1. Обследовать больного.

2. Провести репозицию при переломах лодыжек (показать на скелете).

3. Собрать набор для катетеризации сосудов по Сельдингеру.

4. Прочитать рентгенограмму.

5. Выписать рецепты.

2. Перелом лодыжек. Вправление производят под местным обезболиванием, при этом обезболивающее вещество вводят спереди в медиальную щель сустава. Оно распределяется как в суставе, так и по линии переломов наружной и внутренней лодыжек. Техника вправления перелома такая: 1. Пациент сидит со свешенной ногой на смотровой кушетке, коленный и голеностопный суставы согнуты под углом 90°, стопа находится на бедре врача, сидящего на табуретке. 2. Одна рука врача обхватывает ногу медиально и проксимально выше вилки голеностопного сустава, другая рука лежит на наружной лодыжке. При помощи аддукции, внутренней ротации и легкой супинации устраняют тыльное смещение и укорочение наружной лодыжки, тем самым вправляя подвывих таранной кости. Вправляющее движение при тыльном вывихе таранной кости соответствует «стягиванию сапога». 3. Накладывают гипсовую повязку, сразу же рассекают ее вдоль по передней поверхности и забинтовывают мягким бинтом. Во время затвердения гипса врач заглаживает руками гипсовую повязку, чтобы предотвратить возникновение углублений, которые впоследствии могут давить на ногу. При консервативном лечении не следует накладывать гипсовую повязку с ватно-марлевой подкладкой, поскольку в дальнейшем это может привести к смещению фрагментов в гипсовой повязке.

3. Катетеризация по Сельдингеру: опер. стол с сериографической приставкой, рентгенотелеустановка, препараты для обработки опер. поля, стерильный перевязочный материал, шприц с пункционной иглой, новокаин, контрастные в-ва (гинал, сиргозин, верографин), проводник-струна, набор зондов-катетеров, шприц-автомат для подачи контраста.

БИЛЕТ №47

1. Обследовать больного.

2. Наложить кровоостанавливающий жгут при повреждении голени.

3. Показать методику проведения аускультации сосудов.

4. Прочитать рентгенограмму.

5. Выписать рецепты.

2. При наложении жгута на конечности выбирают место выше раны и по возможности ближе к ней, чтобы часть конечности, лишенная кровоснабжения, была как можно короче. Жгут нельзя накладывать на голую кожу, чтобы не вызвать ее ущемления, она должна быть прикрыта полоской ткани (собственной одеждой, несколькими слоями марлевого бинта, косынкой или другими подручными материалами). Сильно растянутый жгут подводят под конечность и обертывают им конечность несколько раз до прекращения кровотечения из раны или исчезновения пульса ниже места наложения жгута. Витки жгута должны располагаться рядом друг с другом. Концы жгута фиксируют с помощью цепочки и крючка поверх всех витков. Если наложение жгута выполнено правильно, то кровотечение остановится, пульс на периферии определяться не будет, а кожа конечности приобретет бледный оттенок. Следует помнить, что жгут должен оставаться на конечности не более 1-1,5 часа летом и 0,5 часа зимой. Пребывание жгута на конечности свыше 1,5 часов может привести к омертвлению конечности. Поэтому после наложения жгута необходимо под жгут подложить записку с указанием времени остановки кровотечения или написать эти данные непосредственно на конечности. Прижатие крупных сосудов нижних конечностей проводят в следующих местах: - бедренную артерию - ниже середины паховой складки к лонной кости; - подколенную артерию - по центру подколенной ямки к суставному концу бедренной кости; - заднюю берцовую артерию - к задней поверхности внутренней лодыжки.

3. Перед аускулыацией предварительно пальпаторно определяют локализацию исследуемой артерии. Нащупав пульсацию, ставят стетоскоп на эту область, однако без существенного давления стетоскопом на выслушиваемый сосуд, т. к. при определенной степени сдавления артерии над ней начинает выслушиваться систолический шум. При дальнейшем усиление давления шум трансформируется в систолический тон, который при полном сдавлении просвета сосуда исчезает. Этот феномен используют при определении артериального давления. В норме шумы над артериями, так же, как и над сердцем, не определяются, а тоны (первый тихий, а второй более громкий) выслушиваются только над расположенными вблизи сердца сонной и подключичной артериями. Систолический тон на артериях среднего калибра может появляться при таких патологических состояниях, как высокая лихорадка, тиреотоксикоз, атеросклероз аорты или стеноз ее устья. У больных с недостаточностью аортального клапана и открытым боталловом протоком при аускультации над плечевой и бедренной артериях иногда выявляются два тона — систолический и диастолический (двойной тон Траубе). Появление шума над артериями бывает обусловлено несколькими причинами. Во-первых, это могут быть проводные шумы. Например, проводной систолический над всеми выслушиваемыми артериями нередко определяется при стенозе устья аорты, аневризме ее дуги, а также при дефекте межжелудочковой перегородки. При коарктации аорты грубый систолический шум, имеющий эпицентр звучания в межлопаточном пространстве слева от II-V грудных позвонков, распространяется вниз по ходу аорты и, кроме того, хорошо выслушивается в межреберьях по парастернальным линиям (по ходу внутренней грудной артерии). У больных с недостаточностью аортального клапана и открытым боталловом протоком в ряде случаев удается выслушать систолодиастолический шум (двойной шум Дюрозье) на бедренной артерии, если предварительно сдавить ее до определенной степени пальцем проксимальнее точки аускультации. Причиной появления систолического шума на отдельных периферических артериях могут быть их облитерирующие заболевания (эндартериит, атеросклероз, болезнь Такаясу), аневризма сосуда либо сдавление его извне рубцом, опухолью, шейным ребром и др.

БИЛЕТ №48

1. Обследовать больного.

2. Определить группу крови.

3. Собрать набор для выполнения очистительной клизмы.

4. Прочитать рентгенограмму.

5. Выписать рецепты.

2. пределение группы крови стандартными изогемагглютинирующими сыворотками. Используются любые белые пластинки (тарелки, пластик) со смачиваемой поверхностью или специальные планшеты. Пластинка маркируется надписью: слева — 0αβ, в центре — Аβ, справа — Вα. На верхнем крае пишется фамилия и инициалы человека, у которого определяется группа крови. Под соответствующим обозначением группы крови на пластинку наносят по одной большой капле (0,1 мл) стандартной сыворотки соответствующей группы. Кровь для исследования может быть взята из пальца, вены, взвеси эритроцитов, со дна пробирки. Капля крови должна быть примерно в 10 раз меньше капли стандартной сыворотки (соотношение 1:10), с которой она смешивается сухой стеклянной палочкой. После размешивания капель в равномерно красный цвет пластинку покачивают, оставляют на 1 —2 мин в покое, а затем снова периодически покачивают. Не ранее чем через 3 мин в капли, в которых наступила агглютинация, добавляют по 1 капле (0,05 мл) физиологического раствора NaCl. Хотя агглютинация начинается в течение первых 10 — 30 с, наблюдение следует продолжать до 5 мин, после чего делается заключение о группе крови. Реакция гемагглютинации может быть положительной или отрицательной. Положительной реакцией считается наличие агглютинации, отрицательной — ее отсутствие. При использовании двух серий сывороток результаты в каплях с сывороткой одной и той же группы должны совпадать. Результаты определений могут дать четыре различные комбинации положительных и отрицательных реакций: 1) если сыворотки всех трех групп дали отрицательную реакцию, то исследуемая кровь принадлежит к группе 0(I);2) если сыворотки групп 0αβ и Вα дали положительную реакцию, то кровь принадлежит к группе А(II); 3) если сыворотки групп 0αβ и Аβ дали положительную реакцию, а сыворотка группы Вα — отрицательную, то исследуемая кровь принадлежит к группе В(III); 4) если сыворотки всех трех групп дали положительную реакцию, для исключения неспецифической агглютинации необходимо провести дополнительное исследование с сывороткой АВ0. Если Реакция с этой сывороткой также будет отрицательная, то исследуемая кровь относится к группе AB(IV).

3. Очистительная клизма - это введение в толстый кишечник жидкости в объеме 1,5 литра с целью удаления из нижнего отдела кишечника каловых масс и газов для подготовки к исследованию прямой кишки перед осмотром проктолога, перед рентгенологическим исследованием кишечника, почек, перед операциями, родами, абортами, перед введением лекарственных клизм. ЦЕЛЬ: очистить нижний отдел толстого кишечника от каловых масс и газов. ПОДГОТОВКА 1. Установить доверительные отношения с пациентом 2. Уточнить у пациента пониманпе цели и хода предстоящей процедуры, убедиться, что нет противопоказаний 3. Надеть халат, клеенчатый фартук, перчатки, сменную обувь 4. Собрать систему, присоединить к ней наконечник 5. Налить в кружку Эсмарха 1,5 - 2 л. Воды 6. Проверить температуру воды водяным термометром 7. Подвесить кружку Эсмарха на штатив на высоту одного метра от уровня пола (не выше 30 см. над пациентом) 8. Смазать клизменный наконечник вазелином 9. Заполнить систему 10. Уложить пациента на левый бок на кушетку или постель, ноги согнуть в коленях и слегка подвести к животу 11. Подложить под ягодицы пациента клеенку, свисающую в таз и покрытую пеленкой. ВЫПОЛНЕНИЕ 1. Развести ягодицы первым-вторым пальцами левой руки, а правой рукой осторожно ввести наконечник в анальное отверстие, проводя первые 3-4 см. по направлению к пупку, затем параллельно позвоночнику до 8-10 см. 2. Открыть вентиль на системе, отрегулировать поступление жидкости в кишечник. ОКОНЧАНИЕ 1. Закрыть вентиль на системе после введения жидкости, осторожно извлечь наконечник, снять его с системы. 2. Сменить перчатки 3. Предложить пациенту в течение 5-10 минут полежать на спине и удержать воду в кишечнике 4. Сопроводить пациента в туалетную комнату или подать судно при появлении позывов на дефекацию 5. Убедиться, что процедура прошло эффективно 6. Подмыть пациента 7. Разобрать системы 8. Сменить халат, перчатки, фартук 9. Провести дезинфекцию использованных предметов

БИЛЕТ №49

1. Обследовать больного.

2. Определить резус-фактор.

3. Подготовить набор для дренирования плевральной полости.

4. Оценить данные дополнительных методов исследования.

5. Выписать рецепты.

2. . Определение резус-принадлежности. Для этого метода используется стандартный универсальный реагент, представляющий собой сыворотку анти-D с неполными антителами, с добавлением 33 % полиглюкина в качестве коллоидной среды. Предварительная обработка исследуемой крови не требуется. Можно использовать капиллярную кровь после укола пальца, осадок эритроцитов в пробирке после образования свертка, а также стабилизированную кровь. Допускается хранить образец крови до определения в холодильнике при температуре от +4 до -8 °С в течение 2 — 3 сут. В сухие пробирки вносят одну каплю исследуемых эритроцитов и одну каплю универсального реагента анти-резус. Содержимое перемешивают, медленно поворачивая пробирку так, чтобы оно растекалось по ее стенкам. Через 3 мин в пробирку добавляют 2 — 3 мл изотонического раствора NaCl и перемешивают содержимое 2 —3-кратным перевертыванием пробирки, не встряхивая. Если на фоне прозрачного физиологического раствора имеются агглютинаты в виде комочков или хлопьев из склеенных эритроцитов, то исследуемую кровь считают резус-положительной. При отсутствии агглютинации, равномерном окрашивании раствора исследуемую кровь считают резус-отрицательной.Реакция агглютинации на плоскости с помощью цоликлонов анти-D супер. Используется специальный реагент, содержащий мо-ноклональные антитела к резус-фактору (цоликлон анти-D супер или аналогичные). На пластинку или планшет наносят большую каплю (около и,1 мл; реагента, а рядом маленькую каплю (0,02 — 0,03 мл) исследуемых эритроцитов. Тщательно смешивают реагент с эритроцитами стеклянной палочкой. Через 10 — 20 с начинают мягко покачивать пластинку. Несмотря на то что четкая агглютинация наступает почти мгновенно, результаты реакции учитывают через 3 мин после смешивания. При наличии агглютинации исследуемая кровь маркируется как резус-положительная, при отсутствии — как резус-отрицательная.

3. Инструменты для дренирования плевральной полости: шприц с 0,5%-ным раствором новокаина, троакар, полихлорвиниловая дренажная трубка длиной 20-25 см с многочисленными отверстиями на протяжении 8-10 см, скальпель, иглодержатель, кожная игла, шелк № 4 (1 ампула), 3 кровоостанавливающих зажима, ножницы.

БИЛЕТ №50

1. Обследовать больного.

2. Провести пробу на индивидуальную совместимость крови донора и больного.

3. Наложить повязку на правый глаз.

4. Прочитать рентгенограмму.

5. Выписать рецепты.

2. Проба на индивидуальную совместимость по системе А В0: • на чашку Петри наносят крупную каплю (0,1мл) сыворотки крови реципиента и малую каплю (0,01мл) крови донора из флакона; •смешивают их между собой, покачивая чашку Петри; •проба проводится при 15-25°С, результаты оценивают через 5 мин. Отсутствие агглютинации эритроцитов донора свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента по системе АВ0. Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору - проводится по трем вариантам: Проба с использованием водной бани: Техника проведения пробы аналогична пробе на индивидуальную совместимость (описана выше), только после смешивания крови с плазмой чашка Петри помещается на водяную баню при температуре 42-45°С. Оценка результатов производится через 5-10 мин. Если происходит агглютинация, то кровь несовместима в отношении резус-фактора. Проба с использованием 33% раствора полиглюкина - реакция в центрифужной пробирке без подогрева в течение 5 мин: •на дно пробирки вносят 2 капли сыворотки реципиента, 1 каплю крови донора и 1 каплю 33% раствора полиглюкина; •содержимое перемешивают, вращая пробирку вокруг оси в течение 5 мин. •добавляют 3-4 мл физиологического раствора и перемешивают, не взбалтывая. Наличие агглютинации эритроцитов свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиента по резус-фактору. Проба с использованием 10% желатина: •на дно пробирки помещают 1 каплю эритроцитов донора, отмытых десятикратным объемом физраствора; •добавляют 2 капли сыворотки реципиента и 2 капли, подогретого до разжижения, 10% раствора желатина; •перемешивают и греют на водяной бане при 46-48°С 10 мин добавляют 6-8 мл физраствора, перемешивают, не взбалтывая. Наличие агглютинации свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиента.

3. Повязка на один глаз (монокулярная)

Показания: послеоперационный период, травма глаза. Оснащение: бинт шириной 10 см.

Техника наложения

1. Усадить пациента лицом к себе, успокоить, объяснить ход предстоящей манипуляции. 2. Бинтовать левый глаз слева направо, правый — справа налево. 3. Взять начало бинта в левую руку, головку бинта — в правую. 4. Приложить бинт к лобной части головы. 5. Сделать закрепляющий тур бинта вокруг лобной и затылочной области головы. 6. Опустить бинт от затылка под мочку уха через щеку вверх, закрывая этим ходом больной глаз. 7. Сделать закрепляющий тур бинта вокруг лобной и затылочной области головы. 8. Чередовать ходы бинта на глаз и вокруг головы. 9. Зафиксировать повязку, разрезав конец бинта и завязав на узел (с другой стороны от поврежденного глаза).

Повязка на оба глаза

Показание: послеоперационный период. Оснащение: бинт шириной 10 см.

Последовательность действий

1. Усадить пациента лицом к себе, успокоить, объяснить ход предстоящей манипуляции. 2. Взять начало бинта в левую руку, головку бинта — в правую. 3. Приложить бинт К лобной части головы. Бинтовать слева направо. 4. Сделать закрепляющий тур бинта вокруг лобной и затылочной области головы. 5. Опустить бинт от затылка под мочку уха через щеку вверх, закрывая этим ходом левый глаз. 6. Сделать закрепляющий тур бинта вокруг лобной и затылочной области головы. 7. Вести бинт с затылочной на лобную область головы, правый глаз, под мочку уха, на затылок. 8. Сделать закрепляющий тур бинта вокруг лобной и затылочной области головы. 9. Зафиксировать повязку, разрезав конец бинта и завязав на узел на лобной части головы

БИЛЕТ №51

1. Обследовать больного.

2. Определить группу крови.

3. Показать методику выполнения гипертонической клизмы.

4. Оценить данные дополнительных методов исследования.

5. Выписать рецепты.

2. Определение группы крови стандартными изогемагглютинирующими сыворотками. Используются любые белые пластинки (тарелки, пластик) со смачиваемой поверхностью или специальные планшеты. Пластинка маркируется надписью: слева — 0αβ, в центре — Аβ, справа — Вα. На верхнем крае пишется фамилия и инициалы человека, у которого определяется группа крови. Под соответствующим обозначением группы крови на пластинку наносят по одной большой капле (0,1 мл) стандартной сыворотки соответствующей группы. Кровь для исследования может быть взята из пальца, вены, взвеси эритроцитов, со дна пробирки. Капля крови должна быть примерно в 10 раз меньше капли стандартной сыворотки (соотношение 1:10), с которой она смешивается сухой стеклянной палочкой. После размешивания капель в равномерно красный цвет пластинку покачивают, оставляют на 1 —2 мин в покое, а затем снова периодически покачивают. Не ранее чем через 3 мин в капли, в которых наступила агглютинация, добавляют по 1 капле (0,05 мл) физиологического раствора NaCl. Хотя агглютинация начинается в течение первых 10 — 30 с, наблюдение следует продолжать до 5 мин, после чего делается заключение о группе крови. Реакция гемагглютинации может быть положительной или отрицательной. Положительной реакцией считается наличие агглютинации, отрицательной — ее отсутствие. При использовании двух серий сывороток результаты в каплях с сывороткой одной и той же группы должны совпадать. Результаты определений могут дать четыре различные комбинации положительных и отрицательных реакций: 1) если сыворотки всех трех групп дали отрицательную реакцию, то исследуемая кровь принадлежит к группе 0(I);2) если сыворотки групп 0αβ и Вα дали положительную реакцию, то кровь принадлежит к группе А(II); 3) если сыворотки групп 0αβ и Аβ дали положительную реакцию, а сыворотка группы Вα — отрицательную, то исследуемая кровь принадлежит к группе В(III); 4) если сыворотки всех трех групп дали положительную реакцию, для исключения неспецифической агглютинации необходимо провести дополнительное исследование с сывороткой АВ0. Если Реакция с этой сывороткой также будет отрицательная, то исследуемая кровь относится к группе AB(IV).

3. Цель гипертонической клизмы: усиление перистальтики кишечника. . Подготовка к процедуре постановки клизмы (в палате) 1. Представиться пациенту, объяснить цель и ход процедуры; в ходе беседы установить доверительные отношения. 2. Обеспечить пациенту условия конфиденциальности. 3. Убедиться в наличии у пациента информированного согласия на предстоящую процедуру. II. Подготовка к процедуре в клизменной комнате 4. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 5. Надеть фартук и перчатки. 6. Приготовить раствор: 10% раствор натрия хлорида (40 мл) и подогреть до температуры 36С. 7. Набрать раствор в баллон. 8. Наконечник баллона смазать обильно вазелином с помощью шпателя. 9. Постелить на кушетку клеенку так, чтобы она свисала, сверху на нее – сал-фетку. III. Выполнение процедуры 10. Пригласить пациента в клизменную комнату. Если пациент по состоя-нию здоровья находится в палате - предварительно огородить его ширмой. 11. Предложить / помочь пациенту лечь на кушетку на левый бок, правую ногу согнуть в колене и слегка подтянуть к животу. 12. Выпустить воздух из баллона. 13. Развести одной рукой ягодицы пациента, а другой рукой легкими вращательными движениями ввести наконечник на глубину 6-8 см по ходу анального канала. 14. Медленно вводить раствор. 15. Не разжимая баллон, извлечь наконечник и поместить в ёмкость для дезинфекции. IV. Окончание процедуры гипертонической клизмы 16. Предложить пациенту полежать 20-30 минут; тяжелобольному подать судно. 17. Помочь пациенту встать с кушетки и дойти до унитаза при появлении позывов на дефекацию. 18. При необходимости подмыть пациента. 19. Снять перчатки, опустить их в ёмкость для дезинфекции. 20. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 21. Проводить пациента в палату. 22. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию.

БИЛЕТ № 52