6.Гиперосмолярная кома. Диагностика и оказание неотложной помощи.

• развивается более медленно и незаметно

• как правило, у больных пожилого возраста с ИНЗСД

• пневмония, ожоги, нарушение церебрального кровообращения, операция, прием некоторых лекарств (диуретики, глюкокортикоиды и др.) способствуют развитию комы

• от первых признаков гиперосмолярной комы до ее развернутой стадии проходит 10 — 12 дней

• характеризуется резкой гипергликемией, дегидратацией (осмотический диурез) и возникновением очаговых неврологических нарушений

• сохраняется остаточная секреция инсулина, недостаточная для ликвидации гипергликемии, но достаточная для ликвидации липолиза

КЛИНИКА

• жажда, полидипсия и полиурия

• гипергликемия и осмотический диурез

• сердечно-сосудистые нарушения

• олигурия и азотемия

• ДВС-синдром

• ранние и глубокие психоневрологические расстройства

• нарушения сознания с яркими неврологическими симптомами (афазия, мышечные фасцикуляции, гемипарез, патологические рефлексы, симптомы нарушения функции черепных нервов, нистагм)

Лабораторные данные

• Повышение осмолярности плазмы до 350 мосм/л

• Гипергликемия — от 44 до 133 ммоль/л

• содержание гидрокарбонатных ионов (НСОз) в плазме выше 18 ммоль/л (в норме около 20 ммоль/л)

• Ацидоз и кетонурия отсутствуют

• Остаточный азот выше 64,3 ммоль/л

• Содержание натрия в сыворотке крови превышает 100 – 280 ммоль/л

• Повышение гематокрита и факторов свертывания

Неотложная помощь

регидратация

• При гиперосмолярности и гипотензии - инфузия 0.9% раствора натрия хлорида

• При гиперосмолярности и нормальном АД - инфузия 0.45% раствора натрия хлорида

• При снижении гликемии менее 14 ммоль/л вводят 5% раствор глюкозы

• Скорость инфузии жидкости 1500 мл за 1-й час, 1000 мл за 2 последующих часа, с 4-го часа –500мл/час

• Парентеральное введение жидкости прекращают при клинической стабилизации больного

Инсулинотерапия

• инсулиновую терапию начать незамедлительно с момента установления диагноза

• использовать только инсулины короткого действия

• в первый час - одномоментное в/в введение простого инсулина 10 ЕД (0,15 ЕД/кг) или в/м 10—20 ЕД больному с массой около 70 кг.

• Со 2-го часа инсулин вводят в/в капельно со скоростью 0,1Ед/кг/ч

• Если через 2 часа ответа на введение инсулина нет - скорость удваивают

• При снижении гликемии менее 14 ммоль/л вводят 5-10% раствор глюкозы на фоне инсулинотерапии

Коррекция уровня К+

• Исследование уровня К+ проводят до начала терапии, через час от начала и далее каждые 2 часа до нормализации

• Незамедлительное введение КСl при отсутствии анурии и наличии лабораторных или ЭКГ-признаков гипо К+-емии (- Т, появление U)

• При уровне К+ 4-5ммоль/л скорость введения КСl (сухого в-ва) составляет 1.5 г/ч. Если концентрация калия в крови около 3 — 4 ммоль/л, скорость инфузии составляет 2 г/ч. Если калиемия ниже 3 ммоль/л, то - не менее 3 г/ч

Симптоматическая терапия

• Освободить дыхательные пути от аспирационных масс

• Оксигенотерапия с помощью маски со скоростью 4 — 6 л и управляемая вентиляция легких при необходимости

• Катетеризация мочевого пузыря

• ЭКГ-мониторирование

• катетеризация подключичной вены

• антибиотикотерапия при инфекциях

• гемотрансфузия при анемии

• перитонеальный диализ или гемодиализ при нарастающей почечной недостаточности

• профилактическое введение гепарина 5000 ЕД 4 раза в день сначала в/в, затем в/м под контролем показателей свертываемости крови

• замещение фосфатов со скоростью 3 ммоль/л/ч