1.Промывание желудка. Показания, противопоказания

2.Реанимационные мероприятия при клинической смерти.

1. Промывание желудка: зондовое, беззондовое( не менее500мл воды, вызыв. раздражение корня языка или препар-ми вызыв-ми рвоту). Показания: когда желудок заполнен пищевыми массами, отравления крупными таблетками, ↓ концентрации токсина. Пр\показ-я: нарушения соз-ия, отравления прижигающими ядами. Зондовое промывание – пр\показ-я: поздняя стадия отравления прижигающими ядами. Прим-ся толстый зонд с внутр-м диаметром не менее 2 см, смазыв-я вазелином. Промывание пров-ся сифонным методом ч\з воронку. 1-ую порцию на анализ. Объем жидкости в общем 10-12л. Закончить энтеросорбцией.

2. Клиническая смерть хар-ся отсут-м дыхан и кровообр. Реанимация по этапам: 1) восстан-ие прох-ти дыхат путей. Для этого необх-о:обеспечить доступ к ротовой полости, провести туалет ротовой полости, отвести корень языка запрокинув голову назад 2)обеспечить ИВЛ: изо рта в рогт,Амбу,Кокчетав 1 или ДП-2,РО-5,РО-6. для проведен ИВЛ экспираторн м-ом: восстан-ть прох-ть дых путей,хорошая герметичность,вдувания с частотой 10-12\мин 3)обеспечен исскуств кровообр:наруж массаж ♥ с частотой 10-12 \мин, критерии эффективности ИВЛ и искусств кровообр – а)экскурсия груд кл-ки б)наличие пассивн вдоха в)наличие пульсовой волны на сонных артериях в момент компрессий на грудину г)сужение зрачков ч\з 40-60 сек после начала реанимации д)изменен цвета кожи.

БИЛЕТ № 43.

1.Обследование больного с геморрагическим синдромом.

2.Техника проведения непрямого массажа сердца, техника работы с дефибриллятором.

1. Геморрагический синдром, или склонность к кожной геморрагии и кровоточивости слизистых оболочек, возникает как следствие изменений в одном или нескольких звеньях гемостаза. Это может быть поражение сосудистой стенки, нарушение структуры, функции и количества тромбоцитов, нарушение коагуляционного гемостаза. При определении причин кровоточивости необходимо учитывать, что одни виды патологии часты, другие — редки, а третьи — крайне редки. Из наследственных нарушений гемостаза наиболее часто в терапевтической практике встречаются тромбоцитопатии, гемофилия A, болезнь Виллебранда, гемофилия В, из сосудистых форм — телеангиэктазия. Причиной приобретенных форм геморрагического синдрома наиболее часто становятся вторичная тромбоцитопения и тромбоцитопатии, ДВС-синдром, дефицит факторов протромбинового комплекса и геморрагический васкулит. Другие формы редки или очень редки. Следует учитывать, что в последние годы все чаще нарушения гемостаза и, как следствие, геморрагический синдром связаны с приемом лекарственных препаратов, нарушающих агрегацию тромбоцитов (антиагреганты) и свертываемость крови (антикоагулянты), а также психогенные формы — невротическая кровоточивость и синдром Мюнхгаузена.

Клиническая характеристика

Различают 5 типов геморрагического синдрома.

Гематомный. Типичен для гемофилии А и В, характеризуется возникновением болезненных напряженных кровоизлияний в мягкие ткани и суставы, постепенным развитием нарушений функции опорно-двигательного аппарата.

Петехиально-пятнистый (синячковый). Возникает при тромбоцитопении, тромбоцитопатии, нарушении свертывающей системы (гипо- и дисфибриногенемия, наследственном дефиците факторов свертывания).

Смешанный синячково-гематомный. Развивается при тяжелом дефиците факторов протромбинового комплекса и фактора XIII, болезни Виллебранда, ДВС-синдроме, передозировке антикоагулянтов и тромболитиков, появлении в крови иммунных ингибиторов факторов VIII и IX и характеризуется сочетанием петехиально-пятнистых кожных геморрагии с отдельными большими гематомами в забрюшинном пространстве, стенке кишечника. В отличие от гематомного типа, кровоизлияние в полость суставов возникает крайне редко. Синяки могут быть обширными и болезненными.

Васкулито-пурпурный тип. Наблюдается при инфекционных и иммунных васкулитах, легко трансформируется в ДВС-синдром и характеризуется геморрагией в виде сыпи или эритемы на воспалительной основе, возможным присоединением нефрита и кишечного кровотечения.

Ангиоматозный тип. Развивается в зонах телеангиэктазий, ангиом, артериовенозных шунтов и характеризуется упорными локальными геморрагиями, связанными с зонами сосудистой патологии.

С определенной долей вероятности предположить патологию сосудисто-тромбоцитарного или коагуляционного звена гемостаза можно по особенностям геморрагических проявлений.

2. Закрытый массаж сердца проводится при полной остановке сердца или при неэффективных его сокращениях. Если констатирована внезапная остановка сердца, рекомендуется, прежде всего, резко ударить кулаком по грудине (в некоторых случаях это восстанавливает сердечную деятельность). При неэффективности данного приема следует немедленно приступить к закрытому массажу сердца.

Проведение закрытого массажа сердца.

Для этой цели больного укладывают спиной на твердую основу, лучше всего на пол. Одну ладонь кладут на нижнюю треть грудины, другую - поверх первой, и резким толчкообразным движением с использованием массы собственного тела нажимают на грудину так, чтобы она сместилась к позвоночнику на 4-5 см. При этом кровь выдавливается из полости сердца в сосуды. Число таких компрессий у взрослого должно быть 60-80, у детей 100-120 в минуту. Детям закрытый массаж сердца проводится одной рукой, новорожденным и грудным - кончиками двух пальцев. Чрезмерное применение силы влечет за собой переломы ребер и грудины. Обычно закрытый массаж сердца сочетается с искусственной вентиляцией легких. Если оживляет один спасатель, то он должен через каждые 15 сжатий грудины произвести 2 искусственных вдоха. Если же в реанимации участвуют двое, то один проводит ИВЛ, другой - массаж сердца (соотношение 5:1). При этом движение массажа не должно совпадать с вдуванием воздуха.

Дефибрилляцию осуществляют электрическим разрядом с энергией 200 Дж.

Лучше наносить электрический разряд после предварительного электрокардиографического подтверждения фибрилляции желудочков. Если клиническая картина не вызывает серьезных сомнений, пульс на крупных артериях не определяется и есть возможность выполнить дефибрилляцию в течение 30 с, то ее проводят "вслепую", не теряя времени на диагностические мероприятия, регистрацрно ЭКГ и начало сердечно-легочной реанимации.

Удобнее работать с двумя ручными электродами, один из которых устанавливают над зоной сердечной тупости, второй — под правой ключицей, а если электрод спинной — то под левой лопаткой. Между электродами и кожей прокладывают салфетки, хорошо смоченные изотоническим раствором натрия хлорида, или используют специальные токопроводящие пасты. В момент нанесения разряда электроды с силой прижимают к грудной клетке.

При работе с дефибрилляторами, как и с другими электро приборами, необходимо соблюдать следующие правила техники безопасности:

1. Строго соблюдать порядок работы с дефибриллятором.

2. Не допускать случайного нажатия кнопок управления дефибриллятором.

3. Не прикасаться к трубам водопроводной, газовой или отопи-тельной сети, а также исключить возможность других вариантов заземления персонала, работающего с дефибриллятором.

4. Исключить возможность прикосновения окружающих к больному в момент нанесения разряда.

5. Следить за тем, чтобы изолирующая часть электродов и руки работающего с дефибриллятором были сухими.

6. Исключить ремонт дефибриллятора неспециалистами.

После нанесения разряда сразу или через непродолжительный период быстросменяющихся "постконверсионных" аритмий может восстановиться сердечный ритм.

Если фибрилляция желудочков сохраняется, то немедленно повторяют разряд с энергией 300 Дж. При отсутствии эффекта следующую дефибрилляцию проводят разрядом максимальной энергии (360 Дж).

При устойчивости к дефибрилляции очередной разряд энер гией 360 Дж осуществляют через 1 мин после введения лидокаи-на в дозе 1,5 мг/кг. Если фибрилляция желудочков сохраняется, то введение лидокаина в той же дозе и разряд энергией 360 Дж повторяют.

При отрицательном результате можно попытаться провести дефибрилляцию после введения орнида сначала в дозе 5 мг/кг, а затем — 10 мг/кг или после введения 1000 мг новокаинамида. При неэффективности или отсутствии указанных препаратов перед нанесением электрического разряда используют амиода-рон (300-450 мг), магния сульфат (2 г).

Если после дефибрилляции наступает асистолия, то прогноз обычно неблагоприятный. В этом случае, продолжая СЛР, повторно вводят адреналин и атропин.пее

По нашим данным, может быть эффективно введение 240-480 мгэуфиллина. При наличии электрической активности сердца следует попытаться провести эндокардиальную, чрескожную или чреспищеводную элекгрокардиостимуляцию (ЭКС) желудочков (см. ниже),

БИЛЕТ № 44.