Глава 3. Системы финансирования здравоохранения и медицинское страхование

В период перехода к рыночной экономике поиск эффективных меха­низмов улучшения деятельности службы охраны здоровья населения при­вел к замене централизованного, сметно-затратного финансирования меди­цинских учреждений оплатой фактически произведенной по договору рабо­ты и формированию конкурентной среды.

Характеристика систем финансирования здравоохранения может быть дана с точки зрения источника формирования средств и с точки зрения взаимодействия медицинских организаций между собой.

По источнику финансирования можно выделить бюджетную, страхо­вую и частную системы. Однако, никогда не существует в чистом виде стра­ховой, бюджетной или частной системы финансирования. Можно говорить о преимущественном, доминирующем источнике финансирования. Если это система ОМС, то преобладают взносы работодателей, если бюджетная сис­тема - общие налоги (налог на прибыль, на добавленную стоимость и т.п.).

По характеру взаимодействия субъектов здравоохранения выделяют интеграционную, контрактную модель системы финансирования, а также модель возмещения и модель «управляемой медицинской помощи». Такая классификация использует опыт финансирования здравоохранения не толь­ко в России, но и в зарубежных странах (см. табл. 3).

Источниками финансирования в системе здравоохранения являются:

• денежные средства бюджетов всех уровней;

• средства обязательного медицинского страхования;

• средства целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья населения;

• доходы от предпринимательской деятельности организаций здра­воохранения, в частности от оказания платных медицинских услуг.

В целом, система финансирования здравоохранения России (по источни­кам финансирования) характеризуется как бюджетно-страховая модель. Более детально источники финансирования здравоохранения РФ показаны на схеме 2.

Как уже отмечалось, можно наблюдать несколько финансовых потоков, направляемых в сферу здравоохранения.

• Бюджетные источники: федеральный бюджет; бюджет субъекта РФ; местный бюджет; ресурсы небюджетного перераспределения. К последним относятся средства обязательного медицинского страхования.

• Лечебно-профилактические учреждения любой формы собственности, получившие лицензию и аккредитованные в установленном порядке, финансиру­ются на основе договоров со страховыми медицинскими организациями, с террито­риальным фондом ОМС, его филиалами, выполняющими функции страховщика.

136

Таблица 3

Модели финансирования здравоохранения

По источнику финансирования		По характеру взаимодействия
Модель финансирования	Основные черты	Модель финансирования	Основные черты
1	2	3	4
Бюджетная	Основывается на сборе налогов, из которых формируется доходная часть бюджета, а затем определя­ется расход на здравоохранение	Интеграционная	1. Слияние функции финансирования, управления и организации медицинской помощи. 2. Управление здравоохранением - финансирую­ щая сторона. 3. Производитель и поставщик услуг - государст­ венное учреждение здравоохранения, имеющее районное прикрепление. 4. Возможности выбора врача у населения ограничены. 5. Огосударствленная система управления.
Страховая	Основывается преимущественно на целевом взносе на медицинское страхование. Часто выступает в форме сочетания страхового и бюджетного финансирования
Частная	Основывается преимущественно на взносах из личных средств граждан, благотворительных фондов и т.п.	Контрактная	1. Договорные отношения. 2. Принцип "Деньги следуют за пациентом". 3. Экономические рычаги управления. 4. Большие расходы на договорные и администра­ тивные взаимоотношения. 5. Хозяйственная самостоятельность производите­ лей медицинских услуг (Германия, Франция). В России - относительная самостоятельность (как юридического лица).

1	2	3	4
		Модель возмещения	1. Пациенты оплачивают услуги из своих средств, а затем возмещают основную часть потраченных сумм из фонда ОМС. 2. Цены свободные. 3. Количество ЛПУ не ограничено. Нет договоров. 4. Недостаток - порождение затратных тенденций в здравоохранении.
		Модель "управляемой медицинской помощи"	1. Финансируется по общему душевому нормативу. 2. Основана на особой форме договоров между финансирующей стороной и производителями (поставщиками) медицинских услуг; страховщик участвует в планировании медицинской помощи (США). 3. Это медико-страховое объединение с общими управленческими структурами и внутренним ком­ мерческим расчетом. Действует как корпорация. 4. Хозяйственная независимость ЛПУ. 5. Определены общие правила управления и адми­ нистрирования.

Использованы материалы Шеймана И.М. "Системы финансирования здравоохранения". - М.: ТАСИС, 2000.

Определены следующие способы финансирования по критерию «фор­ма оплаты медицинской помощи».

Для амбулаторно-поликлинических учреждений:

• финансирование по смете расходов;

• финансирование по подушевому нормативу;

• оплата законченных случаев лечения;

• оплата отдельных медицинских услуг. Для стационарных учреждений:

• финансирование по смете расходов;

• оплата средней стоимости пролеченного больного;

• оплата за законченный случай лечения;

• оплата за койко-дни.

Стратегическими направлениями современной программы государ­ственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской по­мощью являются;

• сокращение объема стационарной помощи (примерно на 20%);

• развитие стационарозамещающих видов помощи;

- увеличение расходов на амбулаторно-поликлиническую помощь, усиление ее лечебной функции.

Проблема доступности медицинской помощи и одновременно сокра­щение объемов стационарной помощи может быть решена преимуществен­но за счет крупных городов, где существует развитая сеть медицинских уч­реждений и корректировки их мощности. Однако нельзя идти путем закры­тия небольших участковых больниц, поскольку это сразу снизит уровень доступности медицинской помощи для удаленных районов, что было бы не­правильным.

Поиск решения проблемы финансового дефицита должен быть направлен на:

• сокращение финансирования секторов вторичной и третичной ме­дицинской помощи и поддержание за счет программы государственных га­рантий именно первичной медико-санитарной помощи;

• перевод дорогостоящих медицинских технологий на платную основу;

• четкое определение минимального объема оказываемых бесплат­ных услуг, а за дополнительные медицинские услуги введение доплаты па­циентов;

• возможность формирования системы обязательного медицинского страхования нескольких уровней: базовой системы ОМС и дополнительных программ с более высокой ставкой взноса на ОМС;

• узаконивание соплатежей населения.

Наряду с организацией ОМС законом о медицинском страховании пре­дусмотрено внедрение системы добровольного медицинского страхования (ДМС). Главной отличительной чертой ДМС является то, что оплату расхо-

140

дов на медицинские услуги берет на себя преимущественно сам пациент. Кроме того, если ОМС осуществляется в рамках утвержденной Базовой программы ОМС, то при ДМС предоставляемые медицинские услуги выхо­дят за рамки Базовой программы.

ДМС развивается как дополнение к программам ОМС, обеспечивая до­полнительные услуги более высокого уровня, что в итоге расширяет финан­совые возможности здравоохранения в целом.

Особенности развития добровольного медицинского страхова­ния (ДМС) в России следующие.

• ДМС имеет большой потенциал.

• Оно доступно только самым обеспеченным категориям населения.

• ДМС не является формой реализации принципа общественной со­лидарности, поскольку выплаты по ДМС увязаны с размером сделанных взносов, а сами взносы устанавливаются с учетом рисков застрахованных граждан.

• Объем медицинских услуг по ДМС определен платежеспособностью застрахованных.

• Существует определенное недоверие населения к коммерческим финансовым институтам, что тормозит развитие ДМС.

• ДМС может развиваться только при условии четкого определения границы между государственными обязательствами и дополнительными наборами медицинских услуг и лекарственных средств.

• ДМС может использоваться для получения плановой стационарной помощи вне очереди или прямого обращения к узкому специалисту, минуя участкового врача.

Соучастие пациентов в расходах на медицинские услуги связано с конкретными механизмами политики, которые действуют в области спроса на рынке медицинских услуг. Эти механизмы обычно функционируют в рам­ках системы страхования и определяют следующие основные формы уча­стия пациентов в покрытии расходов.

• Соучастие в оплате услуг: единовременные взносы, которые потре­битель должен уплатить за каждую предоставленную услугу, за каждое вы­писанное лекарство.

• Совместное страхование: доля в процентах от общей суммы за ус­луги, которая должна быть оплачена потребителем (например, пациент оп­лачивает 20% общей стоимости стационарного лечения).

Необходимость участия населения в оплате медицинской помощи обу­словлена следующими глубинными причинами. Объем ресурсов, которые юсударство может выделить для развития социального сектора, в том чис-пе здравоохранения, прямо связан с бюджетными ограничениями, особен­но в условиях переходной экономики. С одной стороны, незрелость рыноч­ных структур не дает возможности запустить рыночные механизмы. Наше на-

141

селение привыкло к системе всеобщих гарантий. В то же время, само здр воохранение объективно не может развиваться исключительно на рыно ной основе. С другой стороны, переходная экономика требует уменьшен!/ затрат государства и повышения ответственности граждан за самообеспе чение, за социальное развитие (в условиях бюджетного дефицита и други неблагоприятных экономических реалий). Все это приводит к широкому вс влечению внебюджетных средств в процесс развития отрасли.

Социальная ответственность граждан есть ответственность за резуль тэты экономического развития. Она предполагает выполнение нескольки; требований:

• улучшение экономического и социального положения населения страны в меру роста его деловой активности;

• обеспечение оправданной дифференциации доходов и потребле­ния в зависимости от результатов деятельности и предпринимательской ак­тивности граждан;

• достижение оптимального уровня соотношения затрат на социаль­ные цели (имеются в виду затраты, которые осуществляют государство, не­посредственно граждане из своих доходов и предприниматели).

Процесс реформирования в финансировании здравоохранения про­должается, на ближайшее десятилетие в нем планируются следующие из­менения.

• Государство должно обеспечить конституционные права граждан на получение бесплатной медицинской помощи путем выделения на здраво­охранение средств из бюджетов всех уровней и средств обязательного меди­цинского страхования, необходимых для финансирования программы госу­дарственных гарантий. Также государство берет на себя обязательства обес­печить приоритетность развития здравоохранения посредством выделения финансовых средств в размере не менее 6% валового внутреннего продукта.

• В федеральном бюджете на здравоохранение должны выделяться денежные средства в размере не менее 5% его расходной части. В бюдже­тах субъектов Российской Федерации на здравоохранение планируется вы­делять денежные средства в размере не менее 20% их расходной части. При поступлении средств из внебюджетных источников запрещается умень­шение размера бюджетных средств, выделяемых на здравоохранение.

Нормативы финансовых средств для компенсации затрат по предос­тавлению бесплатной медицинской помощи в расчете на одного человека в год (подушевые нормативы) применяют для;

• планирования объемов оказания медицинской помощи гражданам;

• расчетов платежей по обязательному медицинскому страхованию неработающих граждан;

• распределения финансовых ресурсов при выравнивании условий оказания медицинской помощи на территории Российской Федерации;

142

- расчетов с производителями медицинских услуг за оказание мед! цинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

Порядок определения подушевых нормативов для обязательного ме дицинского страхования неработающих граждан утверждается Федераль ным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию другими федеральными органами исполнительной власти в области здра воохранения.

> В бюджетах всех уровней, выделяемых на здравоохранение, долж на быть предусмотрена доля средств, направляемых на цели санитарногс просвещения населения и профилактику заболеваний.

Объем бюджетного финансирования в области здравоохранения уста­навливается в зависимости от задач, выполняемых в рамках государствен­ных программ. Если организации здравоохранения, источником финансиро­вания которых является федеральный бюджет, принимают непосредствен­ное участие в реализации региональных целевых программ в области здра­воохранения, то такая деятельность обеспечивается за счет средств бюд­жетов субъектов Российской Федерации и внебюджетных средств.

Крайне недостаточное бюджетное финансирование лечебных учрежде­ний, невозможность территориальных фондов ОМС компенсировать дефи­цит бюджетных средств требует коммерциализации сферы здравоохране­ния, а следовательно и создания медицинских организаций на основе раз­личных форм собственности, в том числе акционерной, кооперативной и др. Это приводит к тому, что сегодня здравоохранение представлено не только бюджетными учреждениями федерального и местного подчинения, но и ком­мерческими структурами. Пациент выступает заказчиком на рынке медицин­ских услуг и получает возможность выбирать более привлекательное для себя лечебное учреждение. Это стимулирует устремление к повышению ка­чества медицинского обслуживания.

Контрольные вопросы

1. Какие существуют источники финансирования здравоохранения?

2. Какие способы финансирования больниц Вы знаете?

3. Какова система бюджетного финансирования здравоохранения РФ?

4. В чем состоят преимущества одноканальнои системы формирования и использования финансовых средств?

5. Каковы достоинства и недостатки частного финансирования здра­воохранения в зарубежных странах?

6. Какие основные направления совершенствования системы финансиро­вания здравоохранения РФ могут быть предложены?

143

Тестовые задания

Укажите один или несколько правильных ответов