Основные причины мужского бесплодия

 Претестикулярные нарушения (патология гипоталамуса, гипофиза).       ♦Врождённый дефект секреции Гонадотропин-рилизинг-гормон ГнРГ (например, синдром Каллмана, синдром Прадера–Вилли).     ♦Приобретённый дефект секреции ГнРГ, гипопитуитаризм (в результате опухоли, травмы, ишемии, облучения).     ♦ Заде́ржка психи́ческого разви́тия.     ♦Изолированная недостаточность Лютеинизи́рующий гормо́н ЛГ (синдром Паскуалини).    ♦Гиперпролактинемия (вследствие аденомы гипофиза, воздействия лекарственных препаратов).     ♦Нарушение функций других эндокринных желёз, приём гормональных препаратов.

 Тестикулярные нарушения.    ♦Хромосомные аномалии (синдром Клайнфельтера).    ♦Врождённый и приобретённый анорхизм.    ♦Изолированная аплазия сперматогенного эпителия (Сертоли–клеточный, или синдром Дель Кастильо).    ♦Крипторхизм.    ♦Варикоцеле.    ♦Повреждение яичка (травма, перекрут, орхит).    ♦Нарушения, вызванные системными заболеваниями или экзогенными факторами.    ♦Дефицит андрогенов или резистентность к ним.

 Посттестикулярные нарушения.    ♦Непроходимость семявыводящих путей (врождённая, приобретённая).    ♦Гипоспадия.    ♦Нарушения функции или подвижности сперматозоидов (например, аутоиммунные нарушения, инфекции придаточных половых желёз).

Патогенез мужского бесплодия

Бесплодие на почве гипогонадизма возникает вследствие нарушения генеративной (сперматогенез) и гормональной (стероидогенез) функций, реже — только генеративной. Бесплодие часто сочетается с проявлениями андрогенной недостаточности. Гипогонадизм может отмечаться с момента рождения или развиться в пубертатном периоде, зрелом или пожилом возрасте.

Диагностика мужского бесплодия

При бесплодии обязательно обследование двух партнёров (причём лучше начинать с обследования мужчины). Цель — установление инфертильности и определение её причины. Оценка плодовитости мужчины не представляет сложности, однако причину инфертильности выявить достаточно нелегко, а в 15–20% случаев этого сделать не удаётся и бесплодие признают идиопатическим. Диагностический процесс при мужском бесплодии состоит из нескольких последовательных этапов. Он должен осуществляться с минимальными экономическими затратами и включать преимущественно неинвазивные средства.

АНАМНЕЗ Включает выяснение особенностей половой жизни, беременности у половых партнёров, а также сведения о перенесенных заболеваниях, операциях, отрицательно действующих факторах.

Физикальное обследование при мужском бесплодии

При физикальном обследовании определяют степень выраженности вторичных половых признаков (дефицит андрогенов проявляется евнухоидным телосложением, скудным оволосением, гинекомастией). Пальпация мошонки выявляет наличие яичек, их размеры (средние показатели: длина — 4,6 см, ширина — 2,6 см, объём — 18,6 мл) и консистенцию (в норме — плотноэластическая), а также изменения придатков яичек и расширение вен семенного канатика (варикоцеле). Исключают воспалительные поражения простаты и семенных пузырьков.

Лабораторные исследования при мужском бесплодии

Исследование эякулята (спрермограмма) — основной этап диагностики мужского бесплодия. Эякулят для исследования получают после 2–3 сут воздержания путём мастурбации (предпочтительнее) или прерванного полового акта. Эякулят доставляют в лабораторию при комнатной температуре не позже, чем через 1 ч после сбора. Нормативные показатели, принятые в настоящее время для оценки спермы, представлены в табл. 19-1.

Таблица 19-1. Нормальные значения параметров эякулята (Методические указания ВОЗ, 1999)

Показатель	Характеристика
Объём эякулята	≥2,0 мл
рН	≥7,2
Концентрация сперматозоидов	≥20 млн/мл
Общее количество сперматозоидов	≥40 млн/эякулят
Подвижность сперматозоидов	≥50% с поступательным движением (категория а + b) или 25% с быстрым поступательным движением (категория а) в течение 60 мин после эякуляции
Морфология	30% сперматозоидов нормальной формы
Жизнеспособность	50% живых сперматозоидов
MAR-тест	<50% подвижных сперматозоидов с прилипшими частицами
Лейкоциты	<1 млн/мл
α-глюкозидаза (нейтральная)	11 мЕД/эякулят
Лимонная кислота	52 мкмоль/эякулят
Кислая фосфатаза	200 ЕД/эякулят
Фруктоза	13 мкмоль/эякулят
Цинк	2,4 мкмоль/эякулят

Важно различать аспермию — отсутствие эякулята, азооспермию — отсутствие сперматозоидов в эякуляте, олигозооспермию (<20 млн сперматозоидов/мл), астенозооспермию (<50% подвижных сперматозоидов), тератозооспермию (<30% сперматозоидов нормальной морфологии) или их сочетание — олигоастенотератозооспермию.

Если выявлены отклонения от нормы, то анализ повторяют 1–2 раза.

Исследование уровней гормонов способствует оценке сперматогенеза и выявлению эндокринных причин бесплодия.

Оно может быть ограничено определением ФСГ, ЛГ, тестостерона и пролактина. Определение уровней гормонов (в первую очередь ФСГ и тестостерона), особенно показано при выраженной олигозооспермии. Результаты гормональных тестов дают основание дифференцировать обструктивную и секреторную азооспермию, а также бесплодие на почве первичного (гипергонадотропного) и вторичного (гипогонадотропного) гипогонадизма.

Если перечисленными методами причину бесплодия установить не удаётся, то применяют дополнительные исследования.

Выявление воспалительных изменений и инфекционных агентов показано при лейкоцитоспермии, признаках заболеваний, передаваемых половым путём, а также воспалительных поражений уретры и придаточных половых желёз.

Цитогенетический анализ целесообразен при азооспермии и выраженной олигоастенотератозооспермии. Синдром Клайнфельтера (кариотип 47, ХХY) — наиболее часто встречаемая хромосомная аномалия у бесплодных мужчин.

Попытки выявить антиспермальные антитела оправданы при инфертильности на почве травмы яичка, орхита, вазэктомии.