95, 107. Трофобластическая болезнь.

Определение

Болезнь трофобласта – это группа опухолевых заболеваний трофобласта, развивающихся в течение беременности, в послеродовом и постабортном периодах.

Трофобласт – это наружный слой клеток эмбриона на стадии бластоцисты; участвует в имплантации зародыша в матку и образовании плаценты (амниона и хориона); состоит из двух слоев: цитотрофобласт (клетки Лангханса, внутренний) и синцитиотрофобласт (наружный); обладает высокой ферментативной активностью (протеолиз, гликолиз).

Хорион – это плодная часть плаценты, производное трофобласта и эпибласта (внезародышевая мезодерма).

Этиология

Этиология ТБ неизвестна. ТБ - это мультифакториальное заболевание.

Существуют следующие теории возникновения ТБ:

1)Генетическая: хромосомные аберрации и дефект генов нарушают развитие плодного яйца.

2)Гормональная: дефицит эстрогенов.

3)Иммунологическая: возникает иммунный ответ организма матери по отношению к оплодотворенному яйцу и плоду.

4)Инфекционная: Токсоплазменная и вирусная трансформация.

Классификация

1975, Международная (гистологическая) классификация ВОЗ:

1)Синцитиальный эндометрит (синцитиома).

2)Пузырный занос (простой, доброкачественный).

3)Инвазивный пузырный занос (пограничная форма).

4)Хорионкарцинома (хорионэпителиома).

Клиника

Латентный период – это промежуток времени от окончания последней беременности до предполагаемого начала ТБ. При пузырном заносе до 6 мес, при хорионкарциноме до 10-20 лет.

1)Пузырный занос:

-Метроррагия (во II триместре беременности или после 2-3 мес аменореи) с/без выхода пузырьков

-Выраженный ранний токсикоз и нефропатия

-При влагалищном исследовании – матка тугоэластической консистенции, размер матки>срока беременности.

2)Инвазивный пузырный занос:

- Кровянистые выделения из половых путей

- Боли внизу живота и пояснице с угрозой/разрывом матки

- Симптоматика метастатического поражения других органов

3)Хорионкарцинома:

Характерна триада симптомов:

- Профузные метроррагии во время беременности, сразу после аборта, после родов, после эвакуации пузырного заноса, в менопаузе

- Субинволюция матки

- Стабилизация/нарастание уровня ХГЧ.

+Анемия; Боли в пояснице (метастазы в позвоночник);

Интоксикация (лихорадка, кахексия).

Генерализация процесса гематогенно, реже лимфогенно.

Метастазирование: легкие (боли в грудной клетке, кровохарканье, сухой кашель, одышка), влагалище (серозные и ихорозные бели), параметральная клетчатка, печень, почки, маточные трубы, яичники, вульва, брюшина, мочевой пузырь, сальник, головной мозг (гемиплегия, головные боли, потеря сознания, рвота), pancreas, кишечник,скелет.

Диагностика

1. Бимануальное ректовагинальное обследование: Матка увеличена, болезненна, мягкой консистенции, увеличены придатки.

2. УЗИ органов малого таза: Двухсторонние лютеиновые кисты яичников (регрессируют после удаления опухоли),отсутствие плодного яйца, гомогенная мелкокистозная ткань.

3. Рентгенография грудной клетки: Метастазы в легких.

4. КТ головного мозга, печени: Метастазы.

5. Гистеросальпингография: Деформация полости матки – дефекты наполнения контрастом.

6. Лабораторное исследование:

-Количественное определение ХГ (маркер ТБ) радиоиммунным анализом: в сыворотке крови выше в 50-100 раз по сравнению с нормальной беременностью; в моче 2-3 кратное повышение экскреции

-Качественное определение ХГ: при ПЗ повышается термолабильный ХГ в крови, при ХК – термостабильный ХГ.

-Повышение ТБГ (трофобластический бета-глобулин) в сыворотке крови.

-Повышение концентрации гиалуронидазы в сыворотке крови: в норме активность гиалуронидазы выше в 2 раза по сравнению с небеременной женщиной, при ПЗ – в 7 раз, при ХК в 15 раз.

7. Цитологическое исследование аспиратов и соскобов эндометрия.

8. Гистологическое исследование удаленной опухоли – верификация диагноза.

Дифференциальный диагноз

ТБ следует дифференцировать со следующими акушерско-гинекологическими патологиями:

1. Самопроизвольный аборт (сильное кровотечение на 6-10 неделе беременности, отхождение частей плодного яйца, схваткообразные боли в животе, реакция на ХГЧ отрицательная через 2 недели)

2. Миома матки (реакция на ХГЧ негативная, узлы плотной консистенции, меноррагия, УЗИ).

3. Многоплодная беременность (аускультация, наружное акушерское обследование, УЗИ).

4. Плацентарный полип (реакция на ХГЧ негативная, соскоб эндометрия – полипоз, железисто-кистозная гиперплазия).

5. Дисфункциональные маточные кровотечения.

Лечение

Комбинированное: Хирургический метод+Химиотерапия+Гормональная терапия+Лучевая терапия.

1. Хирургический метод: Пузырный занос - пальцевое удаление с вакуум-аспирацией, кюретаж, экстренное кесарево сечение. Инвазивный пузырный занос и хорионкарцинома – экстирпация матки с придатками. при кровотечении из узлов – глубокое прошивание и лигирование влагалищной стенки.

2. Химиотерапия: Самостоятельная и постоперационная. Моно и поли.

Основные показания: высокий титр ХГ в течение 4-8 недель после эвакуации ПЗ в сыворотке крови>20000 МЕ/л и в моче >30000 МЕ/л; постоянное нарастание ХГ после эвакуации ПЗ при трехкратном исследовании в течение 1 мес; гистологическое подтверждение ХК после эвакуации ПЗ и/или обнаружении метастазов.

Монотерапия: Актиномицин D (противоопухолевый антибиотик) 10-13 мкг/кг в/в ежедневно курс 5 дней;

Метотрексат (цитостатик) 200-240 мг/курс в/в

Полихимиотерапия (при неэффективности монотерапии и наличии метастазов):

Метотрексат+Актиномицин D; Метотрексат+Актиномицин D+Циклофосфамид; Метотрексат+6-Меркаптопурин.

Адриамицин, Цисплатин, Винкристин, Сарколизин, Хризомалин, Рубомицин, Оливомицин.

Критерии излеченности: Положительная клинико-лабораторная динамика (ремиссия).

Диспансерное наблюдение

Постоянное активное наблюдение в течение 5 лет с контрольным обследованием (УЗИ, определение ХГ, X-Ray): 1 год – ежемесячно, 2 год – каждые 2-3 мес, далее 2-3 раза/год (без метастазов), 1 р/3 мес (с метастаз).