Дренирующие сорбенты

В последние годы в Государственном центре перевязочных, шовных и полимерных материалов в хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН разработана, прошла испытания и успешно внедрена в клиническую практику целая группа новых высоко эффективных средств местного лечения гнойно-некротических ран (Адамян А.А., Добыш С.В., Килимчук Л.Е.и др., 2000).

Сорбция раневого отделяемого продуктов, тканевого и микробного распада является одной из основных задач лечения ран в первую фазу раневого процесса. Условием эффективности сорбционного очищения ран является наличие активного механизма взаимодействия сорбента с раневым экссудатом за счет обеспечения капиллярного оттока раневого отделяемого, микрофлоры, продуктов распада в пористую структуру сорбента. В отличие от обычных сорбентов другого класса, у которых устанавливается динамическое равновесие концентрации микрофлоры на границе "повязка-рана", сорбенты с активным механизмом сорбции необратимо удаляют из раны отделяемое и микрофлору, обеспечивая направленное воздействие на процесс очищения ран (Добыш С.В. с соавт., 1999).

Основой дренирующих сорбентов с активным механизмом сорбции является "Гелевин", представляющий собой поливиниловый спирт, сшитый глутаровым альдегидом. Полимер имеет структуру, которая создает оптимальный уровень необратимой сорбционной способности для гнойной раны - 14-16 г/г.

В большинстве случаев одной сорбции бывает недостаточно. Для реализации многокомпонентного патогенетического воздействия на гнойную рану перспективными являются биологически активные дренирующие сорбенты с иммобилизованными лекарственными препаратами, обеспечивающими химиотерапевтическое очищение раны. Они создают условия для пролонгированного дозированного введения в рану лекарственных препаратов - антисептиков, протеолитических ферментов, местных анестетиков.

При наложении на обильно экссудирующую рану и при контакте с раневым отделяемым биологически активные сорбенты набухают и превращаются в крупнозернистый, легко удаляемый гель. Выход лекарственных веществ происходит в течение суток, при этом около 60% введенных препаратов десорбируются в рану в течение первого часа. Антимикробные включения (диоксидин) сорбентов обеспечивают подавление в ране как грамположительной, так и грамотрицательной микрофлоры. Протеолитические ферменты (террилитин и коллагеназа гидробионтов) способствуют лизису некротических тканей. В качестве местного обезболивающего средства используется анестетик природного происхождения "Анилокаин". Обезболивающий эффект появляется через 15-30 минут после наложения повязки и длится в течение 6-24 часов в зависимости от исходного уровня болевого синдрома.

Показаниями к применению биологически активных дренирующих сорбентов являются инфицированные и гнойно-некротические раны различной этиологии с обильным отделяемым. Выбор препарата осуществляется в зависимости от характера и особенностей клинического течения раневого процесса. В настоящее время нашли применение 8 различных видов дренирующих сорбентов.

"Диотевин" и "Колладиосорб" (с антимикробным и протеолитическим действием) применяется для лечения гнойно-некротических обильно экссудирующих ран различной этиологии. "Анилодиотевин" обладает к тому же обезболивающим действием.

"Колласорб" (с протеолитическим действием) может применяться в комплексном лечении гнойно-некротических ран как самостоятельно, так и в сочетании с мазями на гидрофильной основе и гидрогелями.

"Диовин" (с антимикробным действием) и "Анилодиовин" (с антимикробным и обезболивающим действием) используются для лечения гнойных ран без некротических образований.

"Аниловин" (с обезболивающим действием) и "Гелевин" применяются при лечении ран различной этиологии с микробной обсемененностью не более 10⁴ микробных тел/кв. см.

Сорбенты, содержащие ферментные препараты, для предупреждения высушивающего эффекта целесообразно применять только на стадии очищения раны от некрозов. При появлении участков грануляционной ткани рекомендуется перейти к использованию сорбентов с антимикробным и обезболивающим действием (Адямян А.А., Добыш С.В. с соавт., 2000). 

Противопоказаниями к сорбционно-аппликационной терапии являются: гранулирующие раны в стадии регенерации; слабо экссудирующие раны; раны с сухим некротическим струпом.

Осложнения аппликационно-сорбционной терапии возникают редко. Они в основном связаны с недостаточно тщательным удалением набухших гранул сорбента из ран сложной конфигурации, имеющих глубокие карманы и полости. Смыкание краев раны и инкапсуляция большой массы гранул сорбента по типу инородного тела способно привести к рецидиву гнойного процесса или формированию свища. Профилактикой этому служит тщательное удаление сорбента из раны, использование ультразвуковой кавитации, обработка раны пульсирующей струей антисептика или удаление набухшего сорбента из глубоко лежащих тканей острой ложечкой.

В лечении гнойных и гнойно-некротических ран в клинической практике с успехом используют и другие сорбенты, такие как "Дебризан", "Лизосорб", "Иммосгент", "Энтеросгель", "Полисорб", "Полифепан" и другие.

Гидрогели. В последние годы арсенал средств для местной терапии ран пополнился целым классом перевязочных средств - лечебными гидрогелями. В нашей стране наиболее широко используются гелевые повязки на атравматичной сетчатой основе «АППОЛО-ПАК-АИ», «АППОЛО-ПАК-АМ» и др., созданные на основе сополимера акриламида и акриловой кислоты с включением антисептиков йодовидона или мирамистина и местного анестетика природного происхождения "Анилокаина". Они обладают антимикробным, противовоспалительным, обезболивающим, охлаждающим действием. 

Показаниями к местной гидрогелевой терапии раны являются: умеренно и слабо экссудирующие гнойные раны различной этиологии; раны с сухими некрозами, струпом при отсутствии явлений ишемии тканей и выраженного перифокального воспаления; раны в переходном периоде от первой ко второй фазе раневого процесса; ожоговые раны; донорские раны при аутодермопластике.

Повязки за счет свойств гидрогеля обеспечивают пластифицирующее воздействие на ткани раны, размягчают некротические образования за счет регидратации тканей, облегчая их механическое удаление, и предотвращают развитие инфекции на поверхности раны и под струпом. Они создают на ране влажную среду, оптимальную для нормального течения процессов регенерации. Гидрогель способствует элиминации раневого отделяемого и микрофлоры. Повязки хорошо прилегают и моделируются на ранах со сложным рельефом. Они атравматичны, безболезненно удаляются, не травмируя подлежащие ткани.

Противопоказаниями к применению гидрогелей являются обильно экссудирующие раны, а также индивидуальная непереносимость пациентов к компонентам перевязочного средства.

Гидроколлоиды имеют практически те же показания и противопоказания к своему применению, что и гидрогели. Отличия состоят в несколько более выраженных сорбционных свойствах гидроколлоидов, способности повязки в течение длительного времени сохранять свою плотную структуру с постепенным и длительным регидратирующим воздействием на ткани раны. Преимуществом их является возможность более редких перевязок - 1 раз в течение 2-5 дней. Представителями гидроколлоидов являются такие перевязочные средства, как "Hydrosorb", "Suprasorb H", "Гелепран" и др.

Аэрозоли ("Лифузоль", "Диоксизоль", "Цимезоль", "Сульйодовизоль", "Нитазол", аэрозоль Мирамистина и др.) обладают антибактериальным, слабым дегидратирующим, противовоспалительным действием, стимулируют репаративные процессы, в связи с чем могут применяться лишь в конце I фазы раневого процесса, при слабо экссудирующих ранах, а также во II фазе раневого процесса. 

В последние годы появилось множество как отечественных, так и импортных раневых покрытий, предназначенных для лечения слабо экссудирующих ран в первую и вторую фазы раневого процесса, а также для профилактики инфекции в свежих травматических и операционных ранах. Значительное их число имеют лекарственную пропитку. К современным раневым покрытиям предъявляются следующие требования (Парамонов Б.А. с соавт., 2000): создание условий для оптимального протекания процессов заживления ран; высокая сорбционная способность; антибактериальная активность; паро и газопроницаемость, исключающая высыхание раны; эластичность, возможность моделировать поверхность раны со сложным рельефом; апирогенность, отсутствие антигенных, аллергических, местно раздражающих и токсических свойств компонентов покрытия.

Большинство раневых покрытий предназначено для лечения ран во вторую фазу раневого процесса, о чем будет сказано ниже. В первую фазу используют такие перевязочные средства, как "ЛитА-Цвет-1", "Активтекс", "Альтекс-Ф", "Колетекс" с трипсином, фурагином, прополисом, "АктисорбПлюс" и др., раневые покрытия "Inadine", "Bactigras", "Branolind", "Betadine" и др.

Перспективным является применение недавно появившегося на рынке отечественного атравматического раневого сетчатого покрытия "Воскопран", содержащего различные медикаментозные средства: мази "Левосин", "Левомеколь", "Диоксиколь", 0,1% гентамицин, повидон-йод, мирамистин, прополис и др.

Большинство ран, находящихся в первой фазе раневого процесса, неоднородны по своим клиническим и патоморфологическим проявлениям. Они существенно разнятся в зависимости от этиологической причины, вызвавшей их развитие, от количества раневого отделяемого, присутствия крупных или мелкофокусных, влажных или сухих некрозов, наличия или отсутствия ишемии тканей, окружающих рану, дерматита, вида микрофлоры. Каждый из выше перечисленных факторов имеет значение для выбора наиболее оптимального средства для лечения раны.

Так при наличии раневого дефекта в условиях травматической или сосудистой ишемии тканей прежде всего необходимо предпринять попытки медикаментозной или оперативной реваскуляризации тканей. Местно целесообразно применение влажно-высыхающих повязок с растворами антисептиков, прежде всего, содержащих йодофоры. Они способствуют отграничению некроза, мумификации, переходу влажного некроза в сухой. Только после купирования ишемии возможно осуществление мер по стимуляции отторжения нежизнеспособных тканей и проведение некрэктомии. 

Ниже приведен алгоритм местной медикаментозной терапии ран в первую фазу раневого процесса, который мы используем в своей практике.