Острый мастит

Острый мастит (О.М.) - воспаление паренхимы и интерстиция молочной железы. В 85% случаев он развивается в послеродовом периоде (лактационный мастит), значительно реже мастит возникает вне периода лактации и вне беременности. В развитии О.М. следует различать несколько стадий: 1) стадия серозной инфильтрации, 2) стадия нагноения, 3) стадия некроза (гангрены).

Классификация. Различают следующие клинические формы мастита: 1) серозный, 2) инфильтративный, 3) гнойные маститы: а) крупный одиночный абсцесс, б) множественный мелкоочаговый (апостематозный) мастит, в) флегмонозный (распространенный гнойно-инфильтративный) мастит, г) гангренозный (преобладает некроз на фоне венозных тромбозов). По локализации различают: 1) поверхностный (премаммарный) мастит, 2) глубокий (интрамаммарный), 3) ретромаммарный О.М.

Диагностика. Серозный О.М. (лактостаз) характеризуется появлением болей в молочной железе, но контуры ее сохранены, кожа не изменена, умеренно повышена температура тела до 38,5-39 гр. Молочная железа умеренно напряжена, определяется диффузная болезненность.

Гнойный лактационный мастит начинается остро. Обычно он проходит стадии серозной и инфильтративной формы мастита. Молочная железа несколько увеличивается в объеме, появляется гиперемия кожи. При пальпации определяется резко болезненный инфильтрат без четких границ, в центре которого может выявляться очаг размягчения тканей. Самочувствие женщины страдает значительно. Появляется резкая слабость, нарушение сна, аппетита, повышение температуры тела до 38-40, озноб. В клиническом анализе крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофилёзом, повышением СОЭ. 

При нелактационном гнойном мастите клиника более стерта. На начальных этапах она определяется клиникой основного заболевания, к которому присоединяется гнойное воспаление ткани молочной железы. Наиболее часто нелактационный мастит протекает по типу субареолярного абсцесса.

Диагностика гнойного мастита при типичной клинике воспалительного процесса затруднений не вызывает. При сомнении в диагнозе значительную помощь оказывает пункция молочной железы толстой иглой, при которой выявляется локализация, глубина гнойной деструкции, характер и количество экссудата.

В наиболее сложных для диагностики случаях (например, апостематозный мастит) уточнить стадию воспалительного процесса и абсцедирование позволяет УЗИ молочной железы. В ходе исследования при деструктивном мастите определяется снижение эхогенности ткани железы с формированием зон гипоэхогенного гнойного содержимого, расширение млечных протоков, инфильтрация тканей. При нелактационном мастите УЗИ позволяет выявить новообразования молочной железы и другую патологию.

Острый мастит иногда напоминает маститоподобную или рожеподобную форму рака. При повторных обострениях следует исключить наличие рака молочной железы при помощи рентгенологического, цитологического (из пунктата) и гистологического исследования (биопсия) инфильтрата.

Лечебная тактика. Серозный О. М. подлежит консервативному лечению (антибиотики, УЗ массаж, осторожное сцеживание, подавление лактации препаратом парлодел). Можно применять ретромаммарную новокаиновую блокаду, ионофорез с новокаином, антибиотиками. При отсутствии положительного эффекта в течение 2-3 дней, показано хирургическое вмешательство.

Гнойные формы О. М. подлежат хирургическому лечению. Операция должна производиться под наркозом. При флегмонозном и гангренозном мастите этому должна предшествовать предоперационная подготовка в течение 2-3 часов (в/в дезинтоксикация, сердечные и сосудистые средства). При выборе операции необходим дифференцированный подход. При одиночном крупном (солитарном абсцессе, расположенном поверхностно, в том числе субареолярном) достаточно вскрыть гнойник линейным одиночным разрезом, удалить гной и детрит, промыть полость гнойника антисептическим раствором и дренировать. Можно осуществить пункционное дренирование солитарного абсцесса в виде аспирации содержимого, промывания полости антисептическим раствором и введении после отсасывания промывной жидкости раствора антибиотиков. Ликвидация воспаления и облитерация санируемой полости происходит после 5-7 пункций.

При солитарном абсцессе диаметром более 3 см расположенном интрамаммарно или ретромаммарно в массе инфильтрированной паренхимы, следует выполнить иссечение абсцесса с инфильтрированными тканями из полуовального разреза (нижнего, латерального или медиального) типа разреза Барденгейера. Операция завершается дренированием образовавшейся полости промывной системой из двух дренажей с множественными отверстиями и наложением первичных швов.

При апостематозной, флегмонозной и гангренозной формах О.М., которые обычно поражают паренхиму более чем одного, а нередко 2-3 квадрантов и более, операцией выбора является иссечение пораженной паренхимы железы в пределах здоровых тканей из разреза типа Барденгейера с установкой в образовавшемся пространстве промывной системы из двух дренажей с множественными отверстиями; накладывают первичные швы.

При хроническом инфильтрате молочной железы, как исходе леченного острого О. М., показано иссечение инфильтрата в пределах здоровых тканей с дренированием полости, наложением первичных швов. Инфильтрат подлежит обязательному гистологическому исследованию для исключения рака молочной железы.

В послеоперационном периоде проводится дезинтоксикационная терапия (по показаниям), антибактериальная терапия, фракционное или постоянное капельное орошение через промывную систему ( 4-5 раз по 500 мл) полости в молочной железе антисептическим раствором (фурациллин, хлоргексидин, и др.) в течение 5-7 дней. Дренажи удаляют на 6-7 день, заменив их на латексные выпускники. Швы снимают на 8-9 день. Пункционное дренирование и некрэктомии из разреза Барденгейера дают хороший косметический результат.

При вскрытии гнойного очага линейным разрезом, лечение раны проводится в соответствии со стадией гнойного процесса (повязки с "тройным раствором", протеолитическими ферментами, мазевыми препаратами и др.).