Нейропатическая инфицированная форма сдс

В её основе лежит развитие диабетической полинейропатии, диабетической остеартропатии, микроангиопатии. Присоединение инфекции на фоне деформаций стопы, образование трофических язв, связь возникающих осложнений с травмой - типичные причины развития нейропатической диабетической стопы.

При осмотре стопа теплая, отечная, гиперемирована. Как правило, уже при сборе анамнеза и осмотре выявляется непосредственная причина возникновения воспалительного процесса – рана, нагноившаяся омозолелость, гематома, микоз и деформация ногтевых пластинок, трещина или трофическая язва стопы. 

Нередко начальной стадией развития гнойно-некротических процессов на стопе является серозный целлюлит ( диффузное, острое воспаление кожи и\или подкожной клетчатки, характеризующееся их уплотнением, гиперемией, лейкоцитарной инфильтрацией и отеком без клеточного некроза и нагноения, часто сопровождается болью, повышением температуры, лимфангитом и лимфаденопатией. При этом состоянии хирургической обработки не требуется и показано интенсивное консервативное лечение. 

Типичными вариантами поражения при нейропатической форме диабетической стопы являются флегмона, гнойные остеоартриты суставов стопы, влажная гангрена пальцев. Абсцессы стопы в нашей практике встречаются достаточно редко.

При поступлении пациента с СДС в стационар необходимо проведение общеклинических исследований, обязательными из которых являются: клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, ЭКГ, рентгенография грудной клетки.

Исключение клинически значимой ангиопатии производится определением пульса на артериях стоп - a. tibialis posterior et a.dorsalis pedis. При отсутствии и существенном ослаблении пульса показана инструментальная оценка кровотока. Наиболее доступным методом является ультразвуковая допплерография (УЗДГ) с определением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), в норме равного 1. 

Обязательным методом оценки инфицированной стопы является проведение рентгенографии.

Для подтверждения диагноза, оценки глубины, характера и локализации патологического очага костной деструкции используются дополнительные методы исследования - ядерномагнитнорезонансная томография (ЯМР) и компьютерная томография (КТ).

Лечение нейропатической формы диабетической стопы

В основе лечения НИФСДС лежат следующие принципы:

1) комплексная консервативная терапия, 2) полная разгрузка конечности, 3) хирургическая обработка гнойного очага, 4)пластическое закрытие раны.

1) Основными компонентами консервативной терапии СДС, в частности нейропатической формы диабетической стопы, являются:

1. Инсулинотерапия, дробное введение адекватных доз препарата, в тяжелых случаях внутривенно;

2. Антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры;

3. Антикоагулянтная терапия;

 4. Детоксикационная терапия;

 5. Методы местного лечения гнойно-некротического очага;

 6. Противовоспалительная терапия;

 7. Препараты альфа-липоевой кислоты (берлитион, эспалипон), витамины группы В используются в лечении нейропатии.

2) Разгрузка конечности - важный компонент лечения НИФСДС. Отсутствие опоры на стопу предотвращает дополнительную травматизацию, способствует ликвидации отека, улучшению микроциркуляции и, тем самым, устраняет условия прогрессирования инфекции. 

3) Хирургическая обработка гнойно-некротического очага. Основными принципами ХОГО являются:

1. Широкое рассечение и раскрытие гнойного очага с учетом его локализации и возможности будущего формирования хорошо кровоснабжаемых лоскутов для последующей пластики раны;

2. Иссечение всех нежизнеспособных и сомнительных тканей, в том числе пропитанных гноем и экссудатом, удаление секвестров и некротизированных участков костей;

3. Гемостаз и адекватное дренирование раны.

ХОГО при поступлении больного с клинической картиной флегмоны или гнойного остеоартрита выполняется в срочном порядке, предпочтительно под эпидуральной или спинномозговой анестезией.

Позитивное воздействие на раневой процесс оказывает интраоперационное применение лазера и ультразвука, обработка раны пульсирующей струей антисептиков.

После выполнения некрэктомии, ХОГО завершается обильным промыванием раны растворами антисептиков, в конце операции рана не ушивается, а производится тампонада её салфетками, содержащими препараты, применяемыми в первой фазе раневого процесса.

Основным хирургическим пособием при гнойном остеоартрите является резекция сустава и различные виды ампутаций.

При необходимости ампутаций, безусловно, предпочтительнее операции в пределах стопы, в результате чего сохраняется максимальная длинна конечности, её опорная функция.