1.Исследование мокроты. Методики проведения. Правила забора.

2.Гипогликемическая кома. Диагностика и оказание неотложной помощи.

1. Мокрота: патологическое отделяемое органов дыхания, выбрасываемое при кашле. Исследование мокроты помогает установить характер патолог-го процесса, этиологию. М собир-ся утром натощак после чистки зубов в стер сухую банку, не собирать слюну. Осмотр М: характер, цвет и консистенция, запах, отдельные элементы, различимые на глаз, реакция среды, микроскопия, бактериоскопия, бактериол иссл. Окраска по цилю-нильсену при тубер, посев.

2. Гипогликемическа кома. Д-ка и нотложка: остро или подостро, внезапно возбуждение, затем потеря сознания, бред дрожание конечностей, иногда судороги. При осмотре: кожа влажная, гиперемирована, м/б бледная, дыхание повехностное ,учащенное, пульс учащенн, аритмичен, АД снижено, зрачки расширены. При подостром: потере сознания предществует появление чувства голода, слабости, потливости, головокружении, сонливости, тахикардии, судор подергиваний мышц, преходящих расстройств речи, парестезий и парезов.

Диф д-ка с диабет комой, сосуднаруш –ми мозга, остр психозом, эпилепсией.

Лечение комы:1. Необходимо ввести 60 мл 40% глю, при отс-ии эффекта введение ч/з 3 мин.повторить.Если больной не пришел в сознание – в/в кап.5% р-р глю до восст-я сознания.0,5 мл 0,1 % адреналина п/к, 1-2 мл глюкагона в\в или в\м, преднизолон 30-60 мг.2. Борьба с отеком мозга: 15% р-р маннитола 0,5 –1 г/кг, 60-80 мг лазикса.3. Ингаляции увлажненного кислорода.4. Ср-ва улучшающие микроциркуляцию и метаболизм в кл. ЦНС: глютаминовая к-та, аминалон, кавинтон, стугерон в течение 3-6 недель.

Со стороны эндокринологии гипогликемическая кома- клин синдр. хар-ся признаками активации симпатической нервной системы и дисфункции ЦНС , обусловленная низким уровнем глю в плазме.Причины: большая доза инсулина, в рационе недостаточное кол-во хлебных едю , неадекватное физ. нагрузка на фоне инсулинотерапии, большая доза сахароснижающих препаратов, прием алкоголя.симптомы нейрогликопении:чувство голода , снижение интеллектуальной и физю работоспособности, неадекватное поведение, нарушение зрение , дезориентация, галлюцинации, амнезия судороги, параличи, кома;симптомы гиперкатехоламинемии : тремор, бледность кожи , тахикардия , потливость, повышение АД, чувство тревоги, возбуждение, кошмарные сновидения.

БИЛЕТ № 17.

1.Методы оценки концентрационной функции почек.

2.Диагностика и неотложная помощь при синдроме Морганьи-Эдемса-Стокса.

1. Для оценки концентрационной функции почек используют ряд методов: 1. Определение относительной плотности и осмоляльности мочи. Относительная плотность определяется количеством растворенных веществ в моче. На относительную плотность мочи влияют характер пищи, количество выпитой жидкости, выраженность экстраренальных потерь, характер растворенных в моче частиц (белок, сахар). В норме в обычных условиях относительная плотность составляет 1008–1025 г/л. Осмоляльность мочи является более строгим показателем, в меньшей степени зависящим от характера растворенных частиц. Осмоляльность и относительная плотность тесно связаны между собой (табл. 1). Исполь­зование единиц осмоляльности дает возможность сравнения мочи и крови. 2. Проба Зимницкого. Исследование проводится в условиях свободного приема жидкости на фоне физиологического стола. В течение суток каждые 3 часа мочу собирают в отдельные банки, измеряют ее количество и определяют относительную плотность. За эти же временные промежутки учитывают объем выпитой жидкости. Пробу следует оценивать с учетом возможных экстраренальных потерь. Проба Рейзельмана – модификация пробы Зимниц­кого, согласно которой сбор мочи проводят через свободные интервалы времени. Используется в детском возрасте. При сохраненной способности почек к осмотическому разведению и концентрированию мочи отмечаются: – значительные колебания объема мочи в отдельных порциях (50–250 мл); – максимальная относительная плотность, характеризующая способность почек концентрировать мочу, должна быть не ниже 1025 г/л; – минимальная относительная плотность, отражающая способность почек к осмотическому разведению мочи, у здорового человека должна быть ниже осмотической концентрации (осмоляльности) безбелковой плазмы, равной 1010–1012, и обычно составляет 1003–1006; – значительные колебания относительной плотности мочи: разница между максимальными и минимальными показателями должна составлять не менее 12–16 ед. (например от 1006 до 1020 или от 1010 до 1026 и т. д.); значительные суточные колебания относительной плотности мочи связаны с сохраненной способностью почек то концентрировать, то разводить мочу в зависимости от постоянно меняющихся потребностей организма; – отчетливое (примерно двукратное) преобладание дневного диуреза над ночным. 3. Нагрузочные тесты. Проба на концентрирование. Исследуемый находится в режиме сухоедения в течение 12–24 часов. Из рациона исключаются вода, фрукты, ягоды, овощи, включаются рассыпчатые каши, сухари, крутое яйцо, творог, мясо. Исследование начинается в 15.00, опорожняют мочевой пузырь, после чего моча собирается каждые 3 часа, определяется количество мочи, относительная плотность или осмоляльность. Время окончания пробы определяется по мере получения результатов (достижение уровня удельной плотности 1025 г/л и выше), а также с учетом самочувствия пациента. Противопоказания к проведению пробы: • дети раннего возраста • заболевания центральной нервной системы • активность воспалительного процесса в почках • почечная недостаточность • обменные нефропатии (в т.ч. нервно–артритический диатез). В основе нарушения концентрационной способности почек лежит снижение осмотического давления в ткани мозгового слоя почек. Это может быть обусловлено как поражением самих почек, так и экстраренальными факторами (табл. 2) [4]. При прогрессировании заболеваний почек снижение концентрационной способности сочетается с нарушением способности почек к разведению. 4. Нагрузочные тесты. Проба с водной нагрузкой. Во время исследования не дается пища, пациент находится на полупостельном режиме. Используют кипяченую воду комнатной температуры 20 мл/кг, которая выпивается в течение 15–30 минут. Затем опорожняется мочевой пузырь, и мочу собирают каждые 30 минут в течение двух часов (4 порции) и еще в течение 1–2 часов через час (1–2 порции). Для получения продолженного максимального диуреза в начале каждого очередного сбора мочи ребенку дают выпить количество воды, равное объему полученной мочи за предыдущий период плюс количество воды на экстраренальные потери. Противопоказания к проведению пробы: • отечный синдром • гипертензионный синдром • сердечная недостаточность • состояния, сопровождающиеся тахикардией. Интерпретация результатов: – здоровый ребенок за первые два часа выделяет не менее 70% выпитой жидкости, относительная плотность мочи при этом снижается (до 1001–1005 г/л); – при снижении способности почек к разведению мочи значения относительной плотности не достигают этих показателей (обычно 1004– 1009 г/л); – при полном выпадении функции разведения относительная плотность находится на уровне 1010–1012 г/л, т. е. соответствует осмотической концентрации плазмы (изостенурия). Олигурия, обусловленная нарушением функции почек, в большинстве случаев сочетается со снижением осмоляльности мочи (или удельной плотности). Олигу­рия у пациентов с сохраненной функцией почек сопровождается отделением мочи с нормальной или повышенной удельной плотностью (табл. 3). Нагрузочные пробы позволяют оценить функциональное состояние почек и их резервные возможности, но наличие ряда противопоказаний (в т.ч. ранний детский возраст) ограничивает их применение. В настоящее время для оценки концентрационной функции почек используется десмопрессин (синтетический аналог природного антидиуретического гормона аргинин–вазопрессина). По сравнению с естественным гормоном, десмопрессин обладает более мощным и прологированным действием и не оказывает выраженного сосудосуживающего эффекта. Одной из лекарственных форм десмопрессина является препарат Пресайнекс – спрей назальный дозированный. Согласно результатам зарубежных многоцентровых исследований препарат отличается высокой точностью дозировки, удобной формой выпуска, безопасным и эффективным способом применения, не вызывает атрофию слизистой оболочки носа. Дозы Пресайнекса для проведения теста на концентрационную способность почек зависят от возраста: Средняя доза Взрослые – 40 мкг/сут Дети до года – 10 мкг/сут Дети старше года – 10–20 мкг/сут Проведение теста на концентрационную способность почек с использованием Пресайнекса предусматривает последовательное выполнение следующих условий: • Ввести спрей в дозе, рекомендуемой для проведения теста. • Опорожнить мочевой пузырь (первую порцию выливают). Повторный забор мочи осуществить через 4 часа после первого опорожнения мочевого пузыря. • Еще один забор мочи — через 4 часа. • Для определения осмоляльности собирается всего две порции мочи в течение 8 часов. • Во время исследования ограничить количество принимаемой жидкости (объем жидкости, поступившей за 1 час до исследования и в течение 8 часов после, не должен превышать 0,5 литра). Полученные результаты оценивают по показателям осмоляльности. • Норма осмоляльности для взрослых — до 1200 мОсм/кг Н2О. • У детей норма осмоляльности – 600 мОсм/кг Н2О (должна достигать в течение 5 часов после введения препарата). • Если выявленный показатель осмоляльности ниже указанных значений, то тест необходимо повторить. Повторное выявление низкого показателя свидетельствует о нарушении концентрационной способности почек. В этом случае пациент нуждается в дополнительном углубленном обследовании. Таким образом, применение Пресайнекса является новым неинвазивным методом диагностики нарушений концентрационной функции почек, в том числе у детей раннего возраста.

2. Синдром Морганьи-Адамса-Стокса - обморок, вызванный резким снижением сердечного выброса и ишемией мозга вследствие остро возникшего нарушения сердечного ритма (полная АВ блокада, пароксизмальная тахикардия, фибрилляция желудочков, синдром слабости синусно-предсердного узла и др.). Этиология • Интоксикация ЛС: блокаторы кальциевых каналов, В-Ад-реноблокаторы, дигоксин, амиодарон, лидокаин, новокаинамид • Другие факторы • Ишемия миокарда с вовлечением центра автоматизма предсердно-желудочковго узла • Инфильтративные, воспалительные или фиброзирующие заболевания, поражающие сердце и его проводящую систему • Старение (дегенерация предсердие-желудочкового узла) • Нейромышечные заболевания (миотония дистрофическая.Факторы риска • Заболевания коронарных сосудов • Дисфункция предсердно-желудочкового узла в анамнезе • ИМ (особенно в результате окклюзии правой коронарной артерии) • Амилоидоз • Гемосиде-роз • Гемохроматоз • Диффузные болезни соединительной ткани с поражением сердца (СКВ, ревмато-идный артрит и др.). Клиника:Внезапное головокружение или потеря сознания • Бледность • Артериальная гипотензия • Тоникоклонические судороги (при асистолии желудочков длительностью более 15с) • Резкая брадикардия или тахикардия. ЭКГ - нарушения сердечного ритма • АВ блокада различной степени • Синоаурикулярная блокада • Блокады ножек пучка Гиса • Желудочковая тахикардия • Наджелудочковая тахикардия • Синдром Вольфа- Паркинсона-Уайта • Остановка синусно-предсердного узла • Синдром слабости синусно-предсердного узла • Переход от синусового ритма к фибрилляции предсердий и обратно.Лабораторные исследования - уровень дигоксина и кардиоспецифичных ферментов в сыворотке крови. Специальные исследования • ЭКГ • Кардиомониторирование Суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру) • Эхокардиография Электрофизиологическое исследование предсердно-желудочковой проводимости по пучку Гиса (гисография) • Коронароангиография по показаниям • Биопсия миокарда при подозрении на воспалительные, ин-фильтративные или дегенеративные заболевания. Дифференциальный диагноз • Инсульт • Преходящее нарушение мозгового кровообращения • Эпилептический припадок • ТЭЛА • Лёгочная гипертёнзия • Стеноз устья аорты • Ортостатический коллапс • Гипогликемия • Истерия. Лекарственная терапия • При брадиаритмиях • Атропин 1 мг в/в при высокой степени АВ блокады с артериальной гипотензией • Изадрин по 2,5 мг под язык 3-6 р/сут • Изадрин 1 мг в 250 мл 0,9% р-ра NaCl в/в, начиная с 5 мкг/мин, если сохраняется выраженная брадикардия после введения атропина • Орципреналина сульфат 20 мг внутрь 6-10 р/сут • Адреналин 1 мг в/в при полном сердечном блоке с асистолией, можно повторять каждые 5 мин. При необходимости препарат вводят внутрисердечно. При введении адреналина на фоне брадикардии с нормальным АД возможно развитие гипертензивного криза. • Меры предосторожности - при применении адреномиметиков возможно возникновение тахикардии и эктопических очагов автоматизма в миокарде. Электроимпульсная терапия - особенно показана при выраженной артериальной гипотёнзии • Новокаинамид, лидокаин, дизопирамид, амиодарон, верапамил • Чреспищеводная или трансторакальная электрокардиостимуляция в экстренных случаях • Временная эндокардиальная стимуляция • Имплантация искусственного водителя ритма, если не устранима причина синдрома.

БИЛЕТ № 18.