1.Обследование больного с лихорадкой неясного генеза.

2.Тромбоэмболия легочной артерии. Диагностика и оказание неотложной помощи.

1. Обсл-ие с лихорадкой неясного генеза.

Лих-ка при инфекц забол-х: это пост признак. Типы лихорадок : 1. Пост лихка –выс темп с незначит колебаниями ( не больше 1 гр м/у утром и вечером – бр. Тиф, крупозная пневмония.

2. Возвратная лих-ка- чередование периодов выс-ой и норм темп-ры, резкое повыш темп-ры держ-ся до 5-7 дней, резко сниждо нормы, так несколько раз – возвратный тиф.

3. Перемежающая (интермитирующая )- резкие размахи м/у утром и вечером, достигающие 2-2,5 гр Подъемы м/б разделены 2-3 дневн промежутками норм темп-ры .- хар-но при малярии.

4. Демиттирующая (послабляющая) – ежедневно повыш со значит разницей( 2-3 гр м/у утром и вечером , но пониж темп до еормы может и не быть – при септических состояниях, гнойн заб-ях, экссудативном плеврите.

Лихор-ка при неинфекц забол: ОИМ : темп от субфебр до очень высок. В течен 3-5 дней.; при тромбофлебите – субфебр темп до 38, кожа гиперемирована по ходу вен, отеки, боли в поражен обл , усил при пальпации, наличие плотного тяжа. Ревматизм – лих-ка направ хар-ра, сопровожд-ся выраж потливостью, в анамнезе ангины, хр тонзиллит, изменения в суставах.

О миокардит – высок или субфебр темп, слабость, одышка, сердцебиение, перебои в сердце, боли тупые и ноющие, бледный, цианоз, пульс неустойчив, сердце расширено в поперечнике,тоны ослаблены, над верхушкой мягкий систолический шум, на ЭКГуменьшение вольтажа зубцов, расшир комплекса QRS , сниж интервала ST u зубца Т, удлинение интревала PQ. СКВ – повыш темп-ра, боли в скуст, кожн синдр. Лихка- неправ, темп = 38-39, кожн полиморфная эритематозная сыпь, нередко крапивница, эритема. Вовлек-ся серозн. Обол-ки, перикардит, плеврит, л/у увелич, , увелич печени.; в крови : умер гипохромн анемия , тромбоцитпеия, лейкрпения с лимфоцитопенией, эозинофилией.; в почках: очагов нефрит; в легких хрипы или крепитация.

Приказ№ 139 лица, лихорадящие свыше 3 дней обязательно подлежат посеву крови на гемокультуру.

2. ТЭЛА характерными признаками состояния являются внезапная одышка и одышка в сочетании сболью в грудной клетке, тахикардия, цианоз.

С-м ост. лег. с-а возн. при массивной и субмассивной ТЭЛА. Его клин. маркеры : тахикардия, акцент и расщ. II тона , сис-ий шум , усиленная пульсация во 2-м меж-и слева и в эпигастрии в рез-те перегрузки правых отделов сердца; появление признаков относит. трикуспидальной недос-ти: набух. шейных вен – «венный пульс», болезн. набухание печени – «пульсирующая печень», повыш. периферического и ЦВД.

С-м остр. сосуд-й недостат. вплоть до коллапса также наблюдается при ТЭЛА. Его возникновение объясняют легочно-депрессивным рефлексом – рефлекторноме падение АД в большом круге кровооб. в ответ на резкое повыш. его в малом. Другая гипотеза – пониж. сист. АД есть результат уменьш. поступления крови в лев. желудочек и в большой руг кровообращения, вследствие острой перегрузки правого желудочка.Кровох-ье - этот симп. наблюдается у 1/3 больных и обусловлен инф. легкого для кот. кроме болей в гр. кл. хар. – повыш. темп-ры, появ-е плеврального выпота. Церебральные расст-ва при ТЭЛА могут проявляться в 2 вариантах:А) синкопальный ( по типу глубокого обморока) с рвотой , брадикардией , судорогами;Б) коматозный, с глубокими наруш. в рефлекторной сфере, стерторозным или чейн-стоксовым дых., расст-м ф-й таз.орг-в. Д-КА: Очень важен учет клин. микропризнаков , особенно повторно возник. , в их совокупности, таких как странное беспокойство, нехватка воздуха, колющие боли в боку, кратковременные полуобморочные сост-я, позывы на кашель, рвоту, необъяснимые повыш. температуры. Эти симптомы приобретают особую весомость в определенных клин. ситуациях:после опер. Вмеш-в,у больных с хрон. венозной недост-ю ног и заб-ми таз. орг-в , при недост-ти кровооб-я в сочетании с мерц. предсердий, неравномерными отеками ног;у больных с церебро-сосуд. заб-ми с параличом ног,у онко-х бол-х (в частности при опухолях абдоминальных органов),после родов ( на фоне септ. сост-я),при кост. переломах , длит. ношении гипса.БЕЗКОНТРАСТНАЯ ОБЗ. Р-фия: А) корни легких : расширение, вследствие повыш. давл-я в лег. арт. проксимальнее ее окклюзии, и уменьш. длины («ампутация») всл-е незаполнения ветвей лег. арт. дистальнее окклюзии; «угасание2 корня легкого на стороне пораж.; Б) хаотичный легочный рис. (обусловлен венозным полнокровием .и дефицитом арт-х веточек в зоне тромбоэмболии), очаговоподобные тени, обеднение лег. рис., обрыв окклюзированного сосуда при эмболии в одну из гл. ветвей или смежные долевые ветви.ЭКГ А) поворот сердца по часовой стрелке вокруг продольной оси с формированием с-ма S I – Q III и смещ. переходной зоны в гр. отв. влево; Б) замедл. Провод-ти по правой н.п.Гиса; В) приз-ми перегрузки прав. предсердия –остроконечные зубцы Р в III, AVF, II, в увел. ампл-ы полож. правопредсердной фазы з. Р в гр. отв. V1-2 или V1-4. Л-Е:1Увлажненный кислород 2Гепарин - 10-20 ЕД болюсом, затем в/в 3.Премедикация перед введением стрептокиназы: преднизолон 30 – 60 мг + тавегил 2 мл или димедрол 1 мл в/в, Стрептокиназа 250 000 ЕД в/в в течении 30 минут, затем инфузия со скоростью 100000 ЕД/ ч в течении 12-24ч на физ растворе. Купирование болей – наркот. анальгетики ( налорфин 5-10 мг или 2 мл 2% р-ра промедола или 2 мл 2% р-ра омнопона с атропином 0,15 – 0,5 мл п/к или в/в в 20 мл – 20% р-ра глюкозы) Для устранения рефлекторного бронхоспазма у больных ТЭЛА исп. изопротеренол (изадрин, изупрел) в виде в/в инъекции. Он не только вызыв. бронходилатацию и вазодилатацию ( в том числе и легочных артерий) , но и оказ. кардиотоническое действие. Применять эуфиллин не рек-т или при отсутствии изопротеренола прим. с большой осторожностью. так как он может спровоцировать развитие наруш. ритма, к-е усугубляют расст-ва гемодинамики и могут представлять угрозу для жизни больного.

БИЛЕТ № 38.