Диабетическая стопа

Лечение гнойно-некротических процессов на стопе у больных с сахарным диабетом представляет собой сложную задачу. Течение раневого процесса у диабетиков отличается длительностью первой фазы и сниженной способностью тканей к репаративным процессам. Выбор препаратов для местной терапии зависит от клинической формы диабетической стопы с соответствующими ей патоморфологическими изменениями в тканях, а также от состава микрофлоры, вызывающей гнойно-некротический процесс (обычно определяются ассоциации Staph. aureus, Ps. aeruginosa, грамотрицательных бактерий семействаEnterobacteriaceae, споронеобразующая микрофлора из рода Peptostreptococcus, Bacteroides и др.).

Современная хирургия в последнее время получила достаточный арсенал средств для местного лечения гнойно-некротических ран у больных с синдромом диабетической стопы при помощи биологически активных раневых покрытий. Антисептики, включенные в их состав (диоксидин, мирамистин, йодовидон), обладают необходимым в данной ситуации широким спектром антибактериальной активности как в отношении аэробов, так и анаэробов  

У больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы при необширной сухой гангрене ее участков и отсутствии угрозы жизни пациента прежде всего необходимо предпринять усилия для медикаментозной или хирургической коррекции артериальной недостаточности конечности. После ликвидации явлений критической ишемии стопы, отграничения гнойно-некротического процесса в полном объеме производится хирургическая обработка гнойного очага стопы. В послеоперационный период даже в случаях радикальной некрэктомии в ране неизбежно формируются вторичные некрозы. Применение в данной ситуации гелевых повязок «Апполо-ПАК-АМ» или «Апполо-ПАК-АИ» позволяет отграничить воспалительный процесс, произвести регидратацию сухих некрозов, ускорить их отторжение. При наличии экссудирующей гнойно-некротической раны необходимо комбинированное использование гелевых повязок и дренирующих сорбентов («Анилодиотевин» и «Колладиосорб»). Перевязки проводят ежедневно. При этом системная направленная антибиотикотерапия является обязательной. При переходе раневого процесса во вторую фазу применяют гелевые повязки с дренирующими сорбентами, не содержащими ферменты («Анилодиовин», «Диовин», "Аниловин", «Гелевин»). У больных с плоской раной уже при переходе первой фазы раневого процесса во вторую хорошо зарекомендовало себя стимулирующие раневое покрытие «Дигиспон-А». Появление мелкозернистых, сочных грануляций и краевой эпителизации позволяет перейти к биодеградируемым раневым покрытиям «Альгикол-ФА», «Коллахит», «Анишиспон».

При нейропатической форме диабетической стопы патоморфологические изменения выражаются в виде трофической язвы, флегмоны, остеомиелита или остеоартрита. Экссудативная фаза воспаления обычно преобладает над альтерацией, поэтому в первую фазу раневого процесса патогенетически и клинически обусловленным является использование дренирующих сорбентов «Диотевин» и «Колладиосорб». Анилокаинсодержащие сорбенты применять нецелесообразно из-за исходно низкого порога болевой чувствительности у больных с диабетической нейропатией. Последующее лечение осуществляют сорбентами «Диовин» или «Гелевин», а при переходе раневого процесса во вторую фазу - стимулирующими раневыми покрытиями «Дигиспон», «Коллахит», «Альгикол-ФА». 

При нейро-ишемической форме диабетической стопы имеются признаки как ишемии тканей с формированием сухих некрозов, так и нейропатии с участками экссудирующих, отечных поверхностей. В данной ситуации показано использование гелевых повязок совместно с дренирующими сорбентами. Компоненты комбинированной местной терапии могут меняться в зависимости от характера патоморфологических изменений в тканях, вида и чувствительности микрофлоры к антисептикам.

У больных с диабетической стопой терапия раны биологически активными перевязочными покрытиями является высоко эффективным средством как для подготовки раневых поверхностей к их пластическому закрытию, так и в качестве длительно применяемого лечебного средства (при больших дефектах до нескольких месяцев), вплоть до их полного заживления. 

В заключение следует отметить, что раны любого происхождения едины в своих биологических законах заживления, которые детерминированы генетически. В связи с этим общие принципы лечения должны быть едины для ран любого генеза, а лечебная тактика местной терапии должна определяться фазой раневого процесса и его особенностями. Совершенно очевидно, что универсальных перевязочных средств не существует. Только дифференцированный подход и направленное воздействие на раневой процесс на различных этапах лечения ран с учетом индивидуальных особенностей их течения позволяет добиться основной цели - избавления больного от раневого дефекта, существующего порой не один месяц или год. Искусство хирурга, занимающегося лечением ран, состоит в глубоком понимании процессов, происходящих в ране на всех этапах ее заживления, и способности своевременно реагировать на возникающие изменения в течение раневого процесса адекватной коррекцией лечебной тактики.