Хирургическое лечение гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы

Поражение нижних конечностей у больных сахарным диабетом (СД) является одной из наиболее актуальных проблем современной диабетологии и хирургии. За последние тридцать лет отмечен значительный рост числа больных, страдающих сахарным диабетом. В наше время это заболевание приобрело большую социальную значимость, поскольку диабет приводит к ранней инвалидизации и высокой летальности.

Актуальность лечения хирургической инфекции у больных с СД потребовало выделения диабетической стопы как самостоятельной нозоологии – синдром диабетической стопы (СДС) (доклад исследовательской группы ВОЗ 1997г. по теме « Сахарный диабет »). СДС – это патологическое состояние стоп больного сахарным диабетом, которое возникает на фоне поражения периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов, и проявляется острыми и хроническими язвами, костно-суставными поражениями и гнойно-некротическими процессами. Данный синдром встречается у 30-80% больных диабетом.

В основе патогенеза СДС лежат полинейропатия, остеоартропатия, ангиопатия, которые являются взаимосвязанными и взаимоотягощающими факторами в развитии тяжелых осложнений, что может привести как к потере конечности, так и составлять реальную угрозу жизни больного.

Одним из ключевых звеньев в патогенезе СДС является ангиопатия. По определению Всемирной Организации Здравоохранения под этим понимают наличие таких клинических признаков, как отсутствие пульса на артериях стоп, анамнез перемежающейся хромоты, наличие болей покоя и\или изменений, выявляемых при неинвазивном сосудистом обследовании, указывающих на нарушение кровообращения.

Поражение крупных сосудов - макроангиопатия является одним из характерных спутников диабета, одной их самых частых причин развития гангрены и ампутации конечности. Эти изменения при сахарном диабете характеризуются более быстрым развитием, появляются в более раннем возрасте, носят мультисегментарный, и нередко симметричный характер поражения сосудов. Преимущественно, патологические изменения на нижних конечностях локализуются в подколенных, берцовых артериях, артериях стопы.

Неотьемлимым звеном в патогенезе, как сахарного диабета, так и СДС является микроангиопатия, которая носит генерализованный характер, преимущественно проявляясь в различных органах и тканях. При выраженных изменениях капиллярного почечного кровотока возникает диабетическая нефропатия (болезнь Киммельстил-Уилсона), при поражении сетчатки глаз - ретинопатия, сосудов сердца - дистрофия миокарда, кардиопатия и ИБС. Особое место занимает микроангиопатия дистальных отделов конечностей при СД, для которой характерно злокачественное течение с частым развитием трофических расстройств, трудно поддающихся лечению.

Патогенез диабетических микроангиопатий многообразен, включает обменные, метаболические и аутоимунные механизмы, тесно связан с гипер-коагуляцией и микротромбозом.  

В практике чаще всего встречаются тяжелые гнойно-некротические поражения ДС. С этой точки зрения, для построения единой лечебной тактики целесообразно деление СДС на следующие клинические формы:

- нейропатическая инфицированная форма;

- ишемическая форма;

- смешанная форма.