1.Велоэргометрия. Показания, противопоказания, методика проведения, интерпретация

2.Оказание неотложной помощи при отеке легких, протекающем на фоне нормального и сниженного артериального давления.

1. ВЭМ – проба с дозированной физ нагрузкой на велоэргометре.Он позв-т строго дозировать физ.нагрузку и оценивать величину выполненной внешней работы в ваттах(Вт) или килограммометрах(кг\м). Необходим так же ЭК-граф,сфигмоманометр для измерения ур-ня АД и фонендоскоп. Уабинет д.б оснащен дефибрилятором и набором ср-в для неотложной помощи. ВЭМ-пробу проводят в 1-ой половине дня натощак. За сутки не принимать сустак, -адренобл, гликозиды, мочегонные, противоаритмические. Нагрузку ↑ ступенеобразно, каждые 3 или 5 мин начиная с мощности 150кг м\мин. Ступенеобразное ↑

нагрузки м-но осущ-ть непрер-о 15-20 мин, так и с 3-5 мин перерывая для отдыха после каждой ступени нагрузки. ВЭМ-пробу пров-т под постоян-м контролем ЭКГ, ур-ня АД и сост-ия б-го. Запись ЭКГ и АД до начала исслед-я, в конце каждой минуты пробы и на 30-ой мин, 1, 2, 3, 5, 7, 10 минутах отдыха. Показания к проведению: 1) опред-е толер-ти к физ.нагр-е, 2) устан-е ФК при стенокардии напр-ия, 3) дифф.д-ка при ИБС, 4) контроль физ.реабил-ии б-х ИМ, 5) опред-е эффек-ти антиангинальных лекарств. Противопоказания: 1. ИМ < 4 нед от начала заб-ия 2. прогрессир-я стенокардия 3. ОНМК 4. НК 2Б ст 5. ДН 2 ст 6. стеноз устья аорты 7. остр. тромбофлебит. Пр\показ-я относит-е: аневризма аорты и ♥, АГ, тахикардия, тяж и угрож-ие нарушен-я ♥ ритма, обморочные сост-я в анамнезе, лихорадка, заб-ия и травмы ОДА. Функцион-ые классы по ВЭМ: 1) – стенокардии нет, НК нет, мощность 125 Вт, 2) – редкие приступы стенокардии , НК 1ст, мощность нагрузки 75-100 Вт, 3) – редкие приступы стенокардии напряжения и покоя, НК 2а, мощность напряжения 50-75 Вт, 4) – частые приступы стенокардии напряжения и покоя, НК 2в, 3, мощность 25 Вт. Диагностические критерии ишемии: 1) появление во время ВЭМ типичного для б-го приступа стенокардии, 2) появ-ие приступа серд астмы или выраж-й одышки, 3) ↓ АД на 25-30% от исходного, 4) смещ-е RS-T > 1мм по сравнению с исходным.

2. Неотложка при отеке легких на фоне нормального и сниженного АД. Уменьш. преднагрузки: нитроглицерин 0,5мг п/я с интервалом 15-20мин, или 1%- 5мл в 500мл физ, со скоростью 5 кап/мин, увеличивая до ↓ исходного АД на 15-20%. Na нитропруссид 30мг в 400мл физ. ↓ давления в малом круге и перераспределение крови из малого круга в большой: арфонад 0,1%- 250мг в 250мл физ, пентамин 5%- 2мл в 20мл физ. Кислород ч/з носовой катетер, вентиляция легких в режиме + давления на выдохе, пеногашение: кислород ч/з спирт 70%, спирт 96% + глю 5%- 15мл в/в, антифомсилан. Для ↓ альвеолярно- капиллярной проницаемости- ГК (преднизолон), особенно оправдан на фоне ↓ АД.

БИЛЕТ № 21.

1. Оценка клинической значимости электролитного и кислотно-щелочного баланса в крови.

2. Неотложная помощь при анафилактическом шоке.

1. КОС-это поддержание постоянства водородного показателя (рН 7,3-7,4) внутренней среды организма, позволяющее осуществлять процесс жизнедеятельности в оптимальных условиях. Крайние колебания рН при которых возможна жизнь =6,8-7,80. Обменные процессы организма сопровождаются образованием и выделением ионов водорода, изменяющих рН. Изменение рН предотвращается буферными системами организма, кот временно фиксируют избыток или высвобождают Н+. Основные фун-и контроля осущ-т почки и легкие, отчасти КОС подд-ся ЖКТ, печенью. КОС оценивается по величине рН, Р-СО2 (дых.компонент), метаболическому компоненту, преимущественно по ВЕ (дефицит или избыток буферных оснований, необходимый для нормализации рН крови, в миллимолях кислоты или основания, в норме +- 5,0 ммоль/л), а также по стандартному и истинному бикарбонатам= 25 ммоль/л. Главным кислым продуктом обмены веществ яв-ся углекислый газ (СО2). Его конц-ия в жидкостях орг-ма состав-ет 1,2 ммоль/л, что соотв-т 40 мм рт.ст. При взаимодействии с Н2О образуется бикарбонат НСО3 и Н+.30. В легких происходит обратная реакция, и СО2 выделяется с выдыхаемым воздухом, а избыток НСО3 выводится почками. Среди многих буферных систем внеклеточной жидкости наиболее значима углекисло-бикарбонатная. Меньшее значение имеет фосфатная, буферные системы Нв (оксиНв к восстановительному) и белка. При х.ацидозе значительным резервом буферной емкости я-я кристаллическая решетка костей.

Оценка КЩР

Оценка КЩР крови имеет большое значение в клинике. Для такой оценки

необходимо измерить ряд показателей, позволяющих выявить у больного ацидоз

либо алкалоз и судить о том, является он респираторным или нереспираторным.

Заключение о состоянии КЩР позволяет выбрать правильное лечение. Необходимо

измерить следующие показатели артериальной крови:

1. РН.

По величине рН можно судить о том, является ли содержание ионов Н в крови

нормальным (рН 7,37-7,43) или сдвинуто в ту либо иную сторону. В то же время

нормальное значение рН еще не позволяет с уверенностью говорить об отсутствии

нарушения КЩР, т.к. в этом случае нельзя исключить компенсированный ацидоз,

либо алкалоз.

2. Парциальное давление углекислого газа.

Повышение или снижение напряжения СО₂ по сравнению с его нормальным

уровнем (35-45 мм рт. ст.) служит признаком респираторного нарушения КЩР.

3.Избыток оснований (base excess, ВЕ).

По величине ВЕ можно сделать вывод о наличии не респираторного нарушения КЩР.

Изменения этой величины (норма от-2,5 до +2,5 ммоль/л) непосредственно

отражают снижение или увеличение содержания нелетучих кислот в крови.

4.Стандартный бикарбонат.

В качестве показателя нереспираторного нарушения КЩР иногда используют так

называемый “стандартный бикарбонат”. Это величина соответствует содержанию

бикарбоната в плазме крови, полностью насыщенной с газовой смесью. В норме

“стандартный бикарбонат” равен 24 ммоль/л. Этот показатель не отражает

буферный эффект белков, поэтому он сравнительно мало информативен.

2. Неотложка при анафил шоке: это состояние, обусловленное иммуноопосредованной декомпенсацией кровообращения с тканевой гипоксией на фоне нарушения микроциркуляции, которое развивается в сенсибилизированном организме после повторного поступления в него аллергена.В основе анафилактического шока лежит аллергическая реакция немедленного типа.В патогенезе такого шока выделяют три стадии: иммунопатологическую, иммунохимическую и патофизиологическую.Общ. лет-ть от шока достиг. 25%. Клин.выд-т 5вар-ов:типичный, гемодинамический,асфиксический,церебральный и абдоминальный. Типичный в-т.-беспокойство, чувство страха смерти, депрессия; слабость, покалывание и зуд кожи лица, рук, головы, прилива крови к языку, лицу, голове; шум и звон в ушах, головокружение, гол. боль, наруш. зрение и сниж. слух; затрудняется дых. на вдохе, а затем и на выдохе, беспокоят чув-о тяж-и за грудиной, боли в обл. сердца,гиперемия кожи или ее бледность с цианозом;сыпь,отек век губ,лица;обильная потливость;тахикардия,аритмия,глухость тонов сердца, пониж. сист. и, диаст. АД ( последнее может снизиться до 0) ;одышка, пена изо рта. В легких – крупнопузырчатые влаж. хрипы или опред-ся уч. «немого» легкого (при бронхоспазме). Созн-е наруш. вплоть до комы,начин.клин-е судороги конечностей или развернутые судороги;акты дефекации и мочеиспускания непроизвольные.При гемодинамическом в-е шока преобл. жалобы, свид-е о наруш. ф-и кровообращ.Этот вариант шока необходимо дифференцировать от инфаркта миокарда. ИБС.Асфиксичекий в-т шока чаще разв-ся у страд-х хрон. лег. бол-ми.Симптомы ОДН всл-ие отека гортани, ларинго-бронхоспазма, интерстициального или альв-го отека легких . Этот в-т шока необходимо диф-ть от приступа бронхиальной астмы. Если леч-е будет своевременным и неадекватным, возможен смертельный исход.Церебральный в-т-наруш. со стороны ЦНС:сильная гол. боль, возб-е,гиперестезии, парестезии, наруш. созн-ия, симп. отека мозга, дых. аритмия, непроизвольное моч-е и дефекация. Отличают от наруш. мозг. кровообращ-я, возможен смерт. исход. Абдоминальный в-т шока-тошнота, рвота, отек языка, боли вживоте, симп-ы раздраж-я брюшины, расстройства сознания неглубокие. Острое злокачественное теч-е-больной не успевает высказать жалобы. За 3-30 минут у него развивается коллапс ( появляются бледность, цианоз, пульс становится нитевидным, резко сниж. АД), кома, нарастает острая ДН. Отмечается резистентность к противошоковой терапии и признаки нарастания отека легких. Л-Е 1. Прекратить поступл-ие аллергена в орг-зм; 2. Обеспечить проходимость дых путей: эндотрахеальная интубацияили экстр трахеостомия; 3. В/в кап-но 1 мл 0,1 % адреналина в 250 мл физ р-ра; 4. Преднизолон 30-120 мг, гидрокортизон 250-500 мг. 5. Димедрол 1% 1-2мл, супрастин 1мл 2%, пипольфен 2,5% 1,0 + аск к-та 2-4 мл 5%+хлорид Са или глюконат Са (10 мл 10%); 6. Для снятия бронхоспазма в/в 10-20 мл 2,4% эуфиллина +10 мл глюкозы.; 7. При выраж беспокойстве в/м 1-2 мл 0,5% галоперидола; 8. Если алиментарно промывание желудка; 9. В область инъекции – аллергена 0,5 мл 0,1 % адреналина. 10. Если остр стеноз гортани или отк л-х в/в лазикс 40-80 мг (2-4 мл)

БИЛЕТ № 22.