослабленных больных, лиц ведущих малоподвижный образ жизни, или у больных, длительно находящихся на постельном режиме;

В) при нарушении нервной регуляции моторной функции кишечника и акт дефекации у больных с органическими заболеваниями ЦНС;

Г) при злоупотреблении слабительными средствами, антацидами, седативными и т. д.

Органические запоры.

Обусловлены механическим препятствием для продвижения каловых масс по кишечнику (опухоли кишечника,рубцы, мегаколон, долихосигма, спайки и т. д.)

При механической непроходимости кишечника запоры сочетаются с прогрессивно ухудшающимся состоянием больного, интоксикацией и бурной перистальтикой кишечника. При развитии перитонита и пареза кишечника отмечается резкое ослабление или отсутствие перистальтики («гробовая тишина»).

ЛОЖНЫЙ ЗАПОР – запор, который обусловлен по той или иной причине недостаточным количеством пищи вообще (скудная диета) или приемом концентрированной и хорошо усвояемой пищи (мясо, рыба, яйца, масло) дающей мало остатков, т.е. в основе ложного запора лежит недостаток материала для образования каловых масс.

43

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

-ОБЩИЙ ОСМОТР

-ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

- ОБСЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

-ОБСЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Общее состояние у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта может быть как удовлетворительным (при хроническом гастрите, неосложненной язвенной болезни), так и тяжелым, и крайне тяжелым (при далеко зашедших стадиях рака желудка, кишечника и др.)

Положение тела больных чаще всего остается активным, но в ряде случаев может быть и вынужденным.

Так, некоторые больные с обострением язвенной болезни предпочитают лежать на животе (при язвах задней стенки желудка)на спине с подтянутыми к животу ногами (при локализации язвы на передней стенке)

При перфорации язвы больные обычно лежат строго на спине, не двигаясь, поскольку малейшее движение приводит к резкому усилению болей.

При осмотре кожных покровов иногда можно отметить:

бледность, которая бывает обусловлена развитием анемии вследствие желудочно-кишечного кровотечения.

Восковидный или землистый оттенок бледности кожных покровов появляется у больных с поздними стадиями рака желудка.

Степень развития подкожного жирового слоя у многих больных с заболеваниями желудка остается удовлетворительной, но при злокачественных новообразованиях желудочно-кишечного тракта больные могут быть истощены вплоть до кахексии

При исследовании лимфатической системы у больных раком желудка в левой надключичной области между ножкам грудино-ключично-сосцевидной мышцы иногда удается определить плотный лимфатический узел с неровной поверхностью (вирховский метастаз).

• ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

• (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация)

• Исследование органов пищеварения включает в себя:

• осмотр полости рта, глотки,

• исследование органов брюшной полости (осмотр, перкуссию, пальпацию и аускультацию живота, перкуссию и пальпацию печени и желчного пузыря, перкуссию и пальпацию селезенки, пальпацию поджелудочной железы).

• ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА

• Предварительно обращают внимание на наличие запаха в выдыхаемом изо рта воздухе.

• Неприятный запах изо рта встречается срав­нительно нередко и чаще всего бывает обусловлен различными заболеваниями зубов (например, пародонтоз), слизистой оболочки по­лости рта (стоматит), миндалин (хронический тонзиллит).

• При нарастании явлений декомпенсации сахарного диабета в выдыхаемом изо рта воздухе может ощущаться запах ацетона, напоминающий запах «гниющих яблок», а при развитии уремии - характерный запах аммиака.

• Гнилостный запах изо рта может отмечаться при распаде злокачественной опухоли пищевода и желудка.

• Затем последовательно осматривают слизистую оболочку внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого нёба, обращают внимание на ее окраску, влажность, наличие каких-либо высыпаний, афт (округлой формы эрозий желтоватого или белесоватого цвета), лейкоплакий (участков ороговения эпителия слизистой оболочки щек) и т.д.

• Чтобы лучше осмотреть слизистую оболочку полости рта, обычно используют шпатель, отодвигая им последовательно верхнюю и нижнюю губу, правую и левую щеку.

• Врач любой специальности должен уметь провести хотя бы общий осмотр зубов, выявив изменения положения, формы зубов и т.д. Результаты осмотра зубов принято оформлять в виде зубной формулы, в которой каждый зуб, начиная с центрального резца и кончая третьим моляром, получает свой порядковый номер:

Верхняя челюсть

Правая сторона 8765432l|l2345678 Левая сторона

8765432l|l2345678

Нижняя челюсть

• Отсутствующий зуб обозначают буквой «О», зуб, пораженный кариесом, - «К», пульпитом - «П» и т.д.

• При этом вместо длинного описания «первый большой коренной зуб верхней челюсти справа», используется простое обозначение

• Проводя осмотр десен, отмечают их окраску, характер прилегания десен к шейке зубов, наличие кровоточивости.

• При осмотре языка обращают внимание на его форму, величину окраску, влажность, выраженность нитевидных и грибовидных сосочков, наличие отпечатков зубов на его спинке, трещин, изъязвлений, налетов.

• В норме слизистая оболочка языка бледно-розового цвета, имеет своеобразный бархатистый вид благодаря наличию сосочков.

• Нередко у практически здоровых людей на языке можно заметить небольшой серовато белый налет, обусловленный нормальным физиологическим слущиванием поверхностного эпителия. Такой налет исчезает после еды, чистки зубов, полоскания рта.

• Следует обращать внимание на следующие возможные изменения при осмотре языка:

1. Увеличение размеров языка (акромегалия, мексидема, брюшной тиф).

2. Налет на языке (при многих заболеваниях сопровождающихся повышением температуры тела, при заболеваниях желудка и кишечника

3. Сухость языка – при потере жидкости (диарея, неукротимая рвота, полиурия), острые инфекции (грипп, сепсис, брюшной тиф), перитонит.

4. Состояние сосочкового слоя – отсутствие сосочков, полированный язык, ярко красного цвета – при В₁₂ дефицитной анемии, гепатитах и циррозах, колитах, энтеритах.

5. Местные процессы на языке: язвы, афты, рубцы, кровоизлияния и др.

• После осмотра полости рта переходят к исследованию глотки.

• Обычно ограничиваются осмотром зева, миндалин, слизистой оболочки задней стенки глотки.

• При осмотре зева обращают внимание на изменение его нормальной (розовой) окраски (появление гиперемии), сглаженность контуров в результате припухлости, появление налетов.

• Особенно тщательно проводится осмотр миндалин. В норме у взрослых людей миндалины не выступают за нёбные дужки. При ряде заболеваний (ангина, хронический тонзиллит) миндалины увеличиваются в размерах, становятся разрыхленными, с неровной поверхностью, в их лакунах появляется гнойное содержимое («пробки»).

• Слизистая оболочка задней стенки глотки в норме бывает розовой окраски, гладкой, влажной. При атрофическом фарингите слизистая оболочка глотки становится сухой и приобретает желтоватую окраску. При хроническом гранулезном фарингите на слизистой оболочке глотки появляются округлые узелки ярко-красного цвета, представляющие собой участки гиперплазии лимфоидной ткани.

• Описание в истории болезни результатов осмотра полости рта можно дать следующим образом:

• Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат.

• Имеются кариозные зубы: 6К, 7К. Отсутствующие зубы: 30, 80.

Зубная формула:

8KK5402l|l234K678

87K5432l|l2345670

• Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.

• Зев розовой окраски. Нёбные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за нёбные дужки.

• Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.

• ОСМОТР ЖИВОТА

• Осмотр живота проводят как в горизонтальном, так и в вертикальном положении больного, что позволяет лучше выявить имеющиеся изменения.

• Прежде всего обращают внимание на форму (конфигурацию) живота и его размеры. В норме живот имеет округлую форму, а его поверхность (в положении больного лежа) располагается чуть ниже уровня грудной клетки.

• Форма и размеры живота зависят в определенной мере от типа телосложения пациента.

• У лиц астенической конституции живот обычно бывает небольшим, иногда с умеренным выпячиванием в нижнем отделе.

• У гиперстеников размеры живота оказываются весьма значительными, а сам живот при этом выступает кпереди более равномерно.

• У лиц с недостаточным развитием подкожного жирового слоя живот иногда становится впалым (ладьевидным).

• При увеличении подкожного жирового слоя, метеоризме, значительном асците живот заметно увеличивается в размерах, оказываясь выпуклым. У лиц со слабым развитием мышц брюшного пресса, особенно при сопутствующем опущении органов брюшной полости (спланхноптозе), живот становится отвислым.

• При скоплении сравнительно небольшого количества жидкости в брюшной полости она располагается преимущественно в боковых отделах, в результате чего живот представляется как бы распластанным («лягушачий живот»).

• Оценивая форму живота, обращают внимание и на его симметричность.

• Асимметрия живота, обусловленная появлением выпячиваний в его различных областях, может наблюдаться при значительном увеличении некоторых органов брюшной полости (печени, селезенки), больших кистах (например, яичника, поджелудочной железы) и опухолях, вздутии петель кишечника при непроходимости.

• С помощью сантиметровой ленты измеряют окружность живота на уровне пупка. Измерение окружности живота, проведенное в динамике, может иметь значение для контроля за эффективностью мочегонной терапии у больных с асцитом.

• Исследуя кожные покровы живота, отмечают их окраску, наличие высыпаний и послеоперационных рубцов.

• У женщин, особенно многорожавших, в боковых отделах живота видны характерные белесоватые или красноватые зубчатые полоски, так называемые «полосы беременных» (striae gravidarum).

• При болезни Ииенко-Кушинга на коже живота могут появляться ярко-красные полосы, которые обусловлены исчезновением эластических волокон и растяжением кожи за счет чрезмерного накопления подкожной жировой клетчатки. Эти стрии могут достигать в длину до 10 см, составляя 2-3 см в поперечнике.

• Участки гиперпигментации в эпигастральной области, как следствие частого применения грелки, которые прежде считались характерными для больных язвенной болезнью, в настоящее время встречаются очень редко, поскольку пациенты сейчас почти не прибегают к такому способу борьбы с болями.

• При исследовании состояния кожных покровов живота обращают внимание и на расширение венозной сети на передней брюшной стенке (в виде «головы медузы») и боковых поверхностях живота. Развитие этих коллатералей наблюдается при нарушении кровотока в системе воротной и нижней полой вен.

• У больных со стенозом привратника, особенно при значительном снижении массы тела, удается заметить периодические волнообразные движения, связанные с усиленной перистальтикой желудка, приподнимающие переднюю брюшную стенку. Такая же видимая перистальтика может наблюдаться иногда и при кишечной непроходимости.

• При осмотре живота отмечают, насколько активно мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыханий. С этой целью больного попросят «надуть живот», а затем втянуть его в себя. При наличии у больного раздражения брюшины (при остром аппендиците, остром холецистите), становится заметным, что не вся поверхность живота принимает участие в дыхании.

• Появление ограниченных выпячиваний при дыхании и натуживании наблюдается при наличии у пациента расхождения мышц живота по белой линии, пупочной или паховой грыж

• Эти изменения значительно лучше выявляются с помощью пальпации.

• При отсутствии патологических изменений данные, полученные при осмотре живота, описываются в истории болезни достаточно кратко:

• Осмотр живота

• Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Окружность живота на уровне пупка - 80 см. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

• ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА

• При перкуссии живота в норме отмечается тимпанический звук, обычно более низкий над желудком и более высокий над кишечником, с небольшим оттенком притупления, обусловленный наличием в кишечнике газообразного, жидкого и плотного содержимого.

• При метеоризме перкуторный звук становится более громким, при скоплении в брюшной полости жидкости отмечается появление тупого звука.

• При обнаружении жидкости в брюшной полости возникает необходимость отличить свободную жидкость (асцит) от осумкованой, содержащейся в больших кистах.

• В таких случаях рекомендуется проводить перкуссию при различном положении больного (горизонтальном, вертикальном, на боку, иногда даже при коленно-локтевом положении).

• В горизонтальном положении больного на спине свободная жидкосгь всегда скапливается в боковых отделах живота (фланках), это обусловливает появление там при перкуссии тупого звука, перкуторный звук в околопупочной области останется тимпаническим.

• При повороте больного на правый или на левый бок свободная жидкость переместится соответственно в нижерасположенный боковой отдел живота, где область тупого звука увеличится, а в вышерасположенном отделе живота тупой звук, сменится на тимпанический.

• При перкуссии в вертикальном положении больного тупой звук можно будет обнаружить в лобковой и паховых областях, тогда как в верхней половине живота при перкуссии сохранится тимпанический звук.

• Эти способы позволяют обнаружить перкуторно наличие жидкости в брюшной полости при ее объеме не более 1 литра. При очень большом количестве жидкости в брюшной полости (в ряде случаев ее может скапливаться до 20-30 л и более) указанные методические приемы теряют свое значение.

• Большие кисты, расположенные в брюшной полости и имеющие жидкое содержимое, также дают при перкуссии тупой звук. При этом, такие кисты занимают в брюшной полости чаше всего срединное положение, оттесняя петли кишечника в боковые отделы. Поэтому при перкуссии живота, проводимой в горизонтальном положении больного на спине, тупой звук будет лучше всего определяться в пупочной области, а в боковых отделах сохранится тимпанический звук.

• Т.к. кисты бывают обычно в большей или меньшей степени фиксированными, то изменение положения больного, в отличие от пациентов с асцитом, не приведет к явным изменениям границ перкуторного звука.

• Иногда кисты брюшной полости могут быть огромных размеров, вмещающих в себя очень большое количество жидкого содержимого (до 10 л и более). Отличить их от асцита без специального исследования (в частности, ультразвукового) бывает чрезвычайно трудно.

• Наличие у больного асцита можно подтвердить и с помощью обнаружения флюктуации свободной жидкости в брюшной полости.

• Для этого ладонь левой руки прикладывают к правой боковой поверхности живота больного, а кончиками пальцев правой руки наносят легкие отрывистые толчки (или щелчки) по противоположной боковой поверхности живота. При скоплении в брюшной полости жидкости возникнут волны (зыбление), которые будут хорошо ощущаться левой рукой.

• При значительном ожирении и дряблых мышцах брюшного пресса так же могут возникнуть колебания брюшной стенки, несколько напоминающие флюктуацию. В таких случаях помощник немного надавливает ребром ладони на среднюю линию живота. Созданная таким образом преграда задерживает колебания брюшной стенки, тогда как флюктуация, вызванная зыблением жидкости, сохраняется и воспринимается достаточно отчетливо.

• При перкуссии живота иногда можно обнаружить и положительный симптом Менделя - появление ограниченного (величиной с трех- или пятикопеечную монету) участка болезненности в эпигастральной области при легком постукивании одним пальцем по брюшной стенке.

• Этот симптом не отличается строгой специфичностью, и его отсутствие вовсе не говорит против наличия у больного обострения язвенной болезни.

• В тех случаях, когда при перкуссии живота не удается выявить каких-либо изменений, в истории болезни достаточно бывает ограничиться одной фразой:

• Перкуссия живота

• При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.

• ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА

• Пальпация живота имеет большое значение в распознавании заболеваний органов брюшной полости. При этом, ценные в диагностическом плане данные можно получить при пальпации только тогда, когда соблюдаются обязательных условий.

• максимальное расслабление мышц брюшной стенки. это обеспечивается правильным дыханием больного, которое при проведении пальпации живота должно быть диафрагмальным. В ряде случаев приходится предварительно обучать больного технике такого дыхания; для этого руку пациента кладут на его живот (область эпигастрия) и просят больного дышать так, чтобы его рука периодически поднималась и опускалась в такт дыхательным движениям.

• При проведении пальпации живота больной лежит ровно на кушетке или на кровати с низким изголовьем; руки его должны быть сложены на груди или же вытянуты вдоль туловища.

• Сгибание больным ног в коленных суставах не рекомендуется, т.к. желаемый эффект при этом не достигается.

• В некоторых случаях для расслабления мышц брюшного пресса надо просто отвлечь внимание больного от действий врача каким-либо разговором.

• Врач садится с правой стороны от больного таким образом, чтобы сиденье стула находилось примерно на одном уровне с кроватью.

• Нельзя проводить пальпацию холодными руками, поскольку это вызовет рефлекторное сокращение мышц брюшного пресса.

• Полноценное проведение пальпации живота бывает затруднено у больных с ожирением, метеоризмом, асцитом.

• В таких ситуациях пальпацию живота следует проводить повторно, в динамике, на фоне исчезновения вздутия живота и уменьшения асцита. Не всегда легко провести пальпацию живота у физически тренированных людей, спортсменов, с хорошо развитыми мышцами брюшного пресса.

• Пальпация живота включает в себя поверхностную ориентировочную пальпацию и глубокую методическую скользящую пальпацию по методу Образцова-Стражеско-Василенко.

• Поверхностная ориентировочная пальпация

• 1-ый способ поверхностной пальпации

• При отсутствии у пациента жалоб на боли в животе Исследование начинают с левой паховой области, продолжают пальпировать, против часовой стрелки постепенно поднимаются к левому подреберью, после чего, переходят к пальпации эпигастральной области, далее - правого подреберья и правой подвздошной и паховой области. В последнюю очередь исследуют пупочную и лобковую области.

• 2-ой способ

• При отсутствии у пациента жалоб на боли в животе поверхностную ориентировочную пальпацию начинают с левой паховой области, затем исследуют правую паховую область, после чего переходят в вышерасположенные отделы живота, заканчивая пальпацию исследованием эпигастрия.

• 3-ий способ - со стороны противоположной боли

• Если у пациента отмечаются боли в левой паховой области, то поверхностную пальпацию начинают со стороны противоположной боли т.е. с правой подвздошной, а заканчивают исследованием левой паховой области.

• При поверхностной пальпации обращают внимание на наличие болезненности и резистентности (незначительного напряжения) мышц брюшной стенки.

• Если при поверхностной пальпации отмечается резистентность или более выраженное напряжение мышц брюшной стенки (симптом мышечной защиты), можно сделать заключение о реакции брюшины и ее вовлечении в воспалительный процесс. Например, при остром холецистите при поверхностной пальпации выявляются локальная болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в области правого подреберья, при остром аппендиците - в правой паховой области.

• О развитии перитонита свидетельствует появление по­ложительного симптома Щеткина-Блюмберга - резкого усиления болей при внезапном отнятии от живота пальпирующей руки.

• При поверхностной ориентировочной пальпации обращают внимание на возможные изменения кожных покровов и подкожной клетчатки, а также на состояние «слабых мест» передней брюшной стенки. К ним относят апоневроз белой линии живота в эпигастральной области, пупочное кольцо, наружное отверстие пахового канала. При этом грыжевые выпячивания лучше всего выявляются при натуживании больного.

• Для обнаружения диастаза (расхождения) прямых мышц живота в области белой линии слегка согнутые пальцы располагают в вертикальном направлении по средней линии живота ниже мечевидного отростка и просят больного, находящегося в горизонтальном положении, приподнять голову и плечи без помощи pyк.

• При наличии расхождения прямых мышц живота пальпирующие пальцы свободно входят в своеобразный “желоб", образовавшийся между прямыми мышцами живота.

• Пупочные грыжи определяются пальпаторно как выпячивания различных размеров, расположенные в области пупка, которые в неосложненных случаях легко исчезают при надавливании на них пальцами вследствие перемещения содержимого грыжи (большого сальника, петли тонкой кишки) в брюшную полость.

• Паховые грыжи, которые чаше встречаются у мужчин пожилою возраста, определяются в виде выпячивания, расположенного под кожей у наружного отверстия пахового канала (полная грыжа). Начинающиеся и неполные паховые грыжи выявляются с помощью введения пальца - мизинца (левой руки - при исследовании левого пахового канала, правой руки - при исследовании правою пахового каната), в паховый канал через наружное его отверстие и обнаружения в нем грыжевого выпячивания, появляющегося или увеличивающегося в размерах при натуживании или кашлевом толчке.

• Нередко у больных, перенесших различные операции на органах брюшной полости, особенно осложнившиеся нагноением и расхождением операционной рапны, наблюдаются послеоперационные грыжи, которые могут располагаться в тех или иных отделах живота и иметь различные размеры и форму.

• При обнаружении грыжевого выпячивания проверяют, насколько легко и свободно его удается вправить в брюшную полость (т.е. является ли грыжа вправимой), уточняют состояние и размеры грыжевых ворот, наличие сращений в области грыжевого мешка; пытаются установить его содержимое (например, вправление сальника происходит беззвучно, а вправление петли кишки сопровождается урчанием).

• При поверхностной пальпации иногда удается обнаружить некоторые органы брюшной полости при их значительном увеличении (печень, селезенку), опухоли и кисты больших размеров.

• При отсутствии каких-либо патологических изменений результа­ты поверхностной ориентировочной пальпации описывают в исто­рии болезни достаточно кратко:

• Пальпация живота

• При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пуочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.

• Если при поверхностной пальпации выявляют болезненность и резистентность мышц брюшной стенки, то обязательно оценивают и симптом Щеткина-Блюмберга.

• Глубокая методическая скользящая пальпация живота

• Этот вид пальпации называется глубокой, т.к. при ее проведении рука проникает вглубь брюшной полости. Она носит также название скользящей, так как различные свойства пальпируемых органов оцениваются с помощью скольжения пальпирующих пальцев по их поверхности, и методической - проводится по установленному плану и в определенной последовательности. при этом применяют порядок, предложенный Н.Д. Стражеско: сигмовидная кишка, слепая кишка и червеобразный отросток, конечная часть подвздошной кишки, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки, поперечная ободочная кишка, желудок, печень, селезенка, поджелудочная железа и почки.

• Кишечник пальпируется на выдохе, изнутри кнаружи и сверху вниз

• Глубокая методическая скользящая пальпация различных отделов толстой кишки по Образцову-Стражеско выполняется в четыре этапа.

• Первый этап - правильная постановка пальпирующей руки. Правая рука с несколько согнутыми пальцами (а при пальпации поперечной ободочной кишки - обе руки) кладется на переднюю брюшную стенку таким образом, чтобы кончики четырех согнутых пальцев (II-V) располагались вдоль оси пальпируемого участка кишки перпендикулярно поверхности органа.

• Второй этап - смещение кожи и формирование кожной складки, чтобы избежать натяжения кожи при движении пальпирующей руки вглубь.

• Третий этап - погружение пальцев пальпирующей руки вглубь брюшной полости, которое производится во время выдоха больного на фоне возникающего при этом расслабления мышц передней брюшной стенки.

• Четвертый этап - скольжение пальцев правой руки по поверхности кишки, прижатой к задней брюшной стенке. При этом пальцы как бы «перекатываются» («переваливаются») через кишку, оценивания ее свойства: локализацию соответствующего отдела толстой кишки и протяженность пальпируемого участка, форму, диаметр (в см), консистенцию (мягкая, плотная), характер поверхности (гладкая, бугристая), подвижность (смещаемость), наличие при пальпации болезненности и урчания.

• Пальпация каждого из отделов толстой кишки имеет свои ocoбенности.

• При пальпации сигмовидной кишки пальцы пальпирующей руки располагают в левой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae sinistra (линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости) параллельно косому расположению сигмовидной кишки (сверху и слева - вниз и вправо).

• При формировании кожной складки кожа сдвигается по направлению к пупку, пальпирующие пальцы погружаются далее на выдохе вглубь брюшной полости и «перекатываются» через сигмовидную кишку, скользя по ее поверхности (в направлении сверху вниз, справа и изнутри - влево и кнаружи).

• Сигмовидная кишка пальпируется чаше, чем другие отделы толстой кишки (в 91-95% случаев). В норме она располагается в левой паховой области, прощупывается на протяжении 20-25 см в виде безболезненного цилиндра плотно-эластической консистенции с гладкой поверхностью диаметром 2-3 см, смещаемого в пределах 3-5 см, не урчащего и редко перистальтирующего. При очень длинной брыжейке подвижность сигмовидной кишки увеличивается, и тогда она пальпируется не там, где обычно, а более медиально или латерально.

• Диаметр сигмовидной кишки увеличивается при скоплении в ней каловых масс, опухолевом поражении. При спастическом сокращении сигмовидной кишки (например, при дизентерии) ее диаметр может уменьшаться, и тогда сигмовидная кишка прощупывается в виде плотного тяжа толщиной «с карандаш».

• При злокачественных новообразованиях сигмовидная кишка становится плотной консистенции, поверхность се приобретает неровный, бугристый характер, она теряет свою подвижность.

• Твердая консистенция сигмовидной кишки и ее четкообразная поверхность могут отмечаться при скоплении в ее просвете каловых камней. При наличии воспалительных изменений (остром сигмоидите) сигмовидная кишка при пальпации становится болезненной, усиливается ее перистальтическая активность, а при наличии в ее просвете жидкого содержимого при пальпации отмечается отчетливое урчание.

  • Слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae dexlra причем пальцы пальпирующей руки располагаются в косом направлении параллельно длиннику слепой кишки (сверху и справа - вниз и влево). Кожная складка формируется сдвиганием кожи по направлению к пупку, а скольжение пальцев после их погружения в брюшную полость осуществляется в направлении сверху, изнутри и слева - вниз, кнаружи и вправо.

  • При наличии напряжения мышц брюшной стенки в правой паховой области с целью его уменьшения рекомендуется одновременно с пальпацией слепой кишки надавливать лучевым краем кисти и большим пальцем левой руки в области пупка

  • В норме слепая кишка пальпируется в 75-85% случаев в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягко-эластической консистенции, диаметром 3-4 см, безболезненного, смещаемого в пределах 2-3 см, слегка урчащего при пальпации.

  • При различных заболеваниях пальпаторные свойства слепой кишки изменяются:

  • При слабой фиксации ее к задней брюшной стенке, длинной брыжейке, наличии общей брыжейки с частью подвздошной кишки появляется избыточная подвижность слепой кишки, ведущая к возможному развитию частичной или даже полной кишечной непроходимости.

  • При очень короткой брыжейке, а также при развитии спаечного процесса вокруг слепой кишки (перитифлите) подвижность ее уменьшается.

  • При раковом поражении консистенция слепой кишки становится более плотной и бугристой.

• Конечный отрезок подвздошной кишки является единственным отделом тонкой кишки, доступным пальпации; он обычно прощупывается у 75-80% здоровых людей. После пальпации слепой кишки пальцы правой руки располагают несколько книзу от linea umbilicoiliaceae dextra под прямым углом к слепой кишке.

• Терминальный отрезок подвздошной кишки имеет направление снизу и слева - вверх и вправо. Учитывая это пальпирующие пальцы скользят в направлении сверху и слева - вниз и вправо.

• Конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется на протяжении 10-15 см в виде тонкостенного цилиндра, мягко-эластической консистенции, диаметром 1-1,5 см («с мизинец»), безболезненный, хорошо перистальтирующий и урчащий при пальпации.

• При терминальном илеите (болезни Крона) конечный отрезок подвздошной кишки становится более плотным и болезненным при пальпации.

• Конечный отрезок подвздошной кишки прощупывается на протяжении 10-15 см в виде тонкостенного цилиндра, мягко-эластической консистенции, диаметром 1-1,5 см («с мизинец»), безболезненного, хорошо перистальтирующего и урчащего при пальпации. При терминальном илеите (болезни Крона) конечный отрезок подвздошной кишки становится более плотным и болезненным при пальпации.

• Червеобразный отросток пальпируется только в тогда, когда он увеличивается в размерах и становится более плотным (лишь у 10-15% больных), у части из которых он оказывался патологически измененным.

• Пальпация червеобразного отростка в большинстве случаев бывает затруднена из-за его небольших размеров и изменчивости положения.

• при пальпации червеобразный отросток можно легко спутать с дубликатурой брыжейки и лимфатическим пучком.

• Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются с помощью бимануальной пальпации, предложенной В.Х. Василенко.

• Для этого кисть левой руки располагают соответственно под правую (при пальпации восходящего и нисходящего отдела) поясничные области.

• Пальцы пальпирующей руки устанавливают параллельно оси указанных отделов ободочной кишки (т.е. вертикально), при формировании складки кожу сдвигают по направлению к пупку, скольжение погруженными в брюшную полость пальцами ведут в направлении изнутри кнаружи.

• Поперечная ободочная кишка пальпируется в 60-70% случаев

• Т.к. положение поперечной ободочной кишки изменчиво перед началом ее пальпации определяют нижнюю границу желудка, после чего устанавливают пальцы на 2-3 см ниже отмеченной границы желудка. Пальпацию ободочной кишки можно проводить или одной правой рукой, или одновременно двумя руками, т.е. бимануально.

• При использовании бимануальной пальпации согнутые пальцы обеих рук одновременно устанавливают справа и слева от средней линии. При формировании складки кожа сдвигается вверх, а скольжение погруженными в брюшную полость пальцами проводится в направлении сверху вниз.

• При пальпации одной правой рукой пальцы располагают вначале на 4-5 см вправо от средней линии, а после исследования правой половины ободочной кишки переносят руку соответственно на 4-5 см влево от средней линии. Если поперечную ободочную кишку сразу прощупать не удается, то пальпирующие пальцы переносят выше или ниже первоначального уровня.

• В норме поперечная ободочная кишка располагается на уровне пупка или на 1-2 см ниже его уровня и пальпируется в виде поперечно расположенного цилиндра, умеренно плотной консистенции, диаметром 3-4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего.

• При опухолевом поражении нижерасположенных отделов толстой кишки поперечная ободочная кишка увеличивается в размерах и воспринимается пальпаторно как широкий раздутый цилиндр, усиленно перистальтирующий и урчащий при пальпации.

• Результаты глубокой пальпации толстой кишки описываются в истории болезни следующим образом:

• Глубокая методическая топографическая скользящая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско-Василенко

• Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной/3

• L. umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5 см, безболезненная, неурчащая

• По такому же плану последовательно описываются другие отделы толстой кишки (слепая кишка, терминальный отрезок подвздошной ; и т.д.).

• Если какие-то отделы толстой кишки прощупать не удалось, то изложив в истории болезни описание ее пальпируемых участков, далее отмечают - «Остальные отделы толстой кишки не пальпируются».

• ПАЛЬПАЦИЯ ЖЕЛУДКА

• Глубокая пальпация желудка также проводится по методу Образцова и Стражеско.

• В первую очередь определяют большую кривизну желудка.

• Для этого четыре согнутых пальца правой руки располагают горизонтально в эпигастральной области (если при таком положении пальцев

пропальпировать большую кривизну желудка не удается, то они постепенно переставляются ниже, ближе к пупочной области).

• При формировании складки кожа живота отодвигается вверх. При выдохе больного пальпирующие пальцы погружаются вглубь брюшной полости, прижимают желудок к задней брюшной полости и скользят далее вниз по его поверхности. При таком движении пальпируемая часть желудка «выскальзывает» из пальцев.

• Большая кривизна желудка прощупывается в 45-60% случаев определяясь на протяжении 10-12 см.

• Она располагается по обе стороны от средней линии тела на 2-3 см выше пупка (у женщин - ниже) и ощущается пальпаторно в виде эластичного безболезненного валика («складочки», «уступа», «ступеньки»).

• Правильность нахождения большой кривизны должна подтверждаться другими методами определения нижней границы желудка.

• Значительное опущение большой кривизны желудка отмечается при гастроптозе, расширении и атонии желудка, стенозе привратника.

• При опущении желудка в ряде случаев (лучше при вертикальном положении больного) удается прощупать и малую кривизну желудка, которая пальпаторно ощущается в виде тонкой складочки.

• Пилорический отдел желудка (привратник) пальпируется в 20-25% случаев.

• Он располагается в треугольнике, образованном нижним краем печени, средней линией тела и горизонтальной линией, проведенной на 3-4 см выше пупка (практически в области правой прямой мышцы живота).

• Прощупывание привратника проводится по всем правилам глубокой пальпации, учетом косого направления привратника (снизу и слева - вверх и вправо) паль­пирующие пальцы при его ощупывании скользят в направлении сверху и слева - вниз и вправо.

• Привратник прощупывается в виде небольшого цилиндра, диаметром 1-1,5 см (толщиной с «гусиное перо» или указательный палец), который то появляется, то вновь исчезает за счет попеременного сокращения и расслабления.

• При пальпации привратника ощущается урчание, напоминающее «писк мыши».

• При длительном спазме, при рубцовых изменениях привратника он становится более плотным, а при опухолевом поражении - малоподвижным, с бугристой поверхностью.

• Определение нижней границы желудка

• Пальпация

• Перкуссия

• Перкуторная пальпация

• Аускультаторная перкуссия

• Уточнить положение нижней границы желудка можно и с помощью тихой перкуссии, позволяющей разграничить тимпанический звук, определяемый над кишечником, от тимпанического звука, который образуется при выстукивании над желудком.

• Т.к. желудочный тимпанит бывает более низким и громким, чем кишечный, то, установив палец параллельно нижней границе желудка (т.е. горизонтально) в эпигастральной области, перкуссию ведут по средней линии вниз, по направлению к пупку, делая при изменении оттенка перкуторного звука отметку по верхнему краю пальца-плессиметра.

• Перкуторный метод определения нижней границы желудка не всегда оказывается достаточно надежным.

• При наличии у больного выраженного метеоризма разграничить кишечный и желудочный тимпанит не удается.

• Третьим способом является предложенный В.П.Образцовым метод определения шума плеска (перкуторной пальпации).

• При выполнении этого приема ребром левой ладони предварительно фиксируют мышцы передней брюшной стенки у основания мечевидного отростка грудины, что позволяет уменьшить распространение возникающих колебаний.

• Согнутыми и несколько разведенными в стороны пальцами чуть сдвигают, в эпигастральной области кожу вверх и, не отрывая их от поверхности живота, производят короткие толчки, постепенно смещаясь вниз, по направлению к пупку.

• Эти толчки хорошо передаются через жидкость и газ, содержащиеся в желудке, и вызывают достаточно громкий шум плеска, отчетливо слышимый на расстоянии. Наиболее низко расположенный уровень, где еще сохраняется шум плеска, и будет представлять собой нижнюю границу желудка.

• Т.к. в норме шум плеска вызывается только после еды для определения нижней границы желудка в другое время нужно просить больного предварительно выпить 1-2 стакана воды.

• Появление позднего (спустя 7-8 часов после еды) шума плеска указывает на задержку эвакуации желудочного содержимого (при стенозе привратника) или (редко)что свидетельствует о выраженной гиперсекреции желудка.

• Выявление шума плеска справа от средней линии живота свидетельствует о расширении препилорического отдела желудка (симптом Василенко).

• Четвертый способ - стетакустической пальпации (его иногда называют также методом пальпаторной аускультации или методом аускультаторной перкуссии и аффрикции).

• При выполнении данного приема мембрану фонендоскопа располагают непосредственно под левой pеберной дугой чуть ниже пространства Траубе.

• Одновременно с выслушиванием пальцем другой руки наносят по передней брюшной стенке в горизонтальном направлении своеобразные штрихи («трущие» движения), постепенно спускаясь вниз от мечевидною отростка.

• Выслушиваемые при этом через фонендоскоп характерные «шуршащие» звуки будут сохраняться до тех пор, пока палец будет находиться в проекции желудка.

• Момент исчезновения звуков будет свидетельствовать о выходе пальца за ее пределы.

• Результаты пальпации желудка и определения его нижней границы различными методами излогают в истории болезни следующим образом:

• Пальпация желудка и определение его нижней границы

• Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову (определение шума плеска), методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.

• Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется

• АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА

• При аускультации живота в норме выслушиваются периодические, возникающие с частотой 5-10 в минуту кишечные шумы, обусловленные перистальтикой кишечника.

• Перистальтическую волну можно вызвать в том случае, если слегка надавить мембраной фонендоскопа на переднюю брюшную стенку и произвести с ее помощью несколько «пальпирующих» движений.

• Более выраженная перистальтика кишечника, которая улавливаемая и без фонендоскопа (урчание), отмечается при воспалительных заболеваниях кишечника (энтерит, колит), функциональных расстройствах толстой кишки (дискинезиях), некоторых формах неврозов.

• Резкое усиление перистальтики появляется при механической кишечной непроходимости и выслушивается при этом выше места препятствия.

• При паралитической кишечной непроходимости, а также при разлитом перитоните в результате прогрессирующего пареза кишечника наблюдается исчезновение кишечной перистальтики, получившее название «мертвой тишины», «гробовой тишины», «могильной тишины».

• При фибринозном воспалении листка брюшины, покрывающего органы брюшной полости (метастатическое поражение капсулы печени, инфаркт селезенки), можно выявить шум трения брюшины, выслушиваемый над этими органами в такт дыхательным движениям брюшной стенки.

• При отсутствии каких-либо патологических изменений результаты аускультации живота описываются в истории болезни предельно кратко:

• Аускультация живота

• При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

II.

1

Синдром нарушения бронхиальной проходимости

Причины: бронхиты

Жалобы: кашель с мокротой

Осмотр: изменений нет

Голосовое дрожание не изменено,

Перкуссия: ясный легочный звук.

Аускультация – жесткое дыхание,

Побочные дыхательные шумы – сухие разнокалиберные хрипы

Бронхофония – не изменена

ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ

Хронический бронхит — хроническое воспалительное заболевание бронхов, сопровождающееся постоянным кашлем с отделением мокроты не менее 3 месяцев в году в течение 2 и более лет, при этом указанные симптомы не связаны с какими-либо другими заболеваниями бронхопульмональной системы, верхних дыхательных путей или других органов и систем.

Хронический бронхит является широко распространенным заболеванием и встречается у 3-8% взрослого населения. По данным Л. Н. Кокосова (1999) распространенность ХБ в России составляет 16 %

Выделяют первичный и вторичный хронический бронхит.

Под первичным хроническим бронхитом понимают хронический бронхит как самостоятельное заболевание, не связанное с какой-либо иной бронхопульмональной патологией или поражением других органов и систем. При первичном хроническом бронхите имеет место диффузное поражение бронхиального дерева.

Вторичный хронический бронхит этиологически связан с хроническими воспалительными заболеваниями носа, придаточных пазух носа; с хроническими ограниченными воспалительными заболеваниями легких (хроническая пневмония, хронический абсцесс); с перенесенным туберкулезом легких; с тяжелыми заболеваниями сердца, протекающими с застойными явлениями в малом круге; с хронической почечной недостаточностью и другими заболеваниями. Обычно вторичный хронический бронхит является локальным, реже — диффузным.

Причины хронического бронхита.

1.Курение.

-Нарушение функции мерцательного эпителия.

-Снижение фагоцитарной функции нейтрофилов и макрофагов.

-Стимуляции протеолитической активности бронхиального содержимого – деструкция эластических волокон лёгких.

-Метаплазия клеток мерцательного эпителия и клеток Клара.

-Нарущение синтеза сурфактанта

-Снижение защитной функции иммунной системы

2.Вдыхание загрязнённого воздуха:

Основными показателями загрязнённости воздуха считаются высокие концентрации в нём диоксидов серы и азота, дыма, углеводородов, альдегидов, смога.

3. Влияние профессиональных вредностей:

-воздействие различных видов пыли (хлопковой, мучной, угольной);

-влияние токсических паров и газов (аммиака, хлора, кислот, окиси углерода, озона, фосфогена);

-высокая, или, наоборот, низкая температура воздуха, сквозняки в производственных помещениях;

4. Климатические факторы:

Развитию способствует сырой и холодный климат.

5. Инфекции ( Ю. Б. Белоусов, 1996)

-Haemophilus influenzae 50%-Streptococcus pneumoniae 14%-Pseudomonas aeruginosa 14%

-Moraxella 17%-Staphylococcus aureus 2%

6.Перенесённый острый бронхит.

7. Генетические факторы.

Факторы, предрасполагающие к развитию хронического бронхита.

-Хронический тонзиллит,ринит, синуситы, фарингит, кариозные зубы.

-Нарушения носового дыхания любой природы (например, наличие полипозов носа).

-Застойные явления в лёгких

-Злоупотребление алкоголем

-Хроническая почечная недостаточность.

Патогенез.

Основными патогенетическими факторами хронического бронхита являются:

-Нарушение функции системы местной бронхопульмональной защиты и системы иммунитета.

-Структурная перестройка слизистой оболочки бронхов.

-Развитие классической патогенетической триады (гиперклиния, дискриния, мукостаз) и выделение медиаторов воспаления и цитокинов.

Патогенез хронического бронхита.

Классификация

(Палеев Н.Р., Ильченко В.А., 1990,1991 г.)

1. По характеру воспалительного процесса в бронхах.

1.1. Простой (катаральный) бронхит.

1.2. Гнойный бронхит с выделением гнойной мокроты.

1.3.Слизисто-гнойный бронхит с выделением слизисто-гнойной мокроты.

1.4. Особые формы:

-1.4.1.Геморрагический бронхит с выделением мокроты

с примесью крови.

-1.4.2. Фибринозный бронхит — с отделением очень вяз-

кой мокроты, богатой фибрином, в виде слепков

мелких бронхов.

2. Наличие или отсутствие синдрома бронхиальной обструкции.

2.1.Необструктивный бронхит.

2.2.Обструктивный бронхит.

3. Уровень поражения бронхиального дерева.

3.1.С преимущественным поражением крупных бронхов (проксимальный).

3.2. С преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол (дистальный — «болезнь малых воздушных путей»).

4. Течение.

4.1. Латентное.

4.2. С редкими обострениями.

4.3. С частыми обострениями.

4.4. Непрерывно рецидивирующие.

5. Фаза

5.1. Обострение.

5.2. Ремиссия.

6. Осложнения.

6.1. Дыхательная недостаточность.

• 6.1.1.Острая.

• 6.1.2.Хроническая.

• 6.1.3.Острая на фоне хронической.

6.2.Вторичная легочная гипертензия:

• 6.2.1.Транзиторная стадия.

• 6.2.2.Стабильная стадия без недостаточности кровообращения.

• 6.2.3.Стабильная стадия с недостаточностью кровообращения.

6.3. Эмфизема легких.

6.4. Кровохарканье.

А. Н. Кокосов и Н. Н. Канаев (1980) выделили дна варианта хронического необструктивного бронхита:

1) функционально стабильный с преимущественным поражением центральных бронхов;

2)функционально нестабильный, при котором наряду с поражением крупных бронхов имеет место синдром умеренной обструкции периферических бронхов (своего рода доклиническая стадия хронического обструктивного бронхита) в связи с развитием бронхоспазма.

2

Синдром повышенной воздушности легочной ткани

Причины: бронхиальная астма, обструктивный бронхит.Жалобы: одышка, кашель с трудно отделяемой мокротой.Объективно: вынужденное положение ортопное, эмфизематозная грудная клетка,Голосовое дрожание ослаблено, Перкуссия: коробочный звук,Аускультация – ослабленное везикулярное дыхание,Побочные дыхательные шумы –отсутствуют.Бронхофония - ослаблена

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с участием клеток (тучных, эозинофилов, Т-лимфоцитов), медиаторов аллергии и воспаления, сопровождающееся у предрасположенных лиц гиперреактивностью и вариабельной обструкцией бронхов, что проявляется приступом удушья, появлением хрипов, кашля или затруднения дыхания, особенно ночью и/или ранним утром.

Согласно современным представлениям в основе бронхиальной астмы лежит хронический воспалительный процесс в бронхах, с которым связаны 4 компонента (формы) бронхиальной обструкции:

-острая обструкция — обусловлена спазмом гладкой мускулатуры бронхов;

-подострая обструкция — вследствие отека слизистой оболочки бронхов;

-хроническая обструкция — закупорка бронхов, преимущественно терминальных отделов, вязким секретом;

-необратимая (склеротическая) — вследствие развития склеротических изменений в стенке бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания.

Морфологические изменения при Бронхиальной астме характеризуются :

-воспалительной инфильтрацией бронхов с наличием в инфильтрате большого количества тучных клеток, Т-лимфоцитов, макрофагов, эозинофилов;

-скоплением вязкой слизи в просвете бронхов;

-деструкцией и десквамацией бронхиального эпителия, возрастанием количества бокаловидн клеток и их гиперфункцией;резким снижением функции мерцательного эпителия;

-гиперфункцией подслизистых желез;

-интерстициальным отеком, повышенной микрососудистой проницаемостью;

-нарушением микроциркуляции;

-склерозом стенки бронхов (при длительном течении).

Классификация.

По этиологии различают:

1. Аллергическую.

   • развивается под влиянием определённых аллергенов и характеризующаяся специфической гиперреактивностью бронхов.

2. Неаллергическую.

   • Развивается под влиянием неаллергических факторов этиологических факторов ( например, аэрополлютанов, производственных вредностей, эндокринных нарушений, инфекций и т.д.).

3. Смешанную.

   • Сочетание аллергических и неаллергических факторов.

4. Неуточнённую.

Степени тяжести бронхиальной астмы.

Классификация Г.Б. Федосеева.

Этапы развития бронхиальной астмы

1.1. Биологические дефекты у практически здоровых людей.

1.2. Состояние предастмы.

1.3. Клинически выраженная бронхиальная астма.

2. Клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы

2.1. Атопический.

2.2. Инфекционно-зависимый.

2.3. Аутоиммунный.

2.4. Глюкокортикоидный.

2.5. Дизовариальный.

2.6. Выраженный адренергический дисбаланс.

2.7. Холинергический.

2.8. Нервно-психический.

2.9. Аспириновый.

210. Первично-измененная реактивность бронхов.

Тяжесть течения бронхиальной астмы

3.1. Легкое течение.

3.2.Течение средней тяжести.

3.3.Тяжелое течение.

4. Фазы течения бронхиальной астмы

4.1. Обострение.

4.2. Нестабильная ремиссия.

4.3. Ремиссия.

4.4.Стойкая ремиссия (более 2 лет).

5.Осложнения

5.1. Легочные: эмфизема легких, ателектаз, пневмоторакс, легочная недостаточность и др.

5.2. Внелегочные: легочное сердце, сердечная недостаточность и др.

Этиология.

. Наследственность

Наследственная предрасположенность выявлена у 46,3% больных.

Генетическим маркером предрасположенности к бронхиальной астме считаются определённые HLA- антигены.

У человека основные гены предрасположенности к бронхиальной астме содержатся в 5 и 11 хромосомах.

2. Атопия

Это способность организма к выработке повышенного количества Ig E в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды.

3. Гиперреактивность бронхов

Это повышенная реакция бронхов на раздражающее действие, при этом возможно развитие бронхоспазма

4. Биологические дефекты у практически здоровых лиц.

Этот предрасполагающий фактор также имеет большое значение, так как под влиянием различных причин (обострение хронических респираторных заболеваний, контакт с аллергенами, нервно-психический стресс,, неблагоприятные метеоусловия и др.) происходит клиническая манифестация этих дефектов и развивается бронхиальная астма.

Согласно Г. Б. Федосееву, биологические дефекты могут быть следующие:

-дефекты на уровне целостного организма (дефекты функционирования иммунной, нервной, эндокринной систем);

-дефекты на органном уровне (гиперреактивностъ бронхов к биологически активным веществам, аллергенам; нарушение системы местной бронхопульмональной защиты);

-дефекты на клеточном уровне (нестабильность тучных клеток, чрезмерно высокий выброс биологически активных веществ при их дегрануляции, нарушение функции эозинофилов, макрофагов и др. клеток);

-дефекты на субклеточном уровне (дефекты мембранно-рецепторных комплексов, в частности, сниженная активности β₂-адренорецепторов, нарушения оксидантно-антиоксидантной системы и др.).

Причинные факторы.

Аллергены являются основным этиологическими факторам бронхиальной астмы.

Выделяют несколько групп аллергенов:

• Бытовые

• Эпидермальные

• Инсектные

• Пыльцевые

• Грибковые

• Пищевые

• Лекарственные

• Профессиональные

Эндогенные этиологические факторы.

Эндогенные факторы не являются аллергенами и вызывают развитие неаллергической бронхиальной астмы.

К эндогенным факторам можно отнести следующие:

• нарушение метаболизма арахидоновой кислоты под влиянием аспирина. У лиц, страдающих таким метаболическим дефектом, под влиянием аспирина из арахидоновой кислоты усиливается синтез лейкотриенов, что приводит к развитию бронхоспазма;

• гиперреактивность бронхов по отношению к физической нагрузке (развивается астма физического усилия);

• нервно-психические факторы — могут быть причиной достаточно редкого нервно-психического варианта бронхиальной астмы.. Стрессовые ситуации вызывают развитие нервно-рефлекторных реакций, приводящих к бронхоспазму и приступу удушья;

• дисгормональные нарушения — играют ведущую роль в развитии особых вариантов БА, связанных с дисфункцией яичников и недостаточностью глюкокортикоидной функции надпочечников.

Факторы, способствующие развитию бронхиальной астмы.

1. Респираторные инфекции

2. Воздушные поллютанты

поллютанты- это различные химические вещества, которые при накоплении в атмосфере в высоких концентрациях могут вызвать ухудшенеи здоровья человека.( например смог)

3. Табакокурение и пассивное курение

Факторы, способствующие обострению бронхиальной астмы (триггеры).

Триггеры — это факторы, вызывающие обострение бронхиальной астмы. Под влиянием триггеров стимулируется воспалительный процесс в бронхах или провоцируется бронхиальный спазм

Наиболее частыми триггерами являются аллергены, респираторные инфекции, загрязнение воздуха, употребление в пищу продуктов, аллергенных для данного пациента, физическая нагрузка, метеорологические факторы, лекарственные средства.

Одним из важнейших факторов, вызывающих обострение бронхиальной астмы, является физическая нагрузка. Гипервентиляция, возникающая при физической нагрузке, вызывает охлаждение и сухость слизистой оболочки бронхов, что провоцирует бронхоспазм.

Из метеорологических факторов следует отметить следующие:

низкая температура и высокая влажность атмосферного воздуха

значительное падение или повышение атмосферного давления;

загрязнение воздуха поллютантами;

солнечная ветреная погода

изменение магнитного поля земли;

гроза.

Интегральная схема патогенеза бронхиальной астмы.

Дифференциальная диагностика бронхиальной и сердечной астмы.

Астматический статус.

Тяжёлый затянувшийся приступ бронхиальной астмы, характеризующийся выраженной или остро прогрессирующей дыхательной недостаточностью, обусловленной обструкцией воздухопроводящих путей, с формированием резистентности больного к проводимой терапии.

Этиология.

1. Бактериальные и вирусные воспалительные заболевания в бронхолёгочной системе.

2. Гипосенсибилизирующая терапия, проводимая в фазе обострения бронхиальной астмы.

3. Избыточное употребление седативных и снотворных средств.

4. Отмена глюкокортикоидов после длительного их применения.

5. Избыточный приём симпатомиметиков.

6. Приём лекарственных средств, вызывающих аллергическую реакцию со стороны бронхов с последующей их обструкцией (салицилаты, пирамидон, аналгин, антибиотики, вакцины

Классификация.

(Г. Б. Федосеев, 1984; 1988; А. Г. Чучалин, 1985; Т. А. Сорокина, 1987).

I. Патогенетические варианты.

1. Медленно развивающийся астматический статус.

2. Анафилактический астматический статус.

3. Анафилактоидный астматический статус.

II. Стадии.

Первая — относительной компенсации.

Вторая — декомпенсации или «немого легкого».

Третья — гипоксическая гиперкапническая кома.

Клиническая картина.

I стадия (стадия относительной компенсации, сформировавшейся резистентности к симпатомиметикам).

Основные клинические симптомы:

1. Частое возникновение в течение дня длительных, не купируемых приступов удушья, в межприступном периоде дыхание полностью не восстанавливается.

2. Приступообразный, мучительный, сухой кашель с трудноотделяемой мокротой.

3. Вынужденное положение (ортопноэ), учащенное дыхание (до 40 в 1 мин) с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры.

4. На расстоянии слышны дыхательные шумы, сухие свистящие хрипы.

5. Выраженный цианоз и бледность кожи и видимых слизистых оболочек.

6. При перкуссии легких — коробочный звук (эмфизема легких),аускультативно — «мозаичное» дыхание: в нижних отделах легких дыхание не выслушивается, в верхних — жесткое с умеренным количеством сухих хрипов.

7. Со стороны сердечнососудистой системы — тахикардия до 120 в минуту, аритмии, боли в области сердца, АД нормальное или повышено, как проявление правожелудочковой недостаточности — набухание шейных вен и увеличение печени.

8. Признаки нарушения функции центральной нервной системы — раздражительность, возбуждение, иногда бред, галлюцинации.

Лабораторные данные.

1. OAK: полицитемия.

2.БАК: повышение уровня а2- и у-глобулинов, фибрина, серомукоида, сиаловых кислот.

3. Изучение газового состава крови: умеренная артериальная гипоксемия (РаО₂ 60-70 мм рт.ст.) и нормокапния (РаСО₂ 35-45 мм рт.ст.).

Инструментальные исследования:

ЭКГ: признаки перегрузки правого предсердия, правого желудочка (см. Легочное сердце), отклонение электрической оси сердца вправо.

IIстадия

(стадия декомпенсации, «немого легкого», прогрессирующих вентиляционных нарушений).

Основные клинические симптомы

1. Крайне тяжелое состояние больных.

2. Резко выраженная одышка, дыхание поверхностное, больной судорожно хватает ртом воздух.

3. Положение вынужденное, ортопноэ.

4. Шейные вены набухшие.

5. Кожные покровы бледно-серые, влажные.

6. Периодически отмечается возбуждение, вновь сменяющееся безразличием.

7. При аускультации легких — над целым легким или на большом участке обоих легких не прослушиваются дыхательные шумы («немое легкое», обтурация бронхиол и бронхов), лишь на небольшом участке может прослушиваться небольшое количество хрипов.

8. Сердечно-сосудистая система — пульс частый (до 140 в минуту), слабого наполнения, аритмии, артериальная гипотензия, тоны сердца глухие, возможен ритм галопа.

Лабораторные данные.

1. OAK и БАК: данные те же, что и при I стадии.

2. Исследование газового состава крови - выраженная артериальная гипоксемия (РаО₂ 50-60 мм рт.ст.) и гиперкапния (РаСО₂ 50-70 и более мм рт.ст.).

3. Исследование кислотно-щелочного равновесия — респираторный ацидоз.

Инструментальные данные

ЭКГ: признаки перегрузки правого предсердия и правого же¬лудочка, диффузное снижение амплитуды зубца Т, различные аритмии.

III стадия (гиперкапническая кома).

Основные клинические симптомы

1. Больной без сознания, перед потерей сознания возможны судороги.

2.Разлитой диффузный «красный» цианоз, холодный пот.

3. Дыхание поверхностное, редкое, аритмичное (возможно дыхание Чейна-Стокса).

4. При аускультации легких: отсутствие дыхательных шумов или резкое их ослабление.

5. Сердечно-сосудистая система: пульс нитевидный, аритмичный, АД резко снижено или не определяется, коллапс, тоны сердца глухие, часто ритм галопа, возможна фибрилляция желудочков

Лабораторные данные.

1. OAK и БАК: данные те же, что в I стадии. Значительное увеличение гемагокрита.

2. Исследование газового состава крови — тяжелая артериальная гипоксемия (РаО₂ 40-55 мм рт.ст.) и резко выраженная гиперкапния (РаСО₂ 80-90 мм рт.ст.).

3. Исследование кислотно-щелочного равновесия — метаболический ацидоз.

Академик РАМН А.Г.ЧУЧАЛИН,

Доцент РГМУ Д.Г.СОЛДАТОВ