Методика комплексного применения перевязочных средств при местной терапии гнойно-некротических ран

Местная терапия гнойно-некротических ран, развившихся в результате хирургического лечения острых гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей, открытых инфицированных повреждений, некоторых послеоперационных ран в условиях хорошего кровоснабжения тканей и адекватной хирургической обработки в большинстве случаев не представляет значительных затруднений. Она успешно реализуется использованием выше перечисленных перевязочных средств, применяемых с учетом фазы раневого процесса и особенностей патоморфологических изменений в ране.

Значительно более сложная задача возникает при лечении свежих и вялотекущих, длительно незаживающих ран и язв в условиях нарушенного кровоснабжения и иннервации. В данной ситуации традиционная местная терапия с использованием мазей, антисептиков и других перевязочных средств является мало эффективной в большинстве случаев. На первый план в местной терапии этой группы больных выходят биологически активные перевязочные средства, об особенностях применения которых хотелось бы сообщить более подробно.

В современной хирургии одной из наиболее сложных остается задача местной терапии анаэробной клостридиальной и неклостридиальной инфекции мягких тканей и костей. Особенностью клинического течения этой группы больных является выраженность интоксикационного синдрома, обширная распространенность гнойно-некротического процесса (в большинстве случаев площадь раны составляет более 500 кв. см) и глубина деструкции тканей с вовлечением в раневой процесс подкожной и межмышечной клетчатки, фасций, сухожилий, мышц, костей. В первую фазу раневого процесса для местной терапии показано применение йодофоров, мазей на гидрофильной основе с антисептиками и химиопрепаратами антианаэробной направленности ("Левомеколь", "Диоксиколь", "Нитацид", "Метрокаин", "Повидон-йод" и др.). Однако наиболее целесообразно применение многокомпонентных биологически активных перевязочных средств нового поколения. После проведения радикальной хирургической обработки гнойно-некротического очага на раневую поверхность наносят монослоем один из дренирующих сорбентов с протеолитическим ферментом («Анилодиотевин», «Диотевин» или Колладиосорб»). Ввиду возможных нефротоксических осложнений не рекомендуется однократно использовать более 6 г препарата, а при почечной недостаточности более 2- 4 г. Благодаря высоким сорбционным свойствам препаратов, сочетающимся с местной направленной антианаэробной активностью диоксидина, в повязку выводится до 100-200 и более граммов гелеобразной массы, содержащей микрофлору, бактериальные токсины и продукты распада тканей. Тем самым уже в первые несколько суток после операции только за счет раневой сорбции удается значительно снизить уровень эндотоксикоза, добиться уменьшения или ликвидации перифокального отека тканей, на большей площади очистить обширную рану от вторичных или оставшихся после операции некрозов, предупредить вторичное инфицирование раневой поверхности полиантибиотикорезистентной госпитальной флорой или уменьшить ее контаминацию на 1-2 порядка по сравнению с традиционными средствами местной терапии. При слабой экссудации раны с формированием вторичных сухих некрозов целесообразно комбинированное применение дренирующих сорбентов и гидрогелевых повязок «Апполо-ПАК-АИ» и «Апполо-ПАК-АМ». 

Течение анаэробной инфекции отличается длительностью первой фазы раневого процесса со сроками до 2-3 недель. Однако применение дренирующих сорбентов способствует оптимизации раневого процесса с переходом его во вторую фазу в значительно более короткие сроки. Возможность раннего пластического закрытия обширной раневой поверхности при анаэробной инфекции мягких тканей в условиях сепсиса в значительной мере решают судьбу больного. В комплексном лечении сорбционно-аппликационная терапия раны позволяет произвести раннюю кожную пластику местными тканями, аутодермопластику или комбинированную пластику, и тем самым добиться абортивного течения сепсиса с сокращением летальности, материальных и физических затрат на лечение. 

У больных с длительно незаживающими ранами, трофическими язвами, пролежнями биологически активные перевязочные средства являются эффективным средством для подготовки к скорейшему закрытию раневого дефекта одним из видов пластики, а у пациентов, которым по тем или иным причинам пластическая операция не производилась, их применение остается основным и окончательным способом лечения вплоть до заживления раны или язвы. 

При наличии в ране или язве крупных, глубоких очагов некроза прежде всего необходимо механическое удаление нежизнеспособных тканей.

При наличии трофической язвы, представляющей собой сухой плотно фиксированный струп без четкого отграничения гнойно-некротического процесса с выраженным перифокальным воспалением, лечение начинают с применения гидрогелевых повязок, например, "АППОЛО-ПАК-ИА" или "АППОЛО-ПАК-АМ". Они позволяют в условиях системной направленной антибактериальной терапии в течение нескольких ежедневных перевязок добиться демаркации некроза, произвести регидратацию плотного струпа с отторжением его от раневого ложа. После этого легко производится механическое удаление гнойно-некротических тканей. При лечении глубоких гнойно-некротических трофических язв конечности артериальной этиологии прежде всего необходимо добиться медикаментозной и/или хирургической коррекции декомпенсированного артериального кровотока. 

При наличии в ране участков влажного некроза местная терапия должна быть направлена на удаление девитализированных тканей путем применения дренирующих сорбентов с протеолитическими ферментами в монотерапии или в сочетании с гелевыми повязками.

Обычно к 5-7 суткам лечения отмечается очищение язвы от некрозов, появление участков грануляций. В эту стадию лечения целесообразно перейти на местную терапию препаратами "Анилодиовин" и "Диовин", а при снижении уровня обсемененности до 10³микробных тел/кв. см и сохранении значительного количества отделяемого - на "Аниловин" (при наличии болевого синдрома) или "Гелевин".

При появлении в ране (язве) здоровой грануляционной ткани лечение продолжают стимулирующими раневыми покрытиями, которое осуществляют до их полной эпителизации или пластики раны.