Билет №1.

1.Техника бимануального исследования.

Проводится при помощи 2 рук, 2 и 3-ий палец правой руки вводится во влагалище, наружный размещается на передней брюшной стенке над лобком. Пальцами левой руки надавливают на брюшную стенку по аправлению к полости млого таза навстречу пальцам правой руки. Сближая пальцы обеих рук пальпируют тело матки и определяют ее положение, форму величину консистенцию после чего исследуют маточные трубы и яичники. Для этого пальцы обеих рук постепенно перемещают от угла матки к боковым стенкам таза., исследование околоматочной клетчатки, пальприуется только при наличии в ней инфильтрата или экссудата.

2. Гемморагический шок при акушерских кровотечениях

ГШ в акушерской практике встречается часто. Следует запомнить следующие положения: К развитию шока приводят геморрагии, превышающие 1000 мл, т. е. кровопотери более 20% ОЦК. Кровотечение считается массивным, если превышает 30% ОЦК — 1500 мл. Подобное кровотечение угрожа­ет жизни.Во время беременности объем циркулирующей крови увеличива­ется до 5—6 л за счет присоединения третьего круга кровообращения — комплекса плацента—плод. Накануне родов наступают изменения, на­правленные на компенсацию кровопотери в процессе физиологиче­ских родов: преимущественно увеличивается объем циркулирующей плазмы, увеличивается агрегация эритроцитов, число тромбоцитов, содержание фибриногена, повышается протромбиновый индекс, сни­жается фибринолитическаяактивность.Сопутствующая беременности экстрагенитальная патология (забо­левания сердца, почек, печени, инфекционные заболевания, сахарный диабет) и гестоз беременных, особенно второй половины, значительно изменяют чувствительность организма беременной (роженицы) к кровопотере. В результате развивающихся у беременных гемодинамических изменений ГШ в акушерской практике кроме общих закономерностей имеет свои особенности, связанные с патоло­гией, вызвавшей кровотечение.

Особености геморрагического шока при акушерской патологии.. ГШ часто сопровождается развитием синдрома ДВС, который, в свою очередь, поддерживает длительность кровоте­чения.

ГШ при предлежании плаценты характеризуетсярезкой гиповолемией артериальной гипотензией, гипохромной пост­геморрагической анемией. Геморрагический гиповолемический шок нередко развивается на фоне предшествующей тяжелой формы гестоза беременных.

ГШ при преждевременной отслойке нормаль­но расположенной плаценты характеризуется гиповолемией на фоне хронигеского сосудистого спазма, хронигеской формы ДВС-синдрома.

При ГШ, развившемся вследствие гипотони­ческого кровотечения в раннем послеродовом периоде, характерен кратковременный период неустойчивой компенсаций, после чего бы­стро наступают необратимые изменения, которые характеризуются стойкими нарушениями гемодинамики, дыхательной недостаточно­стью и ДВС-синдромом с профузным кровотечением, обусловленным потреблением факторов свертывания крови и резкой активацией фибринолиза.

При разрыве матки для клинической картины шока характерны симптомы гиповолемии и недостаточности внешнего дыхания.

Стадии ГШ:

I стадия— компенсированный шок при кровопотере 20% ОЦК: кожные покровы бледны, t сни­жена, сознание сохранено. Умеренная тах.(до 100 уд./мин), пульс слабый, быстрый. Артериальная гипотензия слабо выражена:

САД не ниже 100 мм рт. ст.; шоковый индекс (показатель Алговера), вычисляемый по формуле ЧСС (уд./мин)/ АД^. (мм рт. ст.), не более 1,0.

II стадия— декомпенсированный обратимый шок при крово­потере 30-35% ОЦК. Наблюдается выраженная бледность кожных покровов, похолодание конечностей, замедление кровотока в сосудах ногтевых лож, «симптом белого пятна», акроцианоз. Появля­ется тахикардия до 120 уд./мин, отмечаются глухость сердечных то­нов, одышка. АД снижается до 100—80 мм рт. ст.,шоковый индекс приближается к 1,5. Нарушается микроциркуляция легких, сердца, мозга, печени, почек, развивается тканевая гипоксия, ацидоз, снижается ЦВД, развивается олигурия.

III стадия— декомпенсированный необратимый шок кровопотеря 50% ОЦК. Резкая бледность и похолодание кож­ных покровов, акроцианоз, дыхание частое, поверхностное. Пульс до 140 уд./мин, нитевидный, наблюдаются ступор и расширение зрач­ков. САД — 70—60 мм рт. ст., ДАД не определяется, шоко­вый индекс приближается к величине 2. Выражена одышка. Насту­пает анурия.

Лечебно тактические мероприятия при ГШ во время беременности родов и в послеродовом периоде.В первую очередь необходимо определить: степень тяжести со­стояния беременной, роженицы, родильницы, степень кровопотери, стадию ГШ, тяжесть ГШ (его длительность, реакцию на проводимую терапию, выраженность оли-гурии).

Лечение ГШ акушерской этиологии начинают на догоспитальном этапе.

Основные мероприятия по легению ГШ..

— проведению акушерских пособий и операций в целях местного гемостаза;

— оказанию анестезиологического пособия, устранению дыха­тельной недостаточности;

— проведению инфузионно-трансфузионной терапии, направлен­ной на восстановление состава, свойств и объема циркулирующей крови;

— устранению расстройств кислотно-основного состояния (КОС). Акушерские пособия на догоспитальном этапе описаны при соот­ветствующих нозологических формах кровотечений.

Для ↓ дыхательной недостаточности проводят ингаля­цию кислорода, в машине «скорой помощи» может быть дан наркоз закисью азота с кислородом в соот­ношении 1:2. При необходимости проводят интубацию и искусствен­ную вентиляцию легких.

Лечение ГШ в острый период начинают сразу после осмотра больной, выяснения степени кровопотери, шокового индекса.

Лечение ГШ начинают на догоспительном эта­пе и продолжают в машине «скорой помощи», а затем в условиях акушерского или гинекологического стационара, в палате интенсивной терапии и на операционном столе.

Для восстановления ОЦК, ликвидации гиповолемии, улучшения качества и состава крови используют донорскую кровь, белковые препараты, плазму, кровезамещающие растворы (коллоидные и кри-сгаллоидные).

Инфузионно-трансфузионная терапия должна проводиться по ин­дивидуальной программе для каждой беременной, роженицы, родиль­ницы с учетом:

— особенностей ГШ, характерного для акушер­ской патологии;

— сопутствующих заболеваний (заболевания сердца, почек);

— наличия или отсутствия признаков гестоза. Инфузионно-трансфуэионная терапия включает в/в введение следующих растворов и медикаментов:— самое главное мероприятие — введение противошоковых ра­створов: полиоксидин 400 мл. или волоком 400 мл, или реополиглю-кин 400 мл, или полиглюкин 400 мл; следует отметить, что введение избыточного количества кровезаменителей на основе декстрана чревато опасностью, так как может привести к усилению наруше­ний в свертывающей системе крови — гемодилюционной коагуло" патии, в результате чего кровотечение из половых путей и матки уси­ливается; скорость введения растворов 20 мл/мин, при улучшении состояния дробное введение по 100—150 мл под контролем состоя­ния легких;

— желатиноль 400 мл;— 5% раствор глюкозы 500 мл, 6 ЕД инсулина или 10% раствор глюкозы 300 мл, 7 БД инсулина;— изотонигеский раствор натрия хлорида 500 мл; однако раство­ры 5% глюкозы и 0,9% раствора натрия хлорида малоэффективны. так как быстро покидают сосудистое русло. В инфузионной терапии можно применить солевые растворы электролитов: трисолъ, дисоль, хлосоль, трисамин в количестве 250 мл внутривенно или лактосоль в количестве 500 мл внутривенно;— 3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты,— 5 мл 5% унитиола (антиоксид ант);— 100 мг кокарбоксилазы;

— 4—6 мл дицинона или натрия этамзилата',— для улучшения почечного кровотока 10 мл 2,4% раствора эуфил-лина или 5 мл трентала;— для борьбы с ацидозом 5% раствор натрия бикарбоната 100мл;

в комплекс медикаментозной терапии включают 2мл 1% ра­створа димедрола или 2 мл 2% раствора супрастина;

при стойкой утрате сосудистого тонуса на фоне восполнения кровопотери и отсутствия синдрома «открытого крана» в/в медленно вводят допамин 1 мл в 150 мл изотонического раствора натрия хлорида или 0,3-0,5 мл мезатона, или 0,3-0,5 мл 2% раство­ра норадреналина; в острую фазу ГШ можно использовать глю-кокортикоиды: преднизолон — 30-60 мг, дексазон —4—8 мг, гидрокортизон - 125—250 мг в/м или в/в; периферическую вазоконстрикцию снимают назначением 2 мл 2% раствора но-шпы; для выведения жидкости используют введение растворов эуфиллина (см. выше), лазикса в дозе 40—80 мг (большие дозы диуретиков у беременных используют редко ввиду их влияния на объем циркулирующей крови, перфузию плаценты и на внутриутробный плод), манитола (сорбитола) из расчета 2 г/кг массы тела; объем инфузионно-трансфузионной терапии зависит от объе­ма кровопотери, показателей гематокрита, длительности шока. При кровопотере объемом 1 л объем переливаемых жидкостей должен быть больше потерянного объема крови в 1,5 раза, при кровопотере 1,5л — в 2 раза, при кровопотере 2,0 л - в 2,5 раза. 75% потерянного объема должно быть восстановлено в первые 1 —2 ч от начала кро­вотечения (!);, соотношение вводимых средств: донорская кровь - 60% обще­го объема инфузионной терапии, нативные белки и растворы колло­идов — 20%, растворы глюкозы и сбалансированные растворы элект­ролитов - 20%; инфузионную терапию желательно проводить в две вены, под контролем АД, систолического и пульсового давления, частоты пуль­са, дыхания, почасового диуреза, аускультации легких, реакции боль­ной на проведение неотложных мероприятий и лекарственных препа­ратов; перед началом инфузии необходимо провести катетеризацию мочевого пузыря, оценить цвет мочи, наличие добавочных примесей (крови), количество мочи до, во время и после инфузионно-трансфу­зионной терапии.

Билет2