7. Дифференциальная диагностика острого гнойного верхушечного периодонтита с невралгией тройничного нерва

Общее:

1) иррадиация боли по ходу ветвей тройничного нерва;

2) на рентгенограмме – изменений нет.

Таблица 7

Отличия острого гнойного верхушечного периодонтита от невралгии тройничного нерва

	Острый гнойный верхушечный периодонтит	Невралгия тройничного нерва
Боль	Имеет постоянный характер, усиливается при перкуссии «причинного» зуба, от горячего и в горизонтальном положении пациента	Имеет приступообразный характер с некоторой периодичностью в повторении приступов
Курковая зона	Отсутствует, боль связана с «причинным» зубом, который пациент может точно указать	Приступ может начаться при раздражении определенных участков кожи лица, зубов или слизистой оболочки полости рта
Лимфатические узлы	Увеличение и появление болезненности единичных регионарных лимфатических узлов	Не увеличены
Конфигурация лица	Иногда наблюдается умеренный коллатеральный отек	Не изменена
Перкуссия зуба	Резкая болезненность (и вертикальная и горизонтальная)	Безболезненна
Состояние слизистой оболочки	Отек и гиперемия слизистой оболочки в области «причинного» зуба	Без изменений

Лечение

Терапия острого верхушечного периодонтита направлена на прекращение воспалительного процесса в периодонте и предотвращение распро­странения гнойного экссудата в окружающие ткани - надкост­ницу, околочелюстные мягкие ткани, кость.

Лечение острого периодонтита заключается в создании оттока экссудата из периапикальной области. Это в большинстве случаев приводит к стиханию воспа­лительного процесса, предотвращает распространение его на окру­жающие ткани, уменьшает боль, нормализует общее состояние больного.

Существует несколько путей для обеспечения оттока гноя из периодонта. Прежде всего, необходимо решить вопрос о функциональной ценно­сти «причинного» зуба и целесообразности его сохранения.

Если зуб не сильно разрушен и имеется возможность его сохранения, раскрывают полость корон­ки, удаляют распад, промывают антисептиками и расширяют канал корня зуба, после чего в кариозную полость из периодонта выходит капля гноя. Благодаря этому боль начинает утихать, уменьшается остро­та воспалительного процесса.

Если же зуб за­пломбирован, то его трепанируют бором. При этом врач должен прочно удерживать больной зуб пальцами, чтобы он был неподвижен во время манипуляций. В случаях когда, несмотря на произве­денное дренирование канала, острые явления нарастают, делают разрез по переходной складке, рассекая слизистую оболочку и периост. Поскольку лечебные мероприятия болезненны, необходимо выполнять их под проводниковой или инфильтрационной анестезией.

Безуспешность консервативной терапии мо­жет быть обусловлена непроходимостью каналов (их облитерацией), наличием в канале пульпоэкстрактора или бора, изогнутостью корней, а также понижением защитных иммунобиологи­ческих свойств организма.

При невозможности создания оттока гнойного экссудата через канал или, если зуб сильно разрушен и сохранение его нецелесообразно, прибегают к операции удаления зуба. В этом случае отток гнойного экссудата происходит через лунку. Если гнойный периодонтит сопровождается ограниченным серозным периоститом, показано рассечение инфильтрированного участка слизистой оболочки и надкостницы по переходной складке в области пораженного зуба. Это снимает напряжение воспалительных тканей и создает условия для оттока серозного экссудата.

Незамедлительное удаление пораженного зуба показано также в том случае, если отток экссудата через корневой канал и все другие ле­чебные мероприятия не приостанавливают развития воспалитель­ного процесса, и он начинает прогрессировать. Чем раньше проведена операция, тем быстрее ликвидируется воспаление и тем меньше опасность распространения острого гнойного процесса на окружающие костные и мягкие ткани.

Если зуб представляет функциональную цен­ность, а консервативное лечение не эффективно или невозможно, его можно удалить, а затем репланти­ровать после стихания острых явлений воспале­ния.

У ослабленных больных с выраженными явлениями интоксика­ции вслед за обеспечением оттока гноя назначают лечение антибиотиками, а для уменьшения болей - анальгетики.

Купированию воспаления способствуют ротовые ванночки теплым (40-42 °С) 1-2% раствором бикарбоната натрия и физические методы воздействия (сол­люкс, УВЧ и микроволновая терапия). При выражен­ном болевом синдроме назначают дарсонвализацию, диадинамические и синусоидальные модулированные токи. Интенсивные тепловые процедуры лучше не применять, так как они могут вызвать распространение воспали­тельного процесса на окружающие ткани.

Исходы и осложнения

При правильном и своевременном лечении наступает полная ликвидация воспалительных явлений.

Возможно распространение воспалительного процесса из периодонта на надкостницу с развитием острого гнойного периостита челюсти. Также гнойный экссудат может, проникая в костную ткань, вызывать ограниченный или разлитой остеомиелит, а в окружающих околочелюстных мягких тканях – абсцессы и флегмоны, в лимфоузлах - лимфадениты.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПЕРИОДОНТИТ

Клиника хронического фиброзного периодонтита характеризуется бессимптомным течением. Жалобы на боль при жевании появляются лишь в случаях обострения воспалительного процесса.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Конфигурация лица не изменена. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Открывание рта свободное.

Местно. Отмечается изменение цвета зуба, глубокая кариозная полость либо выпадение пломбы. Коронка зуба может быть полностью разрушена. Также зуб может быть под искусственной коронкой. При обследовании - пульпа зуба некротизирована, при зондирова­нии вскрытой полости зуба и корневых каналов, а также при перкуссии болезненности не отмечается. При реви­зии корневых каналов можно выявить распад пульпы и гнилостный запах либо наличие остатков несостоятельной корневой пломбы. Слизистая оболочка десны бледно-розового цвета.

Диагностика. При ЭОД зуб реагирует на силу тока 100мкА и более. На рентгенограмме определяется расширение периодонтальной щели в области верхушки корня; очертания перицемента при этом неровные, что обуслов­лено новообразованием цемента (гиперцементозом). Костная стенка периодонтальной щели утолщена, склерозирована и дает более плотную и широкую тень, чем в норме.

Хронический гранулирующий верхушечный периодонтит представля­ет собой более активную форму воспаления, характеризующуюся частыми обострениями. Больные предъявляют жалобы на периодически появляющиеся болевые ощущения в области пораженного зуба при приеме твердой и горячей пищи.

Анамнез: со слов больного, зуб беспокоит пациента в течение длительного времени, в прошлом - приступообразная боль, усиливающаяся при накусывании. При истечении гнойного содержимого через свищ болевые ощу­щения стихают. У некоторых больных на первый план воспоми­наний выступает образование свища на десне или коже лица.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Конфигурация лица не изменена. Регионарные лимфатические узлы при пальпации могут быть увеличенными и умеренно болезнен­ными. Открывание рта свободное.

Местно. Может выявляться глубокая кариозная полость, выполненная некродентином. Зондиро­вание кариозной полости, полости зуба, корневых каналов безболез­ненно. В полости зуба и корневых каналах - распад пульпы, гнилос­тный запах. При перкуссии зуба в вертикальном направлении отмечается незна­чительная болезненность. В области пpoeкции верхушки корня прощупывается болезненный инфильтрат.

В других случаях зуб может быть лечен по поводу осложненного кариеса или же коронка зуба может быть полностью разрушена.

На десне, в области пораженного зуба, обычно удается обнаружить свищевой ход с гнойным отделяемым или на этапе рубцевания. Локализация свищей бывает различной. Чаще всего они открываются в области проекции верхушки корня зуба с вестибулярной стороны. Это объясняется тем, что наружная стенка альвеолы более тонкая. Вокруг устья свищевого хода нередко происходит разрастание кровоточащих грануляций розового цве­та. В некоторых случаях вместо свища можно обнаружить рубец, который свидетельствует о том, что функционирующий свищ за­крылся. При гранулирующем периодонтите свищевые ходы могут открываться на коже, локализация которых довольно типична и за­висит от места нахождения причинных зубов. Наличие такого рода свищей обозначается как «одонтогенная подкожная гранулема».

Слизистая оболочка десны в области пораженного зуба отечна, гиперемирована и пастозна. Для этого вида периодонтита xарактерен симптом «вазопареза». Он заключается в том, что при надавливании на слизистую оболочку десны пуговчатым штопфером или тупой стороной пинцета отмечается побледнение слизистой оболоч­ки и возникает углубление, которое очень медленно исчезает, сменя­ясь стойкой гиперемией. Это объясняется тем, что продукты распада в очаге воспаления вызывают стойкий парез сосудодвигательных нервов, который приводит к нарушениям сосудистого тонуса, застойным явлениям и отечности участка десны. При наличии свищей обострение заболевания возникает редко.

Диагностика. При ЭОД зуб реагирует на силу тока около 160 мкА. На рентгенограмме определяется очаг деструкции костной ткани без четких границ, прилежащий к верхушке корня зуба («в виде языков пламени»).

Хронический гранулематозный верхушечный периодонтит. Жалобы больного обычно отсутствуют.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Конфигурация лица не изменена. Регионарные лимфатические узлы увеличены, пальпация их умеренно болезненна. Открывание рта свободное.

Местно. Зуб может быть запломбирован или находиться под искусственной коронкой. Коронка зуба может быть и интактной (при маргинальном или ретроградном периодонтите). Нередко имеется глубокая кариозная полость, выполненная некроти­ческим дентином. При наличии в полости зуба и корневых каналах распада пульпы - гнилостный запах. При зондирова­нии полости зуба и корневых каналов, а также при перкуссии болезненности не отмечается. Слизистая оболочка в области пораженного зуба чаще бывает без измене­ний. Пальпация по пере­ходной складке безболезненна, может выявляться огра­ниченное выбухание костной ткани соответственно расположению гранулемы.

Длительное время гранулема может не увеличиваться, заболевание протекает по существу бессимптомно. В случаях нарушения целости капсулы гранулемы возникает обострение заболевания.

Диагностика. При ЭОД зуб реагирует на силу тока около 160 мкА. На рентгенограмме определяется очаг деструкции костной ткани с четкими границами. Различают апикальные, апиколатеральные, латеральные и межкорневые гранулемы. Апикальная гранулема локализуется строго у верхушки корня зуба, латеральная - сбоку от корня зуба, апиколатеральная - сбоку от верхушки корня зуба. Верхушки корней зубов, обращенных в гранулему, могут быть резорбированы. В многокорневых зубах гранулема может находиться в месте дельтовидного разветвления корневого канала (межкорне­вая гранулема).

Дифференциальная диагностика хронических форм периодонтита

Хронические формы верхушечного периодонтита необходимо дифференцировать:

1) между собой;

2) со средним кариесом;

3) с хроническим гангренозным пуль­питом;

4) с острым верхушечным периодонтитом в фазе купирования про­цесса.