1. Обследовать больного.

2. Осуществить пункцию брюшной полости при асците.

3. Выполнить транспортную иммобилизацию при переломах ключицы (костыльная повязка).

4. Оценить данные дополнительных методов исследования.

5. Выписать рецепты

2. Пункция Брюшной Полости - Проводится для удаления чрезмерного скопления жидкости (асцит), введения кислорода при лапароскопии, создания пневмоперитонеума с диагностической целью. Для пункции брюшной полости можно использовать длинные пункционные иглы. Место прокола - подчревная область по средней линии живота на середине расстояния между пупком и лобком или кнаружи от середины расстояния между пупком и левой передневерхней остью (линия Монро - Рихтера). Перед проколом необходимо опорожнить мочевой пузырь пациента. Накануне с целью максимального опорожнения кишечника дают слабительное. Положение больного - сидя со спущенными ногами с опорой для рук и спины. В намеченной точке тонкой иглой производят местную анестезию всех слоев живота 0,25 % раствором новокаина. Кожный покров обрабатывают, как перед операцией. Для постепенного стягивания живота по мере эвакуации жидкости ниже и выше намеченной точки прокола накладывают длинные полотенца. Оперирующий сидит напротив и справа от больного. После анестезии скальпелем делают надрез кожи длиной 8 - 10 мм. Затем в правую руку берут троакар с надетой па боковую канюлю резиновой трубкой. Рукоятка стилета упирается в ладонь, указательный палец лежит на канюле троакара на расстоянии от его конца, соответствующем предполагаемой толщине передней брюшной стенки. Направление прокола строго перпендикулярно к поверхности Кожи. Резким движением троакаром прокалывают брюшную стенку. Момент попадания инструмента в брюшную полость ощущается по внезапному прекращению сопротивления. После этого легким вращательным движением проникают троакаром на нужную глубину. Затем, фиксируя канюлю пальцем левой кисти, правой быстро извлекают стилет. При этом жидкость из брюшной полости сильной струей изливается через резиновую трубку в подставленный заранее сосуд. Скорость удаления жидкости необходимо регулировать путем постепенного стягивания наложенных вокруг живота полотенец. Время от времени истечение внутрибрюшной жидкости надо прерывать на 2 - 4 мин. Если ток жидкости самопроизвольно прекращается, следует изменить положение канюли, наклоняя ее в ту или другую сторону и слегка подвигая глубже. Если и после этого ток жидкости не возобновляется, что обычно связано с присасыванием петли кишечника или сальника к внутреннему отверстию троакара, нужно ввести через его наружное отверстие пуговчатый зонд или резиновый катетер. Использовать для этой цели стилет троакара нельзя из за реальной опасности ранения присосавшегося органа.

3. Переломы ключицы в структуре переломов всех костей составляют от 10,6 до 16 %. В то же время медицинской промышленностью не выпускаются аппараты и приспособления для закрытой репозиции, фиксации и консервативного лечения повреждений ключицы. Это заставляет травматологов искать и изобретать различные повязки и шины для иммобилизации при переломах ключицы. При этом число неудовлетворительных функциональных результатов составляет от 6 до 8 %, а неудовлетворенность пациентов косметическими результатами лечения составляет еще больший процент. Осложнения при оперативном лечении достигают 19,5 %. По мнению большинства травматологов, удержать отломки ключицы и стабильно фиксировать их во вправленном положении до полной консолидации труднее, чем репонировать. Это может быть достигнуто созданием распорки между крылом подвздошной кости и подмышечной впадиной на стороне повреждения. С 1990 года для лечения пострадавших с неосложненными закрытыми односторонними переломами ключицы нами применяется костыльная гипсовая повязка И. П. Очкура, которая в нашей модификации накладывается следующим образом. Из верхнего отдела старых костылей изготавливаются шины различной длины (30—45 см), которые ограничиваются с обеих сторон подмышечными упорами, обмотанными ватой и бинтами. Производится анестезия зоны перелома ключицы введением 20-25 мл 1—2 % раствора новокаина в зону перелома. Если с момента травмы прошло более трех суток, анестезии не требуется. Измеряется расстояние от крыла подвздошной кости до подмышечной впадины, подбирается костыльная шина с учетом необходимой коррекции. Больной (стоя) с помощью хирурга медленно отводит руку с поврежденной стороны и сгибает ее в локтевом суставе до тех пор, пока не коснется ладонной поверхностью кисти своего затылка. Затем в этом положении плечи разводятся кзади до сближения лопаток. Достигается смещение периферического отломка вверх и кзади. Шина устанавливается между крылом подвздошной кости и подмышечной впадиной с больной стороны и фиксируется к туловищу больного на уровне 10 см ниже подмышечной впадины на здоровой стороне двумя гипсовыми бинтами. Рука медленно опускается, свешиваясь через упор шины, которую помощник удерживает в нужном положении. Под действием силы тяжести самой конечности устраняется смещение перелома ключицы по длине. Пальпаторно производится контроль репозиции в зоне перелома и при необходимости — ее коррекция. Затем нижняя часть костыльной шины фиксируется к здоровому надплечью тремя гипсовыми бинтами. Бинтование производится с натяжением от нижнего упора шины к надплечью, с него по спине вниз, прикрывая угол лопатки, потом снова на переднюю поверхность грудной клетки к здоровому надплечью. В заключение повязка одним гипсовым бинтом вновь фиксируется к туловищу. Верхний упор отклоняет надплечье кзади, приподнимает вверх и препятствует его смещению кпереди и вниз в процессе лечения. Фиксирующие туры гипсового бинта создают устойчивый каркас, который обеспечивает стабильность. Производится рентгенография ключицы в двух проекциях: прямой и сакрокраниальной. Если после наложения повязки остается угловая деформация, то плечо за нижнюю треть прижимается к грудной клетке больного, а расходящиеся при этом отломки репонируются руками. Смещение по длине и под углом может быть устранено подкладыванием в подмышечную впадину ватно-марлевого валика. При необходимости надплечье можно опустить, для чего второй тур бинтов (так называемая портупея) рассекается поперек, шина опускается книзу, а рассеченный участок восстанавливается гипсовой лонгетой и бинтами. В первые 2—3 дня у 5,2 % больных отмечались парестезии и незначительная отечность пальцев и кисти за счет сдавления сосудисто-нервного пучка подмышечной области, что ликвидировалось периодическим подниманием надплечья кверху и подкладыванием ватно-марлевых или поролоновых валиков. Назначались физиотерапевтические процедуры, ранние движения в суставах. Военнослужащие срочной службы находились в стационаре 7—10 дней, затем переводились в медицинскую роту или в медпункты частей до снятия гипсовой повязки. Остальные выписывались на 2—3-й день для амбулаторного лечения. Средний срок иммобилизации составил 29 дней. В период с 1990 по 2009 год под нашим наблюдением находилось 238 больных с изолированными закрытыми переломами ключицы в возрасте от 15 до 72 лет (из них 198 были военнослужащими). Мужчин было 87 %, женщин — 13 % . У 27 % пациентов смещение отломков было незначительным, у 5 % — под углом с сохранением контакта между отломками, у 65 % имело место типичное смещение отломков, у 3 % были двойные и оскольчатые переломы. Результаты лечения прослежены от 3 месяцев до 3 лет. Хорошие результаты достигнуты в 79,1 %, удовлетворительные — в 20,9 %, неудовлетворительных исходов не было. Все военнослужащие после снятия повязки и проведения курса реабилитационного лечения (15—30 дней) признаны годными к военной службе. Таким образом, костыльная гипсовая повязка является репонирующей конструкцией, устраняет смещение отломков ключицы в момент наложения, обеспечивает хорошую их фиксацию и восстановление функции конечности в процессе лечения. Конструкция проста, подбирается перед наложением с учетом индивидуальных особенностей, легка, удобна, не стесняет движения в ближайших суставах и позвоночнике.

БИЛЕТ №9