4) Пластика раны – завершающий этап хирургического лечения нейропатической формы диабетической стопы.

Условием выполнения пластических вмешательств является нормализация состояния больного, достаточное кровоснабжение мягких тканей конечности, купирование гнойного воспаления.

После резекции стопы необходимо использовать сложную ортопедическую обувь.

Ишемическая форма синдрома диабетической стопы

Начало заболевания, как правило, связано с появлением «перемежающейся хромоты». В связи с наличием сопутствующей нейропатии и значительным нарушением болевой чувствительности характер жалоб может иметь весьма существенные отличия. Ранние признаки критической ишемии могут отсутствовать даже в стадии язвенно-некротического поражения стоп. Типична локализация некрозов на пальцах стопы и пяточной области.

При осмотре обращает на себя внимание дистрофические изменения кожных покровов конечности, снижение кожной температуры, отсутствие или резкое снижение пульсации на артериях голени и стопы.

После пальпаторного исследования сосудов конечности выполняется ультразвуковая допплерография с измерением плече-лодыжечного индекса. Для облитерирующих заболеваний характерно снижение ПЛИ до 0,7-0,8. Это характеризует высокую степень риска ампутации конечности.

Уменьшение ПЛИ до 0,5 и ниже расценивается как критическая ишемия и связано с высоким риском ампутации даже при поверхностных некрозах и язвах. Такой характер магистрального кровотока при неэффективности консервативной терапии служит показанием к неотложной сосудистой операции.

Тем неменее окончательное заключение о возможности сосудистой реконструкции артерий и наиболее точную информацию о состоянии сосудов дает ангиография дистального артериального русла.

Лечение ишемической формы диабетической стопы

Основной задачей лечения ИШСДС является сохранение конечности даже при наличии некротических изменений.

Важность установки на спасение стопы любым из доступных методов лечения подтверждается довольно частым возникновением некротических изменений на другой, ранее не скомпрометированной конечности.

Лечение ИШСДС должно включать: 1) компенсацию сахарного диабета, 2) антибактериальную терапию, 3) коррекцию ишемии с использование ангиохирургических и консервативных методов, 4) местное лечение язвенно-некротического очага, его ликвидация, 5) пластические и реконструктивные операции.

В комплекс консервативной терапии помимо средств, применяемых при нейроишемической форме диабетической стопы, рекомендуется включать простагландин Е₁ (вазапростан, алпростан). Препараты активно влияют на усиление кровотока и микроциркуляцию, регулируют гомеостаз и обладают антисклеротическим действием (Bagruss J., 1984, Покровский А.В., 2002). Вазапростан и алпростан применяются как в монотерапии, так и наряду с оперативной коррекцией кровотока. Их высокая клиническая эффективность в лечении критической ишемии подтверждена множеством исследований и отмечена нами у пациентов с ишемической формой диабетической стопы. Замечено, что использование этих препаратов в некоторых случаях позволяет купировать явления критической ишемии без оперативного пособия. Клинически это проявляется ликвидацией болевого синдрома, нормализацией цвета кожных покровов, отграничением некроза и его отторжением, ускоренным очищением раны, появлением грануляций и эпителизации. Объективно в лучшую сторону меняются показатели инструментальных методов оценки кровотока.

При отсутствии показаний к сосудистой реконструкции, когда имеется тотальная окклюзия артерий голени и стопы, медикаментозная коррекция ишемии, в частности применение простагландина Е₁, является порой единственной возможностью сохранения конечности. При положительном клиническом эффекте его применение рекомендуется продолжать в течение 30-40 суток.

Антикоагулянтная терапия - очень важное звено в комплексе мероприятий по воздействию на микроциркуляторный кровоток. Клиническая эффективность и малая вероятность осложнений диктует целесообразность применения с этой целью у пациентов с СД низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан, фрагмин).

Особое место в этой группе препаратов сегодня занимают гликозаминогликаны, в частности сулодексид (Вессел Дуэ Ф). Препарат обладает антитромботическим, профибринолитическим и гемореологическим свойством. В отличие от трентала и спазмалитиков не вызывает « синдрома обкрадывания », может безопасно применяться у больных с тяжелыми формами ИБС и ЦВБ. Действуя системно, сулодексид оказывает благоприятное влияние на проявления диабетической ангиопатии и в других сосудистых бассейнах, что чрезвычайно важно при сопутствующей нефропатии, ретинопатии и миокардиопатии.

Неэффективность консервативной терапии у пациентов с критической ишемией и при возможности стандартной сосудистой операции является показанием к плановому оперативному лечению.

Пролонгированные стенозы или окклюзии при сохраненных «путях оттока» являются показанием к выполнению стандартных шунтирующих операций: аорто-бедренное, бедренно-подколенное, бедренно-тибиальное. При дистальной форме поражения артериального русла применяют артериализацию венозного кровотока стопы (Покровский А.В. с соавт.,1996), трансплантацию сальника на голень (Затевахин И.И.,1983).

Тяжелое течение сахарного диабета, декомпенсация сопутствующих заболеваний, тяжелые формы гнойно-некротического поражения стоп, создают ситуацию высокого риска, как самой операции, так и возникновения послеоперационных осложнений для любой реваскуляризирующией операции.

При наличии стеноза в подвздошных артериях предпочтительнее транслюминальная ангиопластика и стентирование, которые легче переносится пациентами с СД. Противопоказанием к их выполнению служит пролонгированная окклюзия сосудов. Успех ангиопластики на этом уровне поражения достигается примерно в 80-90% случаев. 

Для выполнения экономных операций на стопе необходимы попытки консервативных лечебных мероприятий с целью перевода влажной гангрены пальцев в сухую, купирования сопутствующего целлюлита и лимфангоита.

Наличие ограниченных дистальных сухих некрозов не является противопоказанием к сосудистой реконструкции. Их удаление (ампутация, некрэктомия), чаще рекомендуют производить спустя несколько недель после восстановления кровотока. С другой стороны, при локализованном, сухом некрозе или трофической язве, в некоторых случаях возможна сосудистая реконструкция и одномоментная хирургическая обработка некротического очага.

Наличие очагов распространенного влажного некроза требует их санации в срочном порядке до выполнения сосудистого этапа хирургического лечения.

Прогрессирование ишемии и некроза нередко приводит к возникновению распространенной гангрены, при которой показаны высокие ампутации на уровне голени и бедра.