1.Обследование больного с лимфоаденопатией, спленомегалией.

2.Тромбоэмболия легочной артерии. Диагностика и оказание неотложной помощи.

1. Основные рекомендации по ведению больных лимфаденопатией

Тщательно собрать анамнез с уточнением факта травм, воспалительных заболеваний органов, миграционного и туристического анамнеза.

Провести тщательное исследование всех лимфатических органов для исключения генерализованной лимфаденопатии или специфического заболевания:

осмотр миндалин,

пальпация всех групп лимфоузлов: (затылочных, околоушных, шейных, надключичных, подключичных, подмышечных, паховых, кубитальных),

пальпация печени и селезенки,

перкуссия печени и селезенки,

при наличии подозрения на увеличение — УЗИ

При описании характеристик лимфоузлов отметить:

локализацию,

форму

болезненность,

консистенцию,

состояние кожных покровов над пораженной группой лимфоузлов,

спаянность лимфоузлов с кожей и между собой

Обследовать органы, дренируемые в данную группу лимфоузлов.

Выполнить диагностический минимум: общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), биохимический анализ крови (БАК) с определением глюкозы, мочевины, билирубина, о.белка, АлАТ, АсАТ, белковых фракций. При необходимости расширение с определением других печеночных ферментов, тимоловой пробы и др.

На основании анализа полученных данных первичного обследования — коррекция диагностических процедур, назначение анализа крови на RW, ревмо-фактор, циркулирующие иммунные комплексы и др.

При отсутствии длительного анамнеза увеличения лимфоузлов наблюдение за больными в течение 2-4 недели.

При наличии бактериальной инфекции в зоне дренирования лимфоузлов — назначение антибактериальной терапии с учетом предполагаемой флоры и данных о чувствительности к антибиотикам.

Пункционная или эксцизионная биопсия ЛУ с цитологическим и гистологическим исследованием. Показания: плотные, безболезненные лимфоузлы размером более 2 см2, надключичная локализация, возраст старше 40 лет.

Назначение гормональных препаратов при лимфаденопатиях неясного генеза НЕДОПУСТИМО.

Если размеры ЛУ не превышают 1 см², то высока вероятность реактивной лимфаденопатии. У больных с увеличенными ЛУ размером более 2 см² чаще подозревать опухолевый или гранулематозный процесс. В случаях увеличения ЛУ, не превышающего 1,5 см², и при отсутствии явных признаков инфекции необходимо дальнейшее наблюдение за больными.

Обнаружение увеличенной селезенки требует проведения тщательного обследования больного. Его начинают с подробного сбора анамнеза (сведений о ранее перенесенных инфекционных болезнях, состоянии здоровья кровных родственников, переносимости лекарственных средств и др.). Определяют темпера туру тела, цвет кожи и видимых слизистых оболочек, выясняют окраску мочи и кала. Обязательными на первых этапах обследования больного являются исследование крови, в т.ч. биохимическое с определением общего билирубина сыворотки и его фракций, функциональных проб печени, серологические исследования на присутствие аутоантител. Так, наличие желтушности кожи и слизистых оболочек, темный цвет мочи, повышенная температура тела, анемия, высокий уровень свободного билирубина сыворотки могут указывать на внутриклеточный гипергемолиз (усиленный внутрисосудистый гемолиз вначале редко сопровождается спленомегалией). Для уточнения причины гемолиза выполняют ряд серологических проб. Например, наличие аутоантител и положительная проба Кумбса указывают на приобретенный характер заболевания. Тесты, выявляющие дефекты в структуре гемоглобина или дефицит эритроцитарных ферментов, свидетельствуют о наследственной природе гемолиза. При выявлении лейкоцитоза с лимфоцитозом или сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов можно заподозрить лимфолейкоз или миелолейкоз. Обнаружение цитопении (любого ростка гемопоэза) на фоне увеличенной селезенки указывает на целесообразность подсчета миелограммы с целью диагностики острого лейкоза или синдрома гиперспленизма (при синдроме гиперспленизма, который является симптомом многих заболеваний,

в свою очередь, необходимо проведение глубоких дифференциально-диагностических исследований). В пунктате костного мозга могут быть обнаружены клетки Гоше, лейшмании и другие элементы, часто позволяющие установить причину спленомегалии.

    При определении причины С. немаловажную роль играет консистенция органа и степень его увеличения. Например, при лимфосаркоме, лейкозах селезенка плотная, может достигать огромных размеров; при сепсисе, хронических диффузных заболеваниях печени она обычно увеличена незначительно, имеет мягкую консистенцию.

2. ТЭЛА характерными признаками состояния являются внезапная одышка и одышка в сочетании сболью в грудной клетке, тахикардия, цианоз.

С-м ост. лег. с-а возн. при массивной и субмассивной ТЭЛА. Его клин. маркеры : тахикардия, акцент и расщ. II тона , сис-ий шум , усиленная пульсация во 2-м меж-и слева и в эпигастрии в рез-те перегрузки правых отделов сердца; появление признаков относит. трикуспидальной недос-ти: набух. шейных вен – «венный пульс», болезн. набухание печени – «пульсирующая печень», повыш. периферического и ЦВД.

С-м остр. сосуд-й недостат. вплоть до коллапса также наблюдается при ТЭЛА. Его возникновение объясняют легочно-депрессивным рефлексом – рефлекторноме падение АД в большом круге кровооб. в ответ на резкое повыш. его в малом. Другая гипотеза – пониж. сист. АД есть результат уменьш. поступления крови в лев. желудочек и в большой руг кровообращения, вследствие острой перегрузки правого желудочка.Кровох-ье - этот симп. наблюдается у 1/3 больных и обусловлен инф. легкого для кот. кроме болей в гр. кл. хар. – повыш. темп-ры, появ-е плеврального выпота. Церебральные расст-ва при ТЭЛА могут проявляться в 2 вариантах:А) синкопальный ( по типу глубокого обморока) с рвотой , брадикардией , судорогами;Б) коматозный, с глубокими наруш. в рефлекторной сфере, стерторозным или чейн-стоксовым дых., расст-м ф-й таз.орг-в. Д-КА: Очень важен учет клин. микропризнаков , особенно повторно возник. , в их совокупности, таких как странное беспокойство, нехватка воздуха, колющие боли в боку, кратковременные полуобморочные сост-я, позывы на кашель, рвоту, необъяснимые повыш. температуры. Эти симптомы приобретают особую весомость в определенных клин. ситуациях:после опер. Вмеш-в,у больных с хрон. венозной недост-ю ног и заб-ми таз. орг-в , при недост-ти кровооб-я в сочетании с мерц. предсердий, неравномерными отеками ног;у больных с церебро-сосуд. заб-ми с параличом ног,у онко-х бол-х (в частности при опухолях абдоминальных органов),после родов ( на фоне септ. сост-я),при кост. переломах , длит. ношении гипса.БЕЗКОНТРАСТНАЯ ОБЗ. Р-фия: А) корни легких : расширение, вследствие повыш. давл-я в лег. арт. проксимальнее ее окклюзии, и уменьш. длины («ампутация») всл-е незаполнения ветвей лег. арт. дистальнее окклюзии; «угасание2 корня легкого на стороне пораж.; Б) хаотичный легочный рис. (обусловлен венозным полнокровием .и дефицитом арт-х веточек в зоне тромбоэмболии), очаговоподобные тени, обеднение лег. рис., обрыв окклюзированного сосуда при эмболии в одну из гл. ветвей или смежные долевые ветви.ЭКГ А) поворот сердца по часовой стрелке вокруг продольной оси с формированием с-ма S I – Q III и смещ. переходной зоны в гр. отв. влево; Б) замедл. Провод-ти по правой н.п.Гиса; В) приз-ми перегрузки прав. предсердия –остроконечные зубцы Р в III, AVF, II, в увел. ампл-ы полож. правопредсердной фазы з. Р в гр. отв. V1-2 или V1-4. Л-Е:1Увлажненный кислород 2Гепарин - 10-20 ЕД болюсом, затем в/в 3.Премедикация перед введением стрептокиназы: преднизолон 30 – 60 мг + тавегил 2 мл или димедрол 1 мл в/в, Стрептокиназа 250 000 ЕД в/в в течении 30 минут, затем инфузия со скоростью 100000 ЕД/ ч в течении 12-24ч на физ растворе. Купирование болей – наркот. анальгетики ( налорфин 5-10 мг или 2 мл 2% р-ра промедола или 2 мл 2% р-ра омнопона с атропином 0,15 – 0,5 мл п/к или в/в в 20 мл – 20% р-ра глюкозы) Для устранения рефлекторного бронхоспазма у больных ТЭЛА исп. изопротеренол (изадрин, изупрел) в виде в/в инъекции. Он не только вызыв. бронходилатацию и вазодилатацию ( в том числе и легочных артерий) , но и оказ. кардиотоническое действие. Применять эуфиллин не рек-т или при отсутствии изопротеренола прим. с большой осторожностью. так как он может спровоцировать развитие наруш. ритма, к-е усугубляют расст-ва гемодинамики и могут представлять угрозу для жизни больного.

БИЛЕТ № 25.