3.Методика анализа рентгеноанатомических структур на рентгено­граммах органов желудочно-кишечного тракта.

Первичные методы диагностики заболеваний ЖКТ – рентгеноконтрастное исследование (РКИ) и эндоскопия; УЗИ, КТ, МРТ являются дополнительными методами.рентгеноскопия: изучение моторной функции ЖКТ и выбор оптимальной проекции, момента заполнения, моторики и степени компрессии для прицельных снимков. Рентгеноскопия обязательно дополняется рентгенографией с целью визуализации мелких морфологических деталей (1-4 мм) и документирования выявленных изменений, в том числе, зон ригидности стенки.1)Ангиография применяется при желудочно-кишечном кровотечении в случае предполагаемого оперативного вмешательства или эмболизации. 2)Ультразвуковое исследование ЖКТ. Главное значение трансабдоминального УЗИ – распознавание заболеваний паренхиматозных органов, клинически сходных с болезнями ЖКТ. Может быть обнаружена внутрибрюшная опухоль и установлено ее отношение к ЖКТ, определено утолщение стенки желудка или кишки, выявлены метастазы в лимфатические узлы. Специальная методика УЗИ ЖКТ – растяжение стенок желудка и толстой кишки водой (физиологическим раствором). 3)При внутриполостном – чреспищеводном и эндоскопическом УЗИ (ЭУЗИ) различимы, в отличие от КТ, анатомические слои стенки органов ЖКТ. Благодаря этому, оно превосходит все методы визуализации в распознавании глубины и протяженности опухолевого прорастания стенки. 4)МРТ визуализирует утолщенную стенку пищеварительного канала, но уступает по пространственному разрешению КТ. 5)Радионуклидные методы исследования ЖКТ. Основное направление – оценка моторно-эвакуаторной способности, связанная с регистрацией времени прохождения меченого коллоида через пищеварительный канал. 6)Исследование с мечеными эритроцитами может выявить даже небольшое желудочно-кишечное кровотечение (0,1 мл/мин). 7) КТ Оценка толщины стенки органов ЖКТ, Выявление интрамуральных и экстраорганных патологических изменений.

Билет 4

1. Основные рентгенологические синдромы при повреждении костей и суставов

1.Некроз и секвестрация кости. Остеонекроз – это омертвение участка кости из-за нарушенного питания. Патоморфологической основой является гибель костных клеток при сохранении плотного промежуточного вещества.При остеонекрозе на границе между некротическим участком и окружающей живой костью развивается мягкотканная соединительная прослойка, отделяющая костную структуру омертвевшей части от живых участков.

Виды:септический и асептический. Асептические - при остеондропатиях или деформирующих артрозах, при тромбозах и эмболиях.Септические-при воспалительных заболеваниях.

Рентгенологическая картина: 1) повышенной интенсивностью некротизированной кости; 2) полосой просветления, отделяющей здоровую кость от омертвевшей; 3) остеопорозом окружающей здоровой ткани .По рентгенологической картине асептический остеонекроз отличить от септического довольно трудно. Диагностическим критерием может быть ширина пограничной полосы –при инфекционном процессе широкая, грубая. Иногда трудно бывает различить интенсивную костную структуру. Критерием опять является полоса просветления, которая характерна для остеонекроза и создает контраст теней. Отделившийся от основной кости омертвевший участок называется секвестром.

2.Изменения формы кости. Они могут быть разнообразными: дугообразные при рахите, угловые – после травмы, S-образные при врожденных деформациях.

Искривления классифицируются по степени выраженности: незначительные, значительные, резкие с указанием направления искривления. К деформациям кости нужно относить дефекты кости: частичные или тотальные.

3.Изменение объема кости. При характеристике объема имеют в виду утолщение, вздутие и истончение кости. Утолщение (гиперостоз) – остеосклероз + увеличение объема кости.

Экзостоз – избыточное разрастание костной ткани на ограниченном участке, выступающее за пределы кости.

Эностоз – разрастание костной ткани в сторону мозгового канала.

Вздутие кости – увеличение объема кости, но с уменьшением количества костного вещества, за счет разрастания патологического мягкотканного субстрата(хрящ – при энходроме, продукты дегенеративного распада при кистах, гигантоклеточной опухоли).

2. лучевые признаки острой пневмонии(крупозная, бронхопневмония, стрептококковая и стафилококковая)

Рентгенологически в стадии красного и серого опеченения определяется интенсивная тень соответственно пораженной доле легкого почти однородного характера. Интенсивность ее повышается к периферии. Доля чаще имеет обычные размеры, корень легкого расширен, структура его утрачивается. А при ателектазе доля в размерах уменьшается. Крометого, затемнение при крупозной пневмонии отличается еще двумя особенностями: во-первых, интенсивность тени по направлению к периферии увеличивается, при этом однородность тени также повышается; во-вторых, внимательное изучение характера затемнения показывает, что на его фоне в медиальных отделах видны светлые полоски бронхов крупного и среднего калибра, просветы которых при крупозной пневмониив большинстве случаев остаются свободными. Прилежащая плевра уплотняется, в части случаев обнаруживается выпот в плевральной полости, который лучше выявляется в латеропозиции на боку. Рентгенологических различий между стадией красного и серого опеченения нет.

Стадия разрешения характеризуется постепенным снижением интенсивности тени, ее фрагментацией и уменьшением в размерах. Тень корня еще длительное время остается расширенной и неструктурной. То же следует сказать и о легочном рисунке на месте бывшего опеченения: он остается усиленным еще на протяжении 2-3 недель после клинического выздоровления. Возможны осложнения, неблагоприятный исход, к числу которых относится переход в абсцедирующую или хроническую пневмонию с развитием бронхоэктазов, цирроза.

Бронхопневмония При рентгенологическом исследовании характерным является двустороннее поражение легких с наличием очаговых теней, соответствующих размерам дольки (1,0 см), с размытыми контурами малой или средней интенсивности. Наибольшее количество очагов располагается в нижних отделах легких. На всем протяжении легких отмечается усиление легочного рисунка, корни расширены, структура их отсутствует. Нередко наблюдается реакция со стороны плевры, возможно развитие экссудативного плеврита. При бронхопневмонии возможно слияние очагов с образованием крупных фокусов воспаления. Бронхопневмония может характеризоваться мелкими очаговыми тенями, в основе лежит поражение ацинусов. Характерной особенностью бронхопневмоний является быстрая динамика очаговых теней в течение первой недели, а исчезновение очагов наблюдается через 10-14 дней.

Стрептококковые и стафилококковые пневмонии.

Рентгенологическая картина стрепто- и стафилококковых пневмоний характеризуется наличием множественных двусторонних воспалительных фокусов крупных и средних размеров. Очертания фокусов нечеткие, интенсивность теней зависит от их размеров; отмечается выраженная тенденция к их слиянию и последующему распаду. В этих случаях на фоне теней воспалительных фокусов появляются просветления, отграниченные снизу горизонтальным уровнем жидкости. Характерна относительно быстрая смена рентгенологической картины. В течение 1-2 недель (иногда дольше) можно наблюдать появление инфильтратов, их распад, превращение полостей распада в тонкостенные кисты с последующим их уменьшением.

3. . Показания к УЗИ печени и поджелудочной железы, основы ультразву­ковой анатомии, определение жидкости в брюшной полости.

Ультразвуковое исследование печени

Показания к УЗИ печени:

Гепатомегалия – с целью определения размера, формы, структуры паренхимы, состояния внутрипеченочных сосудов и выяснения причины этой патологии.

Хронические диффузные заболевания – с целью выяснения объема поражения, а также определения вида заболевания.

Подозрение на опухоль печени – возможна демонстрация нарушения формы печени и ее эхоструктуры, определение точной локализации опухоли для проведения пункции.

Подозрение на кисту – анэхогенное образование с тонкими гладкими стенками, гиперэхогенной дорожкой, определение точной локализации кисты.

Нарушения пигментного обмена – выяснение природы заболевания, возможна визуализация расширенных желчных протоков, желчного пузыря, нахождение патологических изменений в поджелудочной железе, в паренхиме печени.

Травма и посттравматические состояния – возможна визуализация места скопления крови; оценка состояния посттравматического рубца, а также объема повреждения печени.

Декомпенсированные пороки сердца, вызывающие перегрузку его правых отделов – с целью выяснения степени поражения паренхимы и оценки состояния печеночных вен.

Сонографическими критериями нормального состояния печени являются:

Четкий контур границ без каких-либо выпуклостей, за исключением изгибов в области подреберья, хвостатой доли, около аорты и верхнего конца правой почки.

Гомогенная паренхима с низкоамплитудными эхосигналами.

Визуализация воротной вены с ее разветвлениями II и III порядка, печеночных вен и их впадения в нижнюю полую вену. В норме внутрипеченочные желчные протоки не видны, также как и внутрипеченочные ветви печеночной артерии..В норме видны только главные внутрипеченочные протоки.Визуализация мелких желчных протоков внутри печени является признаком патологического процесса. Лучевые исследования поджелудочной железыИсследования поджелудочной железы обычно начинают с УЗИ, однако КТ имеет преимущества. Ангиография применяется в случаях, если негативны или сомнительны КТ результаты для уточнения характера оперативного вмешательства, дифференциальной диагностики опухолей поджелудочной железы. Рентгенография и рентгеноскопия применяются редко, т.к. имеются более информативные методы лучевой диагностики. Радионуклидные методы визуализации мало информативны. МРТ при исследовании поджелудочной железы имеет ограниченное применение, ее роль уточняется. Ткань поджелудочной железы имеет однородную эхоструктуру. Эхогенность как в печени или несколько выше. Проток железы в норме шириной не более 1,5-3 мм.Определение свободной жидкости (крови) в брюшной полости с помощью ультразвука. В основе этого исследования лежит установление зоны разделения париетального и висцерального листков брюшины в боковых отделах живота. Эхографию выполняют в положении больного лежа на спине, начиная справаУстановленнный около реберной дуги датчик передвигают вниз по передней подмышечной линии до крыла подвздошной кости, затем параллельно средней подмышечной линии. При наличии жидкости между сигналами от мышц и кишечника появляется «беззвучный» участок, ширина которого полностью зависит от количества крови. Затем производят исследование левого каналаПо данной методике удается определить свободную жидкость в верхнем отделе брюшной полости, в частности, в таких брюшинных мешках, как печеночный, который охватывает правую долю печени, и прегастральный, который отделен от первого серповидной и коронарной связками.

Билет 5

1. Основные рентгенологические синдромы при заболеваниях костей и суставов (?)

1.Некроз и секвестрация кости. Остеонекроз – это омертвение участка кости из-за нарушенного питания. Патоморфологической основой является гибель костных клеток при сохранении плотного промежуточного вещества.При остеонекрозе на границе между некротическим участком и окружающей живой костью развивается мягкотканная соединительная прослойка, отделяющая костную структуру омертвевшей части от живых участков.

Виды:септический и асептический. Асептические - при остеондропатиях или деформирующих артрозах, при тромбозах и эмболиях.Септические-при воспалительных заболеваниях.

Рентгенологическая картина: 1) повышенной интенсивностью некротизированной кости; 2) полосой просветления, отделяющей здоровую кость от омертвевшей; 3) остеопорозом окружающей здоровой ткани .По рентгенологической картине асептический остеонекроз отличить от септического довольно трудно. Диагностическим критерием может быть ширина пограничной полосы –при инфекционном процессе широкая, грубая. Иногда трудно бывает различить интенсивную костную структуру. Критерием опять является полоса просветления, которая характерна для остеонекроза и создает контраст теней. Отделившийся от основной кости омертвевший участок называется секвестром.

2.Изменения формы кости. Они могут быть разнообразными: дугообразные при рахите, угловые – после травмы, S-образные при врожденных деформациях.

Искривления классифицируются по степени выраженности: незначительные, значительные, резкие с указанием направления искривления. К деформациям кости нужно относить дефекты кости: частичные или тотальные.

3.Изменение объема кости. При характеристике объема имеют в виду утолщение, вздутие и истончение кости. Утолщение (гиперостоз) – остеосклероз + увеличение объема кости.

Экзостоз – избыточное разрастание костной ткани на ограниченном участке, выступающее за пределы кости.

Эностоз – разрастание костной ткани в сторону мозгового канала.

Вздутие кости – увеличение объема кости, но с уменьшением количества костного вещества, за счет разрастания патологического мягкотканного субстрата(хрящ – при энходроме, продукты дегенеративного распада при кистах, гигантоклеточной опухоли).

2. Лучевые признаки хронического бронхита и хронической пневмонии

Хронический бронхит.

Отсутствие изменений на рентгенограммах неявляется доказательством отсутствия хронического бронхита.Утолщение стенок бронхов проявляется как кольцевидные тени осевых сечений бронхов. Толщина кольца составляет, как правило, менее 1 мм. При расположении бронха параллельно рентгеновской пленке или под небольшим углом к ней утолщенные стенки выделяются в виде параллельных полосок (“трамвайные рельсы”), каждая шириной не более 1 мм. Характерна неравномерность, неровность их очертаний, перегибы. Утолщение стенок бронхов сочетается с другими изменениями легочного рисунка, прежде всего, с признаками диффузного интерстициального фиброза. Он проявляется на снимках сетчато-трабекулярным рисунком и обусловлен утолщением альвеолярных и междольковых перегородок.Значительно реже определяется на рентгенограммах синдром эмфиземы легких и легочной гипертензии – расширение грудной клетки,выстояние грудины, расширение крупных ветвей легочной артерии,расширение легочного конуса, обеднение периферического легочного рисунка, уплощение и низкое положение диафрагмы, малая тень сердца.

Хроническая неспецифическая пневмония.

Хроническая пневмония иногда может занимать целую долю или отдельный сегмент либо имеет форму округлого фокуса затемнения. Отмечается усиление и деформация легочного рисунка, перибронхиальная инфильтрация и инфильтративные изменения

в легочной ткани. При дальнейшем прогрессировании обнаруживается ограничение нагноения, пневмосклероз, бронхоэктазы. С целью исключения параканкрозной пневмонии необходимо томографическое исследование, бронхоскопия, цитологическое, гистологическое исследования

3. Показания к применению, клиническое значение и основы анализа гепатобилисцинтиграмм, гепатосцинтиграмм.

Гепатобилисцинтиграфия - функционально-морфологический метод, предназначенный для изучения желчеобразовательной и желчевыделительной функций печени. На серии сцинтиграмм, произведенных с интервалом 2-5 мин сразу же после внутривенного введения РФП, через 10-12 мин после появления изображения печени начинают визуализироваться желчные протоки, а чуть позже, через 3 - 4 мин, появляется изображение желчного пузыря. У здоровых людей максимальная радиоактивность над печенью регистрируется примерно через 12 мин. К этому времени кривая радиоактивности достигает максимума. Затем она приобретает характер плато: в этот период скорость захвата и выведения РФП гепатоцитами уравновешивают друг друга. По мере выведения РФП с желчью радиоактивность печени снижается (на 50 % за 30 мин), а интенсивность излучения над желчным пузырем начинает возрастать. Для того чтобы форсировать выделение РФП с желчью в кишечник, пациенту дают жирный завтрак. После него опорожнение пузыря значительно ускоряется, его изображение на сцинтиграммах начинает прогрессивно уменьшаться, а над кишечником регистрируется увеличивающаяся радиоактивность. Таким же способом можно оценить проходимость желчных путей.

Выбрав на сцинтиграммах несколько «зон интереса» (печень, желчный пузырь, желчные протоки, кишечник), на компьютере можно построить кривые, отражающие прохождение РФП по системе печень - желчные протоки - желчный пузырь - кишечник. На основании анализа этих кривых можно изучать функциональные параметры данной системы.

Гепатобилисцинтиграфия показана при всех нарушениях функционирования желчевыделительной системы: холестазе различной природы, дискчнезии, аномалиях развития (например, агенезии желчных протоков у детей), наличии патологических соустий и др. Одновременно этот метод позволяет получить представление о дезинтоксикационной функции печени.

При гепатосцинтиграфии, как и при гепатобилисцинтиграфии, после внутривенного введения соответствующего РФП получают серию изображений печени с интервалом в несколько минут. По первым сцинтиграммам судят о васкуляризации органа, по последующим - о функциональной активности звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, но главное - о топографии и макроструктуре органа (положение, форма, размер, наличие очаговых образований). Конечно, коллоидные частицы улавливаются из крови ретикулоэндотелиоцитами не только печени, но также находящимися в селезенке и костном мозге. В норме печень захватывает примерно 90 % введенного РФП, поэтому на сцинтиграммах присутствует только ее изображение. При поражении печени на сцинтиграммах наряду с изображением печени (которое всегда ослаблено) появляется изображение селезенки, а в некоторых случаях и костного мозга. Таким образом, этот симптом - появление на сцинтиграммах изображения селезенки и костного мозга служит косвенным признаком недостаточности функции печени. Основное показание к гепатосцинтиграфии - получение ориентировочной функционально-топографической характеристики печени, которая необходима при обследовании больных гепатитами, циррозами, с очаговыми поражениями печени различной природы.

Билет 6

1. Последовательность лучевых исследований при острой травме конечности.

Переломы и вывихи костей.Полное несоответствие суставных поверхностей называется вывихом. Этот симптом сопровождается смещением центральной оси одной из костей по отношению к другой. Вывихнутой считают кость, распол.дистально.В позвоночнике вывихнутым принято называть вышележащий позвонок. Описывая рентгенограммы с данной патологией скелета, надо указывать: 1) направление смещения вывихнутой кости и 2) степень выраженности его в сантиметрах или по отношению к размерам длинника и поперечника фиксированной сочленованной кости. Неполное нарушение соотношений костей в суставе и частичное несоответствие суставных или сочленяющихся отделов костей называется подвывихом.

Переломы. Анатомической основой-плоскость перелома, рентгенологически отображаемая: 1) линией просветления. Дистальный отломок обычно смещается по длиннику кости в проксимальном направлении, следоват. Кроме линии перелома, есть ещё симптом смещения отломков. Рентгенологически характ.выявлением размеров, формы и количества .Смещение может быть 1) боковое вдоль поперечника кости, продольное по отношению к длиннику кости, а также в виде 2) расхождения отломков, захождения их и вклинения. Любое смещение отломков анализируется по направлению и степени выраженности: 1) при боковом – по отношению к диаметру проксимального отломка, 2) при продольных – в сантиметрах, а при 3) угловых в градусах. По направлению линии перелома к оси кости разл. 1) поперечный, 2) продольный, 3) спиралевидный .Перелом во многих плоскостях -оскольчатый. Если имеются переломы одной кости, но в разных местах- множественный. По отношению к суставу: 1) внутрисуставные и 2) внесуставные переломы. 1-расположение за местом прикрепления капсулы сустава, т.е. около суставной поверхности кости.Все остальные -внесуставными. Если повреждена часть кости– трещина.

Заживление -образование костной мозоли, которая развивается из эндоста, из основной массы костного вещества и периоста. Первыми признаками формирования костной мозоли -обызвествления. Полная костная консолидация наступает не ранее 3-7 месяцев. Динамика заживлений переломов и их осложнений оценивается при помощи рентгенографии Короткие губчатые кости имеют также признаки, но кроме этого ещё и симптом деконфигурации кости без видимого смещения отломков. При этом линия перелома в почти не устанавливается.

Плоские кости могут иметь специфический вид линии перелома.

Обычно в компактной части кости линия перелома имеет четкие, мелкие зазубренные контуры. Повреждение мягких тканей при переломах, вывихах и подвывихах сопутствуют основному патологическому процессу, проявляясь на рентгенограммах в виде затемнений в виде разнообразных деформаций.

Патологические заживления переломов отображаются формированием неправильно сросшихся переломов, избыточной костной мозоли, ложным суставом, синостозом костей или остеолизом травмированного отдела костного скелета.При переломах и вывихах ведущим методом диагностики-рентгенография.Травматические повреждения мягких тканей:

Наибольшие возможности при повреждении мышц среди методов лучевой диагностики у УЗИ.

1.Визуализация растяжений и разрывов, внутримышечных гематом 2.Оценка исходов повреждений: рубцов после обширных нелеченных разрывов мышц, кист ,фокального оссифицирующего миозита, мышечных грыж.

Разрывы сухожилий -рентгенологически Повреждения связок. Используется ряд методов. Функциональная рентгенография ,МРТ − единственный метод лучевой диагностики ушибов костей и локального травматического отека костного мозга.Разрывы многих связок определяются при артрографии.

2. Лучевые признаки первичного туберкулеза легких и туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Первичный туберкулез. Образуется первичный туберкулезный комплекс. Это сочетание специфического поражения легочной ткани, обычно ограниченного характера , и внутригрудных лимфоузлов преимущественно регионарных по отношению к локализации очага. Характерна для первичного туберкулезного комплекса триада:1)первичный очаг (инфильтрат) в легочной ткани, 2) регионарный лимфангоит – тяжистая тень (сосудистая дорожка), идущая к корню и соединяющаяся с тенью гиперплазированного лимфоузла, 3)регионарный лимфаденит. Образуется биполярность, фигура «гантели».

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов. В данном случае, кроме обычного минимума, необходимы томограммы. К формам туберкулеза лимфоузлов относятся инфильтративный, опухолевидный, индуративный бронхоаденит. Инфильтративный бронхоаденит х-ся развитием воспалит.процесса за пределами капсулы лимфоузлов т.е. в легочной ткани. Одностороннее деформация и расширение корней легкого, контур не четкий, нарушается структура. Опухолевидный бронхоаденит. Уплотнение, деформация, расширение тени корня с типичными изменениями наружного контура, преобрет-й бугристый волнообразный вид. Индуративная форма х-ся развитием фиброзной соединит. ткани в лимфоузлах и наличием остатков специфической воспалительной инфильтрации и казеозных масс.

3. Диагностические программы лучевого обследования при дисфагии.

При подозрениях на органическую природу Д. во всех случаях обязательно осуществляется целенаправленное рентгенологическое исследование пищевода и желудка, в ряде случаев показана Эзофагоскопия с биопсией. Основной метод рентгенологического исследования при Д. — рентгеноскопия с контрастированием пищевода барием. Вначале применяют жидкую бариевую взвесь, а затем, убедившись в свободной проходимости пищевода, проводят рентгенологическое исследование с использованием среднегустой бариевой взвеси, что позволяет изучить функцию пищевода, установить уровень и характер нарушений. В целях изучения анатомических деталей пищевода, подробного анализа и документации быстроменяющейся рентгенологической картины применяется серийная рентгенография или видеомагнитная запись изображения. Начинают исследование в вертикальном положении больного, затем для изучения моторики пищевода (при подозрении на недостаточность кардии и грыжу пищеводного отверстия диафрагмы) больного переводят в горизонтальное положение.

Обычно пищевод исследуют в разных проекциях и при различном его наполнении — тугом, в спавшемся состоянии, в фазу расслабления. Применяется также двойное контрастирование — бариевой взвесью и воздухом. С этой целью используют либо специальные приспособления (сатураторы, перфорированные трубочки), либо шипучую бариевую взвесь, либо специальный прием контрастирования: просят больного глотать бариевую взвесь быстрыми, большими глотками. Нередко для изучения мелких анатомических деталей пищевода проводят его исследование в условиях медикаментозной релаксации (например после введения атропина).

Билет № 7

1.Посл.луч иссл.при травме позв.Современнаядиагностика травм позвоночника и спинного мозга основывается на данных спондилографии, компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Наиболее доступным из методов лучевой диагностики является стандартнаярнтгенография. Стандартная спондилография позволяет оценить состояние позвоночника, его статическое положение, тени паравертебральных мягких тканей, наличие или отсутствие травматических повреждений . В настоящее время этот метод уже не полностью удовлетворяет современному развитию лучевой диагностики, так как дает лишь плоскостное изображение и не позволяет охарактеризовать состояние спинного мозга, а также связочного аппарата позвоночника . Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) дает объемное изображение позвонков, наиболее точно устанавливает уровень повреждения костных структур, помогает определить причины стеноза позвоночного канала. МРТ позволяет получить сведения о состоянии спинного мозга, связочного аппарата, межпозвонковых дисков, однако недостаточно информативно визуализирует костные структуры позвоночника, особенно задние сегменты позвонка .