2. Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний

3. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

4. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

5. Составьте план лечения.

6. Проведите мсэ

1. Тромбоэмболия средней ветви легочной артерии. Инфаркт легкого, инвариантная пневмония. Тромбофлебит глубоких вен голени.

2. Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику:

   1. Инфаркт миокарда: Длительная боль за грудиной, инфарктные изменения на ЭКГ;

   2. Спонтанный пневмоторакс: длит легочн анамнез, хронич неспециф заб-ия легк, tbs, энфизема. Сильнейш боли в бок отд гр кл, выр одышка, укороч перкут звука, Резко ослабленное дыхание при аускультации; отсут дых в зоне пораж. Rh: уч-к просветления, лишенный легочного рисунка, располож по периферии легочн поля и отделен от спавш-ся легкого четкой границей, смещ средост в сторону здорового легк, смещ купола диаф книзу; при плевр пункции: свободн газ.

   3. остр внебольн пневм: интоксикац с-м: общ слаб, гол боль, сниж апп-та; с-м восполит изм-ий: повыш темп, жар, озноб, изм острофаз пок-ей крови, лейкоц-з со сдвигом влево, увел соэ, фибриноген, появл срб; с-м восполит изм легочн тк: укор перкут звука, усил гол дрож, дых жестк, бронхиальн, ослабл, влажн хрипы,Rh: инфильтрация; появл мокроты; с-м увелич др орг и сис-м: ссс, жкт, почек и цнс. Наличие связи заболевания с факторами риска: переохлаждение, ОРВИ, травмы и др.

   4. Тэла: в анамнезе: хр тромбофлебит, послеоперац пер-д; боли за груд или в бок отд гр кл, выраж одышка, кровохарк. Тахикардия, глух тоны, явл шока. Экг: призн перегрузки прав отд серд (р пульмонале, глуб s в первом и патологич q в 3, блокада прав ножки пуч гисса, инверс Т в прав грудн отвед, фибриляц предсерд, отклон эос >90% ), при сканиров легких отсут перфузии в некот участках, на ангиографии – прям призн эмболии.

   5. ХОБ, легочное кор: основные симптомы - кашель, мокрота, одышка. Появление у “длительно кашляющих” больных одышки, обычно свидетельствует о присоединившейся бронхиальной обструкции; нередко потливость, редко кровохарканье.При осмотре: голосовое дрожание не изменено, перкуторный звук над грудной клеткой в неосложненных случаях хр.бронхита не изменен. При аускультации дыхание может быть как усилено, так и ослаблено. Для хр.бронхита характерно жесткое дыхание и сухие хрипы рассеяного характера. Свистящие хрипы на выдохе и влажные мелкопузырчатые хрипы характерны для поражения мелких бронхов. Клиническая картина хр.бронхита зависит от тяжести обструктивных нарушений. Воспалительный процесс в бронхиальном дереве может быть как катаральным, так и гнойным; Декомпенс легочн серд: ортопноэ, холодн акроцианоз, набух шейн вен, не умень на вдохе, увелич печени, с-м плеше, при тяж серд нед-ти возм развит асцита, отеков, гидроторакса, на эхокг: гипертроф прав отд сердца(увел толщ стенки желуд – в норме 2-3 мм, расшир полости пж – в норме0,9 см/м2), призн легочн гипертенз, увелич диаметра прав ветви лег арт> 17,9 мм, увелич скор-ти открыт клап лег арт, уменьш скор-ти диастолич спада.. Наличие клинических признаков бронхиальной обструкции: малопродуктивный кашель, одышка, свистящие хрипы. Связь заболевания с курением, вдыханием поллютантов.

3. Рентгенография органов грудной клетки. Наличие инфильтрата, ангиография сосудов малого круга кровообращения - тромб в сосуде, коагулограмма, PaCO2 , РaO2, КОС, анализы крови, мочи, мокроты, острофазовые показатели крови.

4. Предварительный диагноз соответствует окончательному.

5. План лечения:

1. Экстренное в/в вливание гепарина 10-15 тыс. МЕ единым болюсом далее10-15 ед/кг/мин медленно струйно (через дозатор) или капельно (тысяча ед/ч) на физр-ре или реополиглюкине (300-400 мл)

2. При выраж-ой гипотензии Дофамин 4 мл на 400 мл физр-ра или преднизолон 60-90 мг при снижении ЧТВ (частич. Тромбопластинового времени) менее чем в 1,5 раза по сравнению с необходимым гепарин вводят допол-но в дозе 2,5- 5 тыс. ед. струйно При увелич. ЧТВ более чем в 3 р. темп инфузии следунт снизить на 25%. Далее 5 тыс. ед.4 р/д подкожно. Гепаринотерапия- 5-7 дней

3. Тромболитическая терапия при массивной ТЭЛА и при отсутствии противопок. Стрептокиназа 1500000 ед. в теч. 2 ч. капельно под прикрытием преднизолона - в/в 90 мг

4. Эмболэктомия - хирургическое лечение

6. На период болезни больная нетрудоспособна.

ЗАДАЧАМ 64

Больной Д., 42 лет, поступил в неврологическое отделение с диагнозом “Остеохондроз поясничного отдела позвоночника”. Предъявляет жалобы на выраженные боли в пояснице, усиливающиеся при движении, боли в грудной клетке при глубоком дыхании, слабость.

Объективно: выраженная болезненность в паравертебральных точках на уровне грудного и поясничного отделов позвоночника, сколиоз грудного отдела позвоночника I-II степени, болезненность при пальпации грудной клетки, максимальная в сагитальном направлении. Другой патологии не обнаружено.

OAK: Нв - 90 г/л, Эр - 3,2х10¹²/л, Ц.П. - 1,0, тромбоциты - 175х10⁹/л. Л-12х10⁹/л, Э -0%, Б-0%, миелоциты-1%, Ю-4%, п/я-б%, с/я-60%, Л-30%; М-9%, СОЭ-85 мм/ч. ОАМ: белок 3,8 г/л, Эр-2-3 п/зр, Л-4-8 п/з, цилиндры-3 п/з, белок Бена-Джонса++. Анализ крови на общий белок и белковые фракции: общий белок - 118 г/л, М - градиент в γ-зоне 32%, γ-глобулины 56%. Рентгенография позвоночника: уплощение и дефигурация Th V-VIII и L I-III. Рентгенография черепа: в своде черепа определяются два округлых дефекта диаметром 1-2 см.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:

1. Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит)

2. Туберкулезный спондилит

3. Миеломная болезнь

4. Болезнь Вальденстрема

5. Опухоль неуточненной этиологии с метастазами в костный мозг и позвоночник