2.1.2 Электрокардиографические критерии хлс

Хроническое легочное сердце развивается в основном у пациентов с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, туберкулезом легких, легочной гипертензией любого происхождения, рецидивирующей легочной эмболией, деформацией грудной клетки.

На ЭКГ обычно имеются признаки гипертрофии или перегрузки правых отделов сердца.

Наличие «Р-pulmonale» является характерным признаком этого заболевания (рисунок 4):

1. высокий остроконечный зубец Р – высота > 2,5 мм, регистрируются в отведениях II, III, aVF. Норма – PII> РI>РIII; Гипертрофии – РIII> РII> РI. РI – отрицательный или сглаженный.

2. Чем больше гипертрофия правого предсердия, тем в большем количестве грудных отведении отмечается Р. Индекс Макруза<1,1. (Макруза (Macrus) индекс − отношение длительности зубца P к продолжительности интервала P - Q. В норме индекс Макруза равен 1,1-1,6).

3. При дилатации предсердия зубец Р уширяется.

Рисунок 4 - «Р-pulmonale»

Однако значительно чаще определяется тенденция к отклонению предсердной оси вправо. При отклонении электрической оси зубца Р вправо больше чем на +60° появляется отрицательный зубец Р в отведении aVL, поэтому отрицательный зубец P_aVL − характерный симптом данного заболевания. Картина блокады правой ножки пучка Гиса также специфична для Cor pulmonale. Еще более доказательно сочетание блокады правой ножки с признаками гипертрофии правого желудочка. Электрокардиографические симптомы гипертрофии правого желудочка четко указывают на легочное сердце [10,21].

Прямые и косвенные признаки гипертрофии правого желудочка:

Следует помнить о трех вариантах (типах) ЭКГ, которые могут встретиться при гипертрофии правого желудочка (рисунок 5):

1. rSR1-тип характеризуется наличием в отведении V1 расщепленного комплекса QRS типа rSR1 с двумя положительными зубцами r u R1, второй из которых имеет большую амплитуду. Эти изменения наблюдаются при нормальной ширине комплекса QRS;

2. R-тип ЭКГ характеризуется наличием в отведении V1 комплекса QRS типа Rs или gR и выявляется обычно при выраженной гипертрофии правого желудочка;

3. S-тип ЭКГ характеризуется наличием во всех грудных отведениях от V1 до V6 комплекса QRS типа rS или RS с выраженным зубцом S. Этот тип гипертрофии, как правило, выявляется у пациентов с выраженной эмфиземой легких и хроническими легочными заболеваниями, когда сердце резко смещается кзади преимущественно за счет эмфиземы легких.

а - R-тип, определяется высокий зубец R в правых грудных, а также во II, III отведениях; б - RSR’-тип (по наличию зубца R’ в отведении V₁), отмечаются увеличение зубца S при уменьшении зубца R в отведениях I, II и левых грудных, зубец R в отведении aVR; в - S-тип, определяются глубокие зубцы S во всех стандартных и грудных отведениях, желудочковый комплекс в отведениях V₁ и V₂ имеет форму QS.

Рисунок 5 - Основные типы электрокардиограммы при хроническом легочном сердце

ЭКГ-признаки:

1. Увеличение времени внутреннего отклонения в правых грудных отведениях VI и V2 более 0,03 с.

2. Увеличение амплитуды зубца R в правых отведениях III, aVF, VI и V2.

3. Смещение сегмента S-T ниже изоэлектрической линии, инверсия или двухфазность зубца T в правых отведения – III, aVF, VI и V2.

4. Нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса, полные или неполные блокады ножки.

5. Отклонение электрической оси сердца вправо (правограмма).

6. Вертикальная или полувертикальная электрическая позиция сердца.

7. Смещение переходной зоны в отведение V4 или V5.

Однако характерный признак ее Rv_l>Sv₁ нечасто обнаруживается у этих пациентов. Чаще отмечается выраженный зубец S или уменьшение амплитуды зубца R в отведениях V5, V6. В норме Rv6>Sv6 в 2 раза и больше. Признаком хронического легочного сердца служит соотношение Rv6/Sv6<2. Характерным симптомом хронического легочного сердца служит также регистрация зубца S во всех грудных отведениях с V1 по V6. Этому диагнозу соответствуют снижение сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях V1, V2. Нередко появляется поздний зубец R в отведении aVR. Менее четко на легочное сердце указывают снижение вольтажа зубцов ЭКГ в отведениях от конечностей и в грудных отведениях. Изредка при легочном сердце регистрируется ЭКГ типа QS в правых грудных отведениях, которая переходит по направлению к левым грудным отведениям в rS. У отдельных пациентов может отмечаться отсутствие нарастания или даже регресс зубца R с V1 по V4, особенно при выраженной эмфиземе легких или при наличии плевроперикардиальных сращений. Хроническое легочное сердце сопровождается обычно артериальной гипоксемией, что находит отражение на ЭКГ: снижение сегмента ST, появление отрицательных зубцов T во II, III, aVF, V1, V₂, а у ряда больных и в левых грудных отведениях. Мерцательная аритмия при хроническом легочном сердце встречается редко. Электрокардиограмма пациентов с хроническими неспецифическими заболеваниями легких рисунок 6 [15,21].

Пациент - 58-летний мужчина с давлением в легочной артерии 42/25 мм рт. ст. в покое. На ЭКГ виден "легочный" Р с вертикальным положением оси Р. Амплитуда комплексов QRS в отведении I мала, ось QRS во фронтальной проекции расположена под углом +90°. В прекордиальных отведениях наблюдается слабое нарастание зубца R, с отношением R/S в отведениях V₅ и V6 < 1. Амплитуда комплексов QRS в V₆ также мала.

Рисунок 6 - Электрокардиограмма у пациентов с хроническими неспецифическими заболеваниями легких