Флегмона

К наиболее частым нозологическим единицам, встречающимся в практике хирурга, занимающегося проблемой лечения хирургической инфекции, относится флегмона, больные с которой составляют 28-40% всех госпитализируемых в отделения гнойной хирургии. В англоязычной литературе пользуются термином "целлюлит", который по своей сути представляет собой острое гнойное воспаление только подкожно - жировой клетчатки. Традиционно используемый в России термин "флегмона" является более широким понятием и включает в себя все распространенные гнойные процессы в мягких тканях независимо от уровня их поражения (клетчатка, фасции, мышцы). Таким образом флегмона – это острое разлитое гнойное воспаление клетчаточных пространств (подкожного, межмышечного, забрюшинного и др.) (Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В., 1991).

Основными причинами развития флегмоны мягких тканей являются: острые локальные гнойно-воспалительные и другие заболевания кожи и подкожной клетчатки (фурункул, карбункул, гидраденит, импетиго, эктима, другие пиодермии, бурсит, лимфаденит, лимфангоит, гнойный тромбофлебит, парапроктит, рожа, нагноение атеромы и др.); открытые и закрытые повреждения кожных покровов и глубжележащих тканей, ожоги, отморожения, укусы человека, животных, насекомых; острые и хронические воспалительные и другие заболевания органов ротовой (одонтогенные флегмоны), грудной и брюшной полости, органов малого таза; острый и хронический остеомиелит; гнойный артрит (параартикулярная флегмона),острые и хронические заболевания и процессы, протекающие с нарушением целостности кожных покровов (трофические язвы, пролежни, трещины, дерматиты, экземы, псориаз и др.; инфицирование послеоперационных ран (послеоперационная флегмона; инъекции препаратов, лечебные и диагностические инвазивные манипуляции и пункции (постинъекционная флегмона); гнойные метастазы при сепсисе (метастатическая флегмона); другие причины.

В ряде случаев причину развития флегмоны установить не удается даже при самом тщательном сборе анамнеза, осмотре и обследовании больного (спонтанная флегмона).

Развитие флегмоны мягких тканей обычно начинается остро, через 2-3 суток после появления ограниченного гнойного очага (фурункул, карбункул, бурсит и др.), травмы кожных покровов, инъекции, оперативного вмешательства или других причин. Имеющиеся боли в области травмы или очага воспаления усиливаются, особенно в вечернее и ночное время. Увеличивается местный отек и инфильтрация тканей, появляется покраснение кожи, пальпация ее становится болезненной. Температура тела повышается до субфебрильных цифр.

При дальнейшем развитии заболевания обычно к 5-7 суткам формируется развернутая клиника флегмоны. Отек тканей, инфильтрация, гиперемия становятся распространенными, без четких границ. Отмечается повышение температуры кожи в очаге воспаления по сравнению с другими областями тела. Боли становятся сильными, пульсирующими, плохо купируются ненаркотическими анальгетиками. Пальпация пораженных тканей резко болезненная. При значительном скоплении гноя определяются очаги размягчения ткани (флюктуация).

При глубоком, субфасциальном расположении гнойного очага диагностика флегмоны затруднена из-за относительной стертости местных симптомов воспаления. В данном случае наиболее постоянными признаками являются наличие более или менее выраженного диффузного отека тканей, резкая болезненность при пальпации, тогда как гиперемия бывает бледной или отсутствует вовсе. Флюктуация выявляется лишь при значительном скоплении свободного гноя.

Наряду с нарастанием местной симптоматики происходит ухудшение общего состояния больных. Появляется слабость, снижение аппетита, нарушение сна из-за выраженного болевого синдрома. Температура тела увеличивается до 38 -39 и выше, отмечаются ознобы, сопровождающиеся проливным потом и тахикардией.

В клиническом анализе крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево вплоть до появления юных форм нейтрофилов, относительная лимфопения, повышение СОЭ.

При затруднениях в диагностике флегмоны, а также в случае глубоко расположенных гнойных процессов посильную помощь оказывают пункция очага воспаления толстой иглой с аспирацией содержимого, ультразвуковое исследование мягких тканей, рентгеновская компьютерная томография (РКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ).

В комплексном хирургическом лечении флегмоны ведущая роль принадлежит оперативному вмешательству. При лечении гнойных процессов и осложнений большинство современных хирургов придерживается активной хирургической тактики, в основе которой лежит радикальная хирургическая обработка гнойного очага, являющаяся главным этиопатогенетическим звеном лечения. 

Под хирургической обработкой гнойно-некротического очага понимают широкое рассечение тканей до границы визуально неизмененных тканей с широким раскрытием всех затеков и карманов, по возможности объединенных в единую полость, иссечением всех нежизнеспособных и инфильтрированных гноем и кровью тканей. Некрэктомия является основным оперативным приемом при хирургической обработке раны. Она должна выполняться в полном объеме, так как оставленные в ране участки нежизнеспособных тканей являются патологическим субстратом для дальнейшего прогрессирования гнойно-некротического процесса с угрозой его перехода в стадию сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока.

Операция.

При обширных гнойных процессах нередко используют комбинированные доступы. При этом производится несколько кожных разрезов, которые совмещаются в один (Т-образный, типа "раскрытой книги" и др.) или являются отдельными, не связанными друг с другом. Длина разреза распространяется на всю область гнойного воспаления, включая зону инфильтрации тканей. Разрез проводится до зоны визуально неизмененных, хорошо кровоточащих тканей.

В ходе хирургической обработки гнойного очага (ХОГО) иссечению подлежат все нежизнеспособные ткани, независимо от объема удаляемого субстрата, площади раневого дефекта, вида пораженных тканей - кожа, клетчатка, мышцы, фасции, сухожилия, кости. При определении объема некрэктомии необходимо руководствоваться такими клиническими признаками, как наличие деструкции тканей, их плохая кровоточивость или ее отсутствие, тусклый вид, снижение тургора, пропитывание гноем, кровью, отсутствие мышечной сократимости и др. Некоторую сдержанность и осторожность необходимо проявлять при манипуляциях в области крупных сосудистых и нервных стволов, сосудистых протезов, суставов и серозных полостей.

Полное удаление нежизнеспособных тканей в большинстве случаев ведет к абортивному течению гнойного воспаления, резко сокращая первую фазу раневого процесса. После адекватно проведенной ХОГО рана представляет собой широко раскрытую полость, краями, стенками и дном которой являются хорошо кровоточащие ткани.

Оперативное вмешательство, проводимое непосредственно по поводу развившегося острого гнойного процесса или осложнения, в гнойной хирургии принято называть первичной хирургической обработкой гнойного очага.

Нередко однократное вмешательство, особенно при обширных анаэробных флегмонах, гнойных процессах на фоне синдрома диабетической стопы не может обеспечить полной ликвидации гнойно-некротического процесса, в связи с чем прибегают кповторной хирургической обработке гнойного очага. 

После проведенной ХОГО рану в большинстве случаев ведут открыто. После тщательного гемостаза путем диатермокоагуляции или прошивания кровоточащих участков рану рыхло тампонируют салфетками с мазями на водорастворимой основе, дренирующими сорбентами или с растворами антисептиков (повидон-йод, йодопирон, мирамистин и др.).

Вопрос о возможности закрытия раны тем или иным видом кожной пластики решают после купирования гнойного воспалительного процесса в сроки, соответствующие срокам наложения первично-отсроченного или вторичного шва. 

Последующие этапные ревизии и некрэктомии производятся в зависимости от динамики процесса через 1-3 дня. Показанием для очередной ревизии являются клинические признаки в виде нарастающей или сохраняющейся гиперемии кожи, отека мягких тканей, наличия гнойного отделяемого, сохраняющейся гипертермии и интоксикации. У больных сахарным диабетом таким показанием может служить некоррегируемая гипергликемия (выше 10 ммоль/л), глюкозурия и кетоацидоз.

Этапные некрэктомии позволяют быстрее прервать прогрессирование флегмоны, снять интоксикацию, способствуют более быстрому очищению раневой поверхности и развитию грануляций. С появлением грануляций следует стремиться закрыть раневую поверхность, сформированными при первичной радикальной обработке, кожными лоскутами, фиксировав их наводящими швами. Это предотвращает сокращение лоскутов и ускоряет заживление раны. В случае образования значительного дефекта кожи его следует закрыть при помощи аутодермопластики.

Хирургическая радикальная обработка обширной прогрессирующей флегмоны должна дополняться интенсивным комплексным лечением. В первые дни после операции необходимо проведение массивной инфузионной детоксикацией (через магистральную вену) и интенсивной антибактериальной терапии (цефалоспорины I- II поколения и другие антибиотики в максимальных дозах в/в или в регионарную артерию). У истощенных и ослабленных больных целесообразно применение иммуностимулирующей терапии (Т-активин, тимозин и др.), УФО крови (3-5 сеансов), лазерное облучение крови и раневой поверхности.

В отдельных случаях, когда подавить прогрессирование и распространение гнойного процесса подавить не удается, а сохраняющаяся интоксикация ведет к прогрессирующей полиорганной недостаточности, возникает необходимость к ампутации пораженной конечности по жизненным показаниям.