Глава 1. Структурно-функциональные особенности первичного гемостаза

1.1. Гемостаз – физиологическая реакция организма.

Гемостаз - физиологический процесс, включает ряд реакций, которые обеспечивают:

• быструю остановку кровотечения при повреждении сосудистой стенки,

• восстановление целостности кровеносных сосудов и

• утилизацию сгустков крови,

• сохранение крови в жидком состоянии в сосудистом русле.

Свертывание крови – составная часть гемостаза, служит одной из основных защитных реакций организма при угрозе кровопотери.

В реакциях гемостаза участвует три основные системы:

• сосудистая,

• свертывающая,

• противосвертывающая система.

Реактивность сосудистой системы определяется состоянием клеток и компонентов стенки сосуда. За функции свертывающей системы отвечают клетки крови, прежде всего тромбоциты (кровяные пластинки), и плазменные факторы свертывания. Противосвертывающая система объединяет регуляторы свертывания, к важнейшим из которых относят: ингибиторы активных факторов свертывания и их кофакторы; активаторы и ингибиторы фибринолиза (механизма лизиса сгустка фибрина); компоненты антикоагулянтной системы протеина С.

Патология гемостаза проявляется в тромбозах, прижизненном свертывании крови в сосудах, и в геморрагиях, кровоточивости. При ряде патологий, например синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания, наблюдают сочетание обеих видов нарушений гемостаза - микротромбоз и кровоточивость.

1.3. Основные компоненты, этапы и фазы гемостаза.

В процессе гемостаза выделяют два основных многоступенчатых этапа:

• первичный

• вторичный.

1. Основные типы повреждений эндотелия

Гемостаз начинается с повреждения эндотелия. Известны по крайней мере три типа повреждений эндотелия:

• механические: травма, катеризация, балонная ангиопластика, острая гипертензия;

• химические: гиперлипидемия, окисленные липопротеиды, продукты курения, свободные радикалы, токсические окислы;

• иммунологические: специфические антитела против антигенов на поверхности клеток, эндотоксины, вирусы, цитокины - медиаторы воспаления.

I этап: Первичный гемостаз, называемый тромбоцитарно-сосудистым, - многостадийный процесс, начинается в первые секунды после повреждения сосуда с рефлекторного сужения сосуда и активации тромбоцитов.

Активация тромбоцитов начинается с фазы инициирования. На этой фазе происходит прикрепление, так называемая адгезия, тромбоцитов к компонентам поврежденного и активированного эндотелия, выстилающего внутреннюю поверхность сосуда, и субэндотелия, который обнажается при повреждении эндотелия.

За осуществление этой стадии отвечают конститутивные рецепторы мембраны тромбоцитов, с которыми взаимодействуют специфические лиганды - адгезивные молекулы, экспонируемые активированным эндотелием и субэндотелием.

На следующих стадиях первичного гемостаза тромбоциты распластываются на активированной поверхности сосуда, активируются и экспонируют индуцированные рецепторы.

Далее в фазе распространения тромбоциты агрегируют, иначе говоря, склеиваются, друг с другом. Активированные тромбоциты экспонируют на поверхность множество рецепторов и освобождают большое число факторов, обеспечивающих развитие процессов свертывания крови и сопряженных адаптивных процессов – воспаления и репарации сосудов и тканей. Фибриноген склеивает активированные тромбоциты в агрегаты.

В результате адгезии и агрегации тромбоцитов на поврежденном участке сосудистой стенки образуется рыхлый агрегат, так называемая “первичная тромбоцитарная гемостатическая пробка или тромб”. Он, наряду с тромбоцитами, включает другие клетки крови, преимущественно, лейкоциты и обеспечивает остановку кровотечения только из мелких капилляров.

При агрегации тромбоцитов освобождаются вазоактивные амины (серотонин, адреналин) и метаболиты простагландинов, в том числе, вазоактивный - тромбоксан А₂, которые стимулируют сужение сосуда. Затем происходит стабилизация первичной тромбоцитарной пробки.

Формирование гемостатической пробки невозможно без участия адгезивных белков: фон Виллебранда фактора, коллагена, фибриногена, фибронектина, тромбоспондина и других, которые вовлекаются в фазу инициирования или в фазу распространения первичного гемостаза.

II этап: Вторичный гемостаз, собственно свертывание крови, начинается на поверхности активированных тромбоцитов, моноцитов, поврежденного сосуда и завершается образованием вторичной гемостатической пробки - сгустка фибрина, основы тромба.

Процесс свертывания крови – сложный механизм, включающий систему положительных и отрицательных обратных связей.

Вторичный гемостаз, как и первичный, имеет, по крайней мере, две фазы, каждая из которых состоит из ряда стадий.

Фаза 1 - инициирования свертывания крови, и

Фаза 2 - распространения свертывания крови, приводят, в конечном счете, к образованию протеолитического фермента – тромбина в количестве, достаточном для свертывания фибриногена крови в фибрин.

Далее происходит включение клеток крови в сгусток фибрина и лизис фибрина - фибринолиз.

Механизм свертывания регулируется системой отрицательных обратных связей, обеспечивающих локализацию тромба в участке повреждения и нейтрализацию активных факторов свертывания крови.

Остановка кровотечения после повреждения небольших кровеносных сосудах происходит в следующих временных рамках:

• рефлекторное сужение сосуда - в течение нескольких секунд,

• формирование тромбоцитарной пробки - в течение 3-5 минут,

• формирование сгустка фибрина - в течение 10-30 минут,

• процесс заживления сосудистого повреждения (раны) с участием системы фибринолиза происходит в течение нескольких дней или недель.