5.2. Хозяйственные процессы в условиях государственного здравоохранения

Эпоха возникновения первых государств в странах, относящихся к ци­вилизациям Древнего Востока (Египет, Вавилон, Индия, Китай), историче­ски была взаимосвязана с логикой развития крупного общественного разде­ления труда. Первое такое разделение труда привело к формированию пле­мен, специализацией которых стало либо земледелие, либо скотоводство. Второе крупное общественное разделение труда привело к обособлению ре­месленной деятельности. И, наконец, результатом третьего крупного обще­ственного разделения труда стало выделение таких видов профессиональ­ной деятельности, которые организационно уже не были связаны с произ­водством материальных благ. Иными словами, это было выделение перво­начальной сферы услуг, в том числе и первоначальной профессиональной медицины. В этот исторический момент стало возникать государство, управление которым также явилось одной из новых для того времени форм профессиональной деятельности. Молодое государство заинтересовалось молодой профессиональной медициной, приблизило ее к себе и взяло на содержание из налоговых средств, поступавших в молодую бюджетную сис­тему.

Самыми ранними видами существования государственной врачебной деятельности стала дворцовая медицина, обеспечивавшая потребности пра­вителя, его семьи, приближенных и многочисленного штата крупных и мел­ких придворных лиц, а также военная медицина, поставленная на службу обеспечения вооруженных сил - армии и флота, других силовых, в том чис­ле и полицейских ведомств, охранявших и защищавших это государство в разнообразных ситуациях. Что же касается охраны и укрепления здоровья широких масс населения, то эти вопросы, по сути дела, находились вне по­ля зрения государства, разве что за исключением коротких периодов воз-

77

никновения чрезвычайных положений, например, природно-климатического характера.

Такая картина стала изменяться в связи с усложнением структур госу­дарственной власти, передачи части ее функций на региональный и мест­ный (муниципальный) уровни. На этих уровнях, наделенных соответствую­щими правовыми полномочиями и, что особенно важно, финансовыми (на­логовыми) возможностями, стали более активно решаться некоторые соци­альные проблемы. Особенно преуспели в этом достаточно самостоятель­ные в принятии своих решений власти городов древней Греции и древнего Рима. Их эстафету подхватили города средних веков и эпохи Возрождения.

С развитием централизованных государств в период перехода к Ново­му Времени (XVI 1-ХVI11 вв.) усилившаяся государственная власть, сохраняя прежние позиции и разделение социально значимых функций, берет на се­бя и координационно-регулирующую роль, создавая разнообразные органы управления, так или иначе занимающиеся медико-клиническими и медико-профилактическими (таможенными, карантинными, санитарными, гигиени­ческими) проблемами. Государство в значительной степени берет на себя решение задач подготовки врачебных кадров, выдачи дипломов, патентов, лицензий и другой документации, официально разрешающей занятие меди­цинской деятельностью. Продолжают и активизируют свою социальную деятельность региональные и особенно местные органы государственной власти, например, земства в России второй половины XIX - начала XX века.

При социализме, а под его влиянием и в целом ряде капиталистиче­ских стран, например, в Великобритании, место и роль медицинской дея­тельности в рамках государственной собственности на средства производ­ства услуг здравоохранения и в рамках бюджетного финансирования очень сильно возрастает. Такое усиление во многом способствовало решению це­лого ряда острых социальных проблем, касающихся состояния индивиду­ального и общественного здоровья. Здравоохранение сложилось как крупная самостоятельная отрасль народного хозяйства со своими специализирован­ными органами государственного управления. У истоков создания единой об­щегосударственной, бесплатной для пациентов системы советского здраво­охранения в нашей стране стоял видный деятель в области организации лечебно-профилактического дела, санитарии и гигиены Николай Александ­рович Семашко.

Однако переход к рыночной модели, в основе которой лежит частная собственность и конкуренция, потребовал изменений в сложившейся структу­ре здравоохранения, в том числе и в нашей стране. Эти изменения связаны с коммерциализацией медицинской деятельности, преобразованием ее орга­низационных звеньев (лечебно-профилактических учреждений) в услугопро-изводящие предприятия, уменьшением массы объектов государственной собственности в здравоохранении, его значительным дерегулированием.

78

3 современных условиях государство оставляет в своем непосредст­венном ведении различные ведомственные лечебно-оздоровительные струк­туры целевого назначения, военную медицину, судебную медицину, тамо-женно-карантинную, санитарно-эпидемиологическую и экологическую служ­бы, медицину экстремальных и чрезвычайных ситуаций, а также подготовку медицинских кадров и проведение существенной части научных медицин­ских исследований, медицинскую статистику.

Вместе с тем, это не означает, что государство полностью устраняется от участия в решении проблем территориального здравоохранения. Участие остается, но в значительной степени изменяется его форма. Речь идет об участии государства в функционировании страховой медицины.

Первые реально ощутимые опыты привлечения внебюджетных средств для решения проблем охраны и укрепления общественного здоровья отно­сятся ко второй половине XIX века (Великобритания и Германия). В Герма­нии они связаны с именем знаменитого государственного деятеля, канцле­ра Германской империи Отто фон Бисмарка. В нашей стране страховая ме­дицина вводилась трижды. Первые опыты создания больничных касс были предприняты после революции 1905 года, когда решение социальных про­блем приобрело особую актуальность. Второй раз элементы страховой ме­дицины были введены в 20-е годы XX века в период новой экономической политики (НЭПа), характерной чертой которой была многоукладность эко­номики смешанной модели, в которой взаимодействовал целый ряд различ­ных форм собственности и видов хозяйствования, существовала конкурен­ция. И, наконец, в третий раз переход к страховой медицине был осуществ­лен в 90-е годы XX века, то есть уже на памяти ныне живущего поколения.

Государство на различных уровнях власти активно участвует во всех основных действиях, связанных с обеспечением функционирования систе­мы обязательного медицинского страхования (ОМС). Это участие проявля­ется в следующих формах.

1. Полное прямое бюджетное финансирование страховых выплат для пен­сионеров, инвалидов и других особых социально уязвимых групп населения.

2. Частичное бюджетное финансирование страховых выплат для эко­номически активной, работающей части населения.

3. Участие в производстве медицинского оборудования, лекарствен­ных препаратов и средств ухода за больными.

4. Участие в обеспечении строительства новых и функционирования действующих лечебно-профилактических учреждений и других медико-оз­доровительных объектов.

В системе добровольного медицинского страхования (ДМС) государст­во принимает гораздо меньшее участие и, как правило, такое участие носит не прямой, а опосредованный характер.

Перейдем к рассмотрению третьего вопроса, посвященного особенно­стям медицинской деятельности в рамках частной собственности.

79