В общей структуре хирургических заболеваний хирургическая инфекция наблюдается у 35 – 45 % больных и протекает в виде острых и хронических болезней или нагноения посттравматических и послеоперационных ран.

Острое воспаление мягких тканей, вызванное гноеродной микрофлорой, представляет собой динамический процесс, в ходе которого происходят функциональные и морфологические изменения закрепленные в эволюции. Серозная и клеточная инфильтрация тканевых структур сменяется дегенеративными и некротическими изменениями с последующим образованием серозного, геморрагического или гнойного экссудата, с формированием отграничивающего барьера из лейкоцитов, фибрина и грануляционной ткани.

Темп развития и клинические особенности гнойного воспаления определяет соотношение характеристик микробного фактора (вид микроба, количество, вирулентность) и степени резистентности организма больного (локализация и обширность очага поражения, наличие в нем расстройств кровообращения, наличие полиорганной патологии, снижение иммунного статуса и др.). Микробы находящиеся в очаге гнойно-некротических изменений, вследствие тромбоза питающих сосудов и формирования грануляционного вала, оказываются недоступными для антибиотиков и других противовоспалительных препаратов. В условиях первичного или вторичного иммунодефицита и снижения резистентности вовлеченных в процесс тканей (нарушения метаболизма при сахарном диабете, расстройства местного и общего кровообращения и др.) возникает возможность прогрессирования некротических изменений и нагноения, распространения гнойного процесса по клеточным структурам на соседние анатомические образования.

Поэтому наличие локального очага гнойного воспаления мягких тканей требует обязательного хирургического вмешательства. Отсрочка операции создает опасность генерализации гнойного воспаления и развития сепсиса, увеличивает зону гнойно-некротических изменений, отягощает клиническое течение заболевания и прогноз. Отсрочка операции должна быть хорошо аргументирована. Она должна способствовать улучшению результата лечения поступившего больного.

Наличие сахарного диабета значительно отягощает течение гнойного воспаления. Если при компенсированном диабете в определенной степени сохраняется способность к отграничению, то при тяжелом (особенно при декомпенсированном) диабете, гнойный процесс развивается бурно, с повышением температуры до 39-40 гр., имеет тенденцию к развитию деструктивных изменений и обширному их распространению. Метаболические расстройства в тканях подавляют фагоцитоз, регенерацию и репаративные процессы, способствуют генерализации инфекции, развитию полиорганной патологии. Летальность при гнойно-некротических заболеваниях на фоне диабета значительно выше. Она достигает 20%, а у больных с флегмоной и гангреной до 50% (Стручков В.И., 1993). Поэтому, собирая анамнез у поступившего больного, наряду с данными об ИБС, цереброваскулярной болезни необходимо выявить наличие диабета и его основные характеристики (степень гипергликемии, глюкозурии, дозу корригирующих их препаратов и др.).

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

Обычно госпитализируются больные, у которых гнойное воспаление находится на стадии деструкции воспаленных тканей и формирования очага гнойно-некротических изменений. Почти все они подлежат хирургическому лечению. Комплекс лечебных мероприятий складывается из: 1) своевременной адекватной хирургической операции, 2) целенаправленной антибактериальной терапии, 3) дезинтоксикационной терапии, 4) иммунокоррекции, 5) предотвращения или лечения полиорганной недостаточности.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

Хирургическое вмешательство у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей относятся к разряду жизненно необходимых, а потому должны выполняться в экстренном порядке, т.е. в ближайшие 3-4 часа после госпитализации. Отсрочка операции может способствовать генерализации инфекции и развитию сепсиса. Срочная операция (через несколько дней) может планироваться только у отдельных больных при минимальных изменениях, не представляющих опасности в нарастании интоксикации и полиорганной недостаточности. При наличии жизненных показаний к хирургическому вмешательству оценку состояния больного и объем предоперационной подготовки (компоненты, продолжительность, необходимость помещения в реанимационное отделение) решают совместно дежурный хирург, анестезиолог, терапевт. При необходимости для этого привлекается ответственный хирург. В заключении должны быть определены: объем операции, метод обезболивания, объем лекарственной и инфузионной терапии.

Предоперационная подготовка

При гнойно-некротических процессах ограниченной распространенности при отсутствии выраженной интоксикации подготовка заключается в бритье операционного поля, опорожнении желудка от содержимого, минимальной органной терапии (по показаниям). При обширных гнойно-воспалительных процессах (обширная флегмона и др.) подготовка к экстренной операции должна быть краткосрочной, направленной на эффективное уменьшение степени гиповолемии и дегидратации тканей, на коррекцию состояния сердца, на снижение степени интоксикации в объеме 1,5 – 2 литров.

При поступлении больного с бактериально-токсическим шоком операция противопоказана до выведения из шока. Такой больной нуждается в проведении интенсивной противошоковой терапии: 1) инфузионная терапия с целью дезинтоксикации, 2) восстановления объема ОЦК, 3) восстановление тонуса сосудов тонизирующими сосудосуживающими средствами. Оптимальным является проведение этих мероприятий в отделении реанимации или интенсивной терапии с использованием катетеризации магистральной вены. Операцию выполняют при стабилизации АД на уровне 90-100 мм.рт.ст.

Значительная часть больных с гнойными процессами на фоне компенсированного диабета могут быть экстренно оперированы без специальной подготовки при условии сохранения выработанной дозы инсулина и соответствующего пищевого режима. Коррекция этой выработанной ранее схемы лечения диабета может быть произведена в ближайшем послеоперационном периоде путем перевода на простой инсулин. При декомпенсации диабета проявляющейся комой или предкоматозным состоянием операцию необходимо отложить до выведения из этого состояния, снятия ацидоза и ликвидацию кетонурии. У таких больных не следует добиваться нормогликемии и аглюкозурии. Оптимальным для них является уровень гликемии 7-9 ммоль/л и глюкозурии около 1%. При быстром прогрессировании гнойного воспалительного процесса и связанной с ним интоксикации и декомпенсации диабета приходится оперировать при более высоком уровне гликемии и глюкозурии.

Обезболивание

Операции по поводу гнойно-воспалительных процессов в мягких тканях должны выполняться под наркозом (эндотрахеальным, внутривенным – в зависимости от объема предполагаемого оперативного вмешательства и тяжести состояния больного). Местная инфильтрационная анестезия создает опасность распространения инфекции на соседние ткани, а введение анестетика в воспаленные инфильтрированные экссудатом ткани очень болезненно и не обеспечивает достаточной аналгезии. Осуществить радикальное вмешательство в таких условиях чрезвычайно трудно из-за двигательного возбуждения больного. Возможно применение проводниковой анестезии (проводниковая анестезия пальца по Лукашевичу-Оберсту, анестезия плечевого сплетения по Куленкампфу, спинномозговая, эпидуральная). 

Операция

Цель хирургического лечения – добиться быстрого заживления за счет удаления некротизированных тканей: некрэктомия, вскрытие и дренирование гнойных затеков, карманов, создание оптимальных условий для дренирования раны и при определенных условиях (для выполнения пластической операции) – зашивание раны. Хирургическое вмешательство при нагноительных процессах в мягких тканях, особенно при наличии некротических изменений, должно быть по возможности радикальным или полным (опасность повреждения крупных сосудов, нервов, суставов, сухожилий может ограничивать объем хирургической обработки). Разрез и доступ должны выполняться с учетом локализации гнойного очага, щадящими, но обеспечивающими полноценную ревизию, адекватную санацию и дренирование, а также функциональный и косметический эффект.

Приемлемой классификации гнойно-воспалительных процессов мягких тканей до настоящего времени не разработано, однако в зарубежной печати наиболее часто пользуются классификацией D.H. Ahrenholz (1991), которая предусматривает выделение четырех уровней поражения мягких тканей хирургической инфекцией (С.А. Шляпников, 2003):

 I уровень - поражение собственно кожи (фурункул и другие пиодермии, рожа, эризипилоид);

II уровень - поражение подкожной клетчатки (карбункул, гидраденит, абсцесс, мастит, лимфаденит, целлюлит и др.);

III уровень - поражение поверхностной фасции тела (фасцииты различной этиологии (стрептококковый некротизирующий, клостридиальный, неклостридиальный, синергический некротизирующий), гангрена Фурнье);

IV уровень - поражение мышц и глубоких фасциальных структур (пиомиозит, клостридиальный и неклостридиальный мионекроз и др.).