2. Этиология

По этиологической классификации, разработанной Комитетом экспертов ВОЗ (1961), выделяют 3 группы заболеваний, ведущих к формированию легочного сердца:

1. Заболевания, первично влияющие на прохождение воздуха в легких и альвеолах. К этой группе относится 21 нозология: хронический бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких, туберкулез, пневмокониозы, бронхоэктатическая болезнь, саркоидоз, эозинофильная гранулема, бериллиоз, хронический диффузный интерстициальный фиброз, системная красная волчанка и др.

2. Заболевания, первично влияющие на движения грудной клетки: кифосколиоз и другие деформации грудной клетки, плевральный фиброз, хронические нервно-мышечные заболевания (например, полиомиелит), альвеолярная гиповентиляция, в том числе идиопатическая, а также состояние после торакопластики.

3. Заболевания, первично поражающие легочные сосуды: первичная легочная гипертензия , узелковый полиартериит, другие артерииты, тромбозы и эмболии (в том числе паразитарные) сосудов легких, сдавление ствола легочной артерии и легочных вен опухолями средостения, аневризмой и др. [1, 2, 4, 5].

Факторы риска хронического легочного сердца соответствуют основному заболеванию, но физическая нагрузка и стресс могут вызвать острое, частично обратимое ухудшение процесса.

3. Патогенез

Основным звеном патогенеза хронического легочного сердца является уменьшение суммарного поперечного сечения сосудов легких. При этом у пациентов, относящихся к 1-й и 2-й группе заболеваний по классификации ВОЗ, это происходит вследствие спазма мелких легочных артерий в ответ на альвеолярную гипоксию. Этот феномен был описан впервые в 1946 г. Von Euler и Liliestrand (феномен Эйлера - Лильестранда). У пациентов, относящихся к 3-й группе, сужение легочных артерий возникает не только вследствие вазоспазма, которому не предшествует альвеолярная гипоксия, но также из-за сужения или закупорки их просвета в результате тромбозов и эмболий, некротизирующего артериита (первичная легочная гипертензия, системные васкулиты) [6-9].

1. Гипоксическая легочная вазоконстрикция

Первичным звеном в развитии хронического легочного сердца является альвеолярная гипоксия, которой подвержены пациенты, страдающие хроническими обструктивными заболеваниями легких (хроническим обструктивным бронхитом, бронхиальной астмой) с преобладанием признаков обструктивной дыхательной недостаточности (bluebloaters - «синие одутловатые»). Именно эти пациенты отличаются выраженной неравномерностью легочной вентиляции, что обусловливает значительные нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений, усугубляет альвеолярную гипоксию и приводит к генерализованному проявлению механизма гипоксической легочной вазоконстрикции. У пациентов с преобладанием рестриктивных нарушений и диффузными поражениями легких альвеолярная гипоксия выражена значительно меньше. Например, пациенты с выраженной диффузной эмфиземой легких (pinkpuffers - «розовые пыхтящие») гораздо меньше подвержены развитию легочной гипертензии и хронического легочного сердца [6]. Механизм гипоксической легочной вазоконстрикции до конца не ясен. Вероятно, он реализуется при участии симпатоадреналовой системы (САС), а также вазоконстрикторных эндотелиальных факторов. Эндотелины и ангиотензин II прямо стимулируют сокращение гладкой мускулатуры сосудистой стенки, тогда как снижение синтеза простагландина GI2, эндотелиального расслабляющего фактора (NО) еще больше усиливает эти вазоконстрикторные влияния. Увеличение ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) вызывает повышение сосудистого тонуса и общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). АПФ одновременно участвует в инактивации NO в легких, что вызывает потерю легочными сосудами способности отвечать вазодилатацией на эндотелиозависимые субстанции [6-8, 21]. Кроме того, ангиотензин II оказывает как прямое, так и опосредованное действие (через активацию симпатоадреналовой системы) на миокард и сосуды, что вызывает повышение артериального давления. Многочисленными исследованиями показано, что эндотелин-1 - мощный вазоконстриктор эндотелиального происхождения, обладающий пролиферативным и профибротическим эффектами, играет важную патогенетическую роль в развитии ЛГ. Эндотелин - растворимый пептид, регулирующий кровоток на уровне микрососудов и микроциркуляторного русла. Эндотелин индуцирует увеличение содержания ионов кальция, ведущих к вазоконстрикции. Его уровень в крови повышен у пациентов при всех формах легочной гипертензии [3,6].