Глава 22

Ургентная эхокардиография

Рекомендации Европейской кардиологической ассоциации в диагностике и лечении острой сердечной недостаточности

Причины наиболее частых обращений к специалисту ультразвуковой диагностики в отделениях реанимации

Причины возникновения патологического шума в сердце у больного по сравнению с исходным исследованием

Обширный острый инфаркт миокарда с синдромом низкого сердечного выброса

Разрыв межжелудочковой перегородки с формированием приобретенного ДМЖП

Декомпенсация клапанного или врожденного порока сердца

Острая дисфункция протеза

Аневризма аорты или отслойка интимы аорты с гемотампонадой

Острая митральная регургитация на фоне ишемического отрыва папиллярной мышцы, ишемической дисфункции папиллярной мышцы, отрыва хорд на фоне миксоматозной дегенерации, эндокардита, травмы

Острая аортальная регургитация на фоне эндокардита, расслаивающей аневризмы аорты, закрытой травмы груди

Разрыв аневризмы синуса Вальсальвы

Декомпенсация хронической кардиомиопатии

Тромбоэмболия легочной артерии

Тампонада сердца на фоне острого перикардита

Эмболии на фоне опухоли сердца (миксома)

Эмболии на фоне мерцания предсердий

 Парадоксальные эмболии

 

 

 

 

 

 

 

Глава 22

Ургентная эхокардиография

Рекомендации Европейской ассоциации кардиологов по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности

В 2005 г. в Европейском кардиологическом журна­ле опубликованы рекомендации Европейской ассо­циации кардиологов по диагностике и лечении ост­рой сердечной недостаточности.

В них авторы подробно описывают эпидемиоло­гию, этиологию и клинические проявления острой сердечной недостаточности, основные причины ее возникновения и возможности диагностики. Большая роль в диагностике причин возникновения острой сердечной недостаточности, оценке параметров цен­тральной гемодинамики и тактике ведения больного отводится эхокардиографии (рис. 22.1).

Ургентная эхокардиография заметно отличается от планового исследования. Во-первых, пациенты, поступающие в отделение кардиореанимации, зачас­тую не могут лежать на левом боку, ведут себя беспо­койно. Большинство больных с острой сердечной не­достаточностью предпочитают положение полуси­дя - со значительно приподнятым головным концом кровати. Это создает дополнительные трудности при проведении эхокардиографического исследования.

-       Причины наиболее частых обращений к специалисту ультразвуковой диагностики в отделениях реанимации

-       Грубый шум в области сердца у больного.

-       Сердечная недостаточность неясной этиологии.

-       Лихорадка неясного генеза (подозрение на ин­фекционный эндокардит).

-       Подозрение на обширное поражение миокарда и уточнение его локализации и площади.

-       Подозрение на тромбоэмболию легочной арте­рии.

-       Подозрение на перикардит, тампонаду сердца.

-       Наличие двухпучковой внутрижелудочковой бло­кады и клинической картины сердечной недостаточ­ности.

-       Наличие мерцания предсердий и клинической картины сердечной недостаточности.

-       Подозрение на дилатационную кардиомиопатию.

-       Развитие полной поперечной блокады и т.д.

Исследование должно проводиться по стандарт­ному протоколу с обязательным расчетом наиболее важных параметров гемодинамики, таких как фрак­ция выброса левого желудочка, давление в легочной артерии. В тех случаях, когда расчеты невозможно провести из-за тяжести состояния пациента или пло­хого ультразвукового доступа, врач описывает эхо­кардиографические признаки той или иной патоло­гии и рекомендации в проведении дифференциаль­ной диагностики.

Необходимо разобрать наиболее частые эхокар­диографические находки при острой сердечной не­достаточности у больных в отделениях реанимации.

Причины возникновения патологического шума в сердце у больного по сравнению с исходным исследованием

1.      Ускорение кровотока на фоне тахикардии.

2.      Гиповолемия и внутрижелудочковая обструкция на этом фоне (желудочно-кишечное или другое кро­вотечение, большая потеря жидкости на фоне инфек­ции, завышенный режим гемодиализа, бесконтроль­ный прием мочегонных препаратов).

3.      Ускорение кровотока из нижней полой вены в правое предсердие у беременных во II и III тримест­рах беременности.

4.      Вальвулит с развитием аортальной или мит­ральной регургитации.

5.      Инфекционный эндокардит с поражением ство­рок и хорд клапана и развитием патологической ре­гургитации.

6.      Отслойка интимы аорты в грудном восходящем отделе.

7.      Инфаркт миокарда с дисфункцией папиллярной мышцы.

8.      Инфаркт с переходом на правый желудочек.

9.      Синдром Дресслера.

 

 

Рис. 22.1. Алгоритмы (а-д) тактики ведения больного с острым нарушением центральной гемодинамики в отделе­нии реанимации на основании данных эхокардиографии.

Рис. 22.1 (окончание).

Рис. 22.2. Разрыв межжелудочковой перегородки (стрелка) в апикальном отделе с шунтированием крови слева направо на фоне острого инфаркта миокарда. Апикальная четырехкамерная позиция.

Рис. 22.3. Профиль систолодиастолического потока шунтирования крови у больного с разрывом межжелу­дочковой перегородки. Импульсноволновой допплер.

 

10.       Разрыв межжелудочковой перегородки с фор­мированием шунта.

11.       Тромбоз        протеза и ускорение потока через протезированный клапан.

12.       Смещение     стойки протеза и развитие острой патологической значительной регургитации.

13.       Разрыв          аневризмы синуса Вальсальвы или абсцесса корня аорты.

14.       Тромбоэмболия        легочной артерии с развитием значительной трикуспидальной и легочной регурги­тации.

15.       Резкое           повышение давления в полости левого желудочка (гипертонический криз) и увеличение на этом фоне степени митральной регургитации.

16.       Острый перикардит с большим количеством фибрина или гноя, сухой перикардит.

17.       Миксома,       обтурирующая фиброзное кольцо и вызывающая стеноз.

18.       Наличие флатирующего тромба в камере.

19.       Острый миокардит с нарушением систоличес­кой функции, дилатацией полостей и патологической регургитацией.

20.       Отрыв хорд створки или головки папиллярной мышцы при травме сердца или миксоматозной деге­нерации.

21.       Формирование стеноза аортального клапана на фоне дегенеративной кальцификации у больных с хронической почечной недостаточностью или боль­ных старшей возрастной группы.

Разберем более подробно подробно основные клинические ситуации.

Обширный острый инфаркт миокарда с синд­ромом низкого сердечного выброса. При обшир­ном поражении миокарда левого желудочка и острой

дилатации с нарушением систолической функции можно выявить гиперкинез интактного миокарда ле­вого желудочка и гиперкинез стенки правого желу­дочка, жидкость в полости перикарда и зону наруше­ния локальной сократимости (а- или дискинез). По­мимо этого, можно зарегистрировать патологичес­кую митральную остро возникшую регургитацию. Режим непрерывноволнового допплера позволит уточнить характер изменения гемодинамики.

Разрыв межжелудочковой перегородки с фор­мированием приобретенного ДМЖП. Сопровож­дается гипотензией, нарастанием гипоксии головно­го мозга. В режиме цветового допплера выявляют по­ток шунтирования крови через разрыв (рис. 22.2). Из­начально шунт направлен из левого желудочка в правый. Ситуация может измениться при нараста­нии давления в правых отделах сердца. В режиме не­прерывноволнового допплера выявляют систолодиа­столический поток шунтирования крови. Скорость систолической фазы потока зависит от разницы дав­ления между желудочками (рис. 22.3). Форма систо­лической фазы потока может напоминать переверну­тый поток митральной регургитации с остроконеч­ным пиком и быстрым замедлением. Данная форма свидетельствует о резком повышении давления в правом желудочке и подтверждает остроту процес­са. У ряда больных в режимах цветового и спектраль­ного допплера можно видеть двунаправленное шун­тирование крови в зависимости от дыхания. Это сви­детельствует о высоком давлении в правых отделах сердца и о нарастании легочной гипертензии.

Декомпенсация клапанного или врожденного порока сердца. Больные, страдающие данной пато­логией, как правило, поступают с пароксизмальной

формой мерцания предсердий либо с клиникой отека легких (рис. 22.4). Задача специалиста ультразвуко­вой диагностики состоит в том, чтобы уточнить харак­тер порока, оценить степень порока, степень легоч­ной гипертензии, произвести оценку количества жид­кости в плевральных полостях и в полости перикарда.

Острая дисфункция протеза. Причины дисфунк­ции протезированных клапанов сердца подробно описаны в соответствующей главе. Во время иссле­дования следует прежде всего оценить максималь­ный и средний градиенты давления на протезе, сте­пень парапротезной регургитации. При остром тром­бозе стойки протеза данные показатели существенно возрастают по сравнению с исходными или норма­тивными данными.

Аневризма аорты или отслойка интимы аорты с гемотампонадой. Одна из самых сложных эхокар­диографических оценок, касающаяся оценки состоя­ния стенки аорты. Развитие отслойки интимы аорты может произойти на протяжении нескольких часов. Изменение эхокардиографической картины можно наблюдать на протяжении от нескольких минут до су­ток. Особую проблему в диагностике создает отслой­ка интимы грудной нисходящей аорты и грудной вос­ходящей аорты выше корня (рис. 22.5). Динамичес­кое наблюдение больного, появление жидкости в по­лости перикарда и в левом плевральном синусе и их нарастание по сравнению с исходным недавним ис­следованием должны насторожить специалиста.

Острая митральная регургитация на фоне ишемического отрыва папиллярной мышцы, ишемической дисфункции папиллярной мышцы, отрыва хорд на фоне миксоматозной дегенера­ции, эндокардита, травмы. Больные поступают в реанимационное отделение с наджелудочковыми нарушениями ритма или с отеком легких. Выслуши­вается грубый систолический шум во всех точках. Допплеровские режимы выявляют митральную ре- гургитацию значительной степени и подтверждают ее остроту (рис. 22.6). В-режим позволяет оценить со­стояние створок клапана.

Острая аортальная регургитация на фоне эн­докардита, расслаивающей аневризмы аорты, закрытой травмы груди. В оценке аортальной ре­гургитации и ее причин большую роль играет оценка спектра потока в режиме непрерывноволнового допплера. Остроконечный склон времени замедления потока подтвердит остроту процесса (рис. 22.7). На­личие значительной аортальной регургитации и от­сутствие значительной дилатации левого желудочка также позволяют заподозрить остроту ситуации.

Разрыв аневризмы синуса Вальсальвы. Встре­чается крайне редко. Может сопровождаться коллап­сом и стойкой гипотензией. Наличие потока шунтиро­вания крови из аорты в одну из камер сердца в режи­мах цветового и спектрального допплера и анализ состояния стенки в данной области могут помочь

Рис. 22.4. Декомпенсированный критический митраль­ный стеноз. Признаки высокого давления в левом пред­сердии. Тромбоз левого предсердия (1). Апикальная че­тырехкамерная позиция.

 

Рис. 22.5. Отслойка интимы аорты в грудном восходя­щем отделе.

в диагностике и отличить данную патологию от мемб­ранозного ДМЖП. Так, в месте шунтирования крови можно будет наблюдать движение спаявшихся стенок аневризмы синуса Вальсальвы.

Декомпенсация хронической кардиомиопатии. При ДКМП или ГКМП может постепенно нарас­тать степень сердечной недостаточности, что приве­дет к постепенному снижению фракции выброса (рис. 22.8). У ряда больных со значительной ГКМП могут «присоединиться» коронарная недостаточ­ность и инфаркт миокарда. Исследование позволяет оценить степень нарушения систолической и диасто­лической функций, проявления сердечной недоста­точности.

Рис. 22.6. Острая митральная регургитация. а - больной с постинфарктным кардиосклерозом и умеренной митраль­ной регургитацией, б - отрыв головки папиллярной мышцы и развитие тяжелой митральной регургитации у того же больного; отек легких. Апикальная позиция.

Рис. 22.7. Остро возникшая аортальная регургитация (1) на фоне отслойки интимы аорты, а - режим цветового допплера. Парастернальная позиция, длинная ось левого желудочка, б - режим непрерывноволнового допплера.

Рис. 22.8. Декомпенсация ДКМП (а,б). М-режим. Фракция выброса практически не определяется. Систолический и диастолический размеры левого желудочка почти равны.

Рис. 22.9. Тампонада сердца у больного с острым вирус­ным перикардитом. Парастернальная позиция, короткая ось левого желудочка на уровне папиллярных мышц.

Рис. 22.10. Большая типичная миксома левого пред­сердия. Эмболия в головной мозг. Апикальная четырех­камерная позиция.

Тромбоэмболия легочной артерии - частая причина поступления больного в отделение реанима­ции. При эхокадиографическом исследовании выяв­ляют дилатацию правых камер сердца, регистрируют значительную легочную гипертензию. В ряде случаев можно видеть тромбы в правых отделах сердца, в ле­гочной артерии или в нижней полой вене. На фоне те­рапии можно проводить неинвазивное мониторирование давления в правом желудочке и в легочной ар­терии. (Расчеты подробно описаны в главе 9 «Легоч­ная гипертензия».)

Тампонада сердца на фоне острого перикар­дита. Может развиться на фоне выпота в перикард различной этиологии (рис. 22.9). Так, при вирусном перикардите можно видеть тампонаду сердца при на­личии менее 200 мл жидкости в полости перикарда. Необходимо оценить состояние нижней полой вены и кровоток на клапанах левого и правого сердца.

Эмболии на фоне опухоли сердца (миксома). Миксома может создавать обструкцию приносящего тракта желудочков. Частички миксомы, или тромбо­тические массы, которые могут возникнуть на ее по­верхности, могут эмболизировать (рис. 22.10). Этим объясняется большой процент больных с данной па­тологией, которые поступают в реанимационные от­деления. Оценка размеров опухоли, места ее фикса­ции, степени нарушения гемодинамики поможет ре­шить задачу о хирургическом лечении больного.

Эмболии на фоне мерцания предсердий. Мер­цательная аритмия - одна из наиболее частых причин госпитализации. Оценка состояния полостей предсер­дий и ушек предсердий с использованием чреспище- водной эхокардиографии позволит избежать эмболий при восстановлении ритма сердца. При подозрении на тромбоз камер сердца проведение электроимпульсной терапии представляет опасность для больного.

Парадоксальные эмболии. Сочетание тромбо­эмболии легочной артерии и инсульта, тромбоэмбо­лии легочной артерии и инфаркта миокарда способ­ствует более детальному исследованию полостей сердца для исключения тромбоза. Парадоксальные эмболии, как правило, происходят у больных при рез­ком повышении давления в правых отделах сердца и незаращении овального окна. Мембрана овальной ямки растягивается, овальное окно открывается и ча­стички эмбола попадают в левые отделы сердца и да­лее. Сочетание инфаркта миокарда и инсульта, ин­фаркта миокарда и отслойки интимы аорты также требует уточнения. Оценивают наличие или отсутст­вие тромбов в полости левого желудочка или в лож­ном канале при отслойке интимы, место отслойки ин­тимы (ниже или выше места отхождения коронарных артерий).

Можно с уверенностью утверждать, что для обес­печения адекватного диагностического и лечебного процесса современное отделение кардиореанима­ции или реанимации нуждается в эхокардиографиче­ской диагностике.

 

 

 

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Feigenbaum Н. Feigenbaums Echocardiography. - 6th ed. - Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins, 2005. - P. 637-642.

Nieminen М., Bohm М., Cowie M. et. al. Executive summery of the guidelines on the diagnostic and treatment of acute heart falure. The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 2005. - N 26.-P. 384-416.

Otto C., PearlmanA. Textbook of Clinical Echocardiography. - Philadelphia: W.B. Saunders Comhany, 1995. - P. 79-301.

Otto C. The Practice of Clinical Echocardiography. - Philadelphia: W.B. Saunders Comhany, 1997. - P. 179-215.