Обширная флегмона волосистой части головы

Является осложнением небольших инфицированных ран головы. Малые размеры (0,5-0,6 см) таких ран создают условия для быстрого закрытия раны сгустком крови и слипшимися волосами. Плотные вертикальные соединительнотканные тяжи, соединяющие кожу и апоневротический шлем в неразделимую структуру, наличие слоя рыхлой подапоневротической клетчатки благоприятствуют распространению инфекции вглубь мягких тканей и развитию гнойного воспаления под апоневротическим шлемом. Образующаяся флегмона распространяется практически на всю клетчатку головы, формируется обширная флегмона. Особенно быстро она прогрессирует и распространяется при наличии расслаивающейся подапоневротической гематомы. В клинической картине больных с флегмоной волосистой части головы (ВЧГ) ведущую роль играют симптомы выраженной интоксикации (лихорадка, озноб, слабость и др.), которые появляются через 3-5 дней после ранения.

Диагностика этой патологии часто затруднена. Это связано с наличием обильного волосяного покрова на голове, который скрывает и без того нередко скудную местную симптоматику. Сопутствующая закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ), также может помешать выявлению симптомов интоксикации, имеющих сходные с нею клинические проявления (головная боль, заторможенность, слабость, тошнота, рвота и др.). Клинические проявления ЗЧМТ маскируют симптомы интоксикации, утяжеляют течение гнойного процесса, задерживают диагностику флегмоны ВЧГ, приводя к развитию распространенных форм заболевания, угрожающих жизнеспособности скальпа и костей черепа, переходу гнойного процесса на интракраниальные структуры.

Заболевание начинается и развивается бурно, проявляясь симптомами выраженной интоксикации, характерными для гнойной инфекции (резкая слабость, проливной пот, отсутствие аппетита, озноб, лихорадка и др.). Его начало четко связано с предшествующим ранением покровов черепа. При этом «светлого» промежутка от момента травмы до начала развития гнойного осложнения обычно нет, или он очень короткий, в течение 1-2 дней. Симптомы интоксикации с каждым днем становятся более интенсивными, что связано с местным прогрессированием гнойно-некротического процесса.

У некоторых больных интоксикация настолько выражена, что у них развивается интоксикационный делирий. У таких больных на первый план выходят изменения психического статуса, клинически проявляющиеся в виде вялости, сонливости, заторможенности пациента, негативизма или апатии к окружающему, сменяющиеся немотивированным возбуждением и двигательной активностью. Контакт с такими больными затруднен, из-за чего возникают объективные трудности со сбором анамнеза.

Детальный осмотр больных и оценку распространенности флегмоны ВЧГ всегда проводят после полного тщательного бритья волосяного покрова головы. При надавливании на ткани, окружающие рану, или при снятии с раны швов появляется гнойное отделяемое. При ревизии раны отмечается, что ее дном является подшлемная клетчатка, а у части больных - кость черепа.

Параорбитальный отек - существенный признак, интенсивность и длительность которого позволяет косвенно судить о тяжести воспалительных изменений в области мягких тканей черепа. Он является одним из самых первых симптомов начала гнойного процесса ВЧГ и адекватно отражает динамику его течения.

Физическое исследование больного должно быть дополнено анализом крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, группа крови и резус-фактор), рентгенографией костей черепа, ЭКГ, консультацией невропатолога, а при необходимости и окулиста и терапевта. При показаниях необходимо выполнить эхоэнцефалографию, электроэнцефалографию и др.

Характерная для этой группы больных тяжесть общего состояния (высокая температура, интоксикация, часто нестабильная гемодинамика, спутанность сознания и неадекватное поведение), а также анатомические особенности патологического процесса, требуют выполнения экстренного хирургического вмешательства под наркозом после предварительной предоперационной подготовки. Только такие условия позволяют выполнить адекватную радикальную хирургическую обработку - вскрытие флегмоны, полноценную ревизию и ориентировку в площади поражения, не пропустить компрессию костей черепа, произвести адекватную санацию подшлемного пространства.

Операция

Оптимальный доступ при ОФГ обеспечивает Н-образный разрез, при котором формируют 3-4 кожно-апоневротических лоскута. Разрез проводят в проекции сагиттального шва. Затем он раздваивается сзади по ходу ламбдовидного шва, а спереди по ходу венечного шва на границе роста волос. В зависимости от особенностей локализации и обширности поражения формируют 3 или 4 лоскута (два теменно-височных, лобный и затылочный), основание которых располагается на границе пораженных и "здоровых" тканей. При боковой локализации флегмоны лоскут формируют с соответствующей стороны, стараясь проводить разрезы по ходу магистральных сосудов, не пересекая их. После детальной ревизии производят радикальную некрэктомию и санацию раневой поверхности по описанным выше принципам. При адекватной хирургической обработке операцию можно завершить введением 2-4 дренажей через контрапертуры в основании лоскутов и наложить первичные швы с интервалом в 1,5-2 см. Дренажи для орошения раневой поверхности подшлемного пространства следует промыть по окончании операции на операционном столе, а затем убрать под асептическую повязку типа "шапочки Гиппократа".