Глава 15

Объемные образования сердца и средостения

ОБЪЕМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ СЕРДЦА

Тромбы

Интракардиальные тромбы

Экстракардиальные тромбы

Кальцинаты больших размеров

ОБЪЕМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ СРЕДОСТЕНИЯ

Лимфома

Тимома

Киста легкого

Конгломераты лимфатических узлов переднего средостения при лимфогранулематозе

Аневризма грудного нисходящего отдела аорты

Киста перикарда

Гематома переднего средостения

Рак легкого с прорастанием легкого

Коллабированное легкое при гидратораксе

Сгустки фибрина в плевральной жидкости

Сгустки гноя в плевральной полости (эмпиема плевры)

Эхинококковые кисты средостения и легких

ОПУХОЛИ СЕРДЦА

Доброкачественные первичные опухоли сердца

Миксома

Папиллома

Фиброма

Рабдомиома

Кровяная киста

Злокачественные первичные опухоли сердца

Вторичные опухоли сердца - метастазы в сердце

ОБЪЕМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ПЕРИКАРДА

Тромбоз перикарда

Метастазы в перикард

Опухоли перикарда

МИРАЖИ

Глава 15

Объемные образования сердца и средостения

ОБЪЕМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ СЕРДЦА

Тромбы

Тромбы делятся на интракардиальные и экстра-кардиальные.

Интракардиальные тромбы локализуются в полос­тях желудочков или предсердий и бывают пристеноч­ными или на ножке.

Тромб на ножке может иметь узкое основание и широкий конец и, наоборот, широкое основание и узкий конец (рис. 15.1). На основании эхокардиог­рафического исследования принято давать деталь­ное описание характера тромба, указывать место его крепления, степень мобильности. По эхогенности тромба можно косвенно судить о давности его об­разования. Гиперэхогенные тромбы, как правило, «свежие», гипоэхогенные - «старые». Наличие в тромбе участков реканализации свидетельствует об эффективности тромболитической терапии. При­сутствие участков кальциноза свидетельствует

о давности процесса.

Интракардиальные тромбы

Этиология тромбоза бывает различной.

Тромбоз левого предсердия

Мерцание предсердий. Наиболее частые причи­ны его возникновения - мерцание предсердий, мит­ральный стеноз, кальцификация левого фиброзного кольца, опухолевый тромб (метастаз из системы ле­гочных вен).

Образование тромбов в левом предсердии часто происходит в ушке. Однако при трансторакальном исследовании достоверно оценить состояние ушка левого предсердия практически невозможно. Состо­яние полости самого предсердия оценивают из всех возможных доступов.

На фоне мерцания предсердий вследствие неэф­фективной систолы предсердий в полостях левого и правого предсердий, в ушках предсердий образуют­ся тромбы. Тромбоз ушек левого или правого пред­сердий может быть диагностирован с помощью чреспищеводной эхокардиографии. При трансторакаль­ном исследовании удается увидеть только большие тромбы в самих полостях предсердий (рис. 15.2).

Митральный стеноз. При митральном стенозе тромбы бывают множественными, имеют большие размеры, выстилают основание предсердия, межпредсердную перегородку (рис. 15.3). В ряде случаев на фоне атриомегалии при митральном стенозе можно наблюдать спонтанное контрастирование крови в полости левого предсердия (эффект стагнации или слипания форменных элементов крови) (рис. 15.4).

 

Рис. 15.1. Схема вариантов тромбов на ножке, а - флатирующий тромб с узким основанием, б - флатирующий тромб с широким основанием, в - тромб на тонкой ножке.

 

Рис. 15.2. Большой сферический подвижный тромб на ножке (стрелка) у больной с эпизодом эмболии в го­ловной мозг.

Рис. 15.3. Два больших пристеночных тромба (1) в ле­вом предсердии у больной с митральным стенозом.

Рис. 15.4. Большой тромб (1) в ушке левого предсер­дия, свисающий в полость предсердия. Спонтанное контрастирование крови в предсердии. Эпизод эмбо­лии в головной мозг.

Рис. 15.5. Тромб (стрелка) в основании задней створки митрального клапана на фоне дегенеративной кальци­фикации левого фиброзного кольца.

 

Дегенеративная кальцификация. При дегене­ративной кальцификации левого фиброзного кольца тромб в левом предсердии, как правило, фиксирован в основании задней створки митрального клапана или является пристеночным и выстилает основание или боковую стенку предсердия (рис. 15.5). Такой характер тромба может симулировать опухоль (миксому) или метастаз.

Эмболический тромб из правых камер сердца. У ряда больных с незаращением овального окна в мо­мент тромбоэмболии часть тромба может попасть в левые отделы сердца через открывшееся овальное окно. Такие тромбы, как правило, ленточные. Они пролабируют из левого предсердия в левый желудочек диастолу (рис. 15.6). Высокий риск эмболий по большому кругу кровообращения.

Опухолевый тромб или метастаз (будет описан ниже).

Тромбоз левого желудочка

Тромб в полости левого желудочка обусловлен, как правило, низким сердечным выбросом, синдро­мом диссеминированного внутрисосудистого свер­тывания или острым инфарктом миокарда.

Синдром низкого сердечного выброса. У боль­ных с низким сердечным выбросом можно наблюдать эффект спонтанного контрастирования крови в поло­сти дилатированного левого желудочка. Фракция вы­броса у этих больных может быть ниже 20%. Тромбы чаще пристеночные, занимают большой объем вер­хушки левого желудочка (рис. 15.7).

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. При данном синдроме могут об­разовываться большие тромбы, свободно флатирующие в полости левого желудочка. Риск эмболии по большому кругу кровообращения очень высокий. В литературе описаны случаи оперативного лечения данного вида тромбоза.

Острый инфаркт миокарда. При остром инфарк­те миокарда тромб, как правило, образуется в месте повреждения эндокарда или в области верхушки сердца на фоне низкого сердечного выброса и дила­тации левого желудочка (рис. 15.8).

Тромбы на ножке могут эмболизировать по боль­шому кругу кровообращения и вызывать осложнения, утяжеляющие состояние пациента. Так, можно наблю­дать тромбоз почечной артерии у больных с острым или подострым инфарктом миокарда.

Тромбоз правого предсердия

Причинами тромбоза правого предсердия могут явиться венозная эмболия (из системы верхней или нижней полых вен и вен малого таза), низкий сердеч­ный выброс, опухолевый тромб, тромб на инородном теле (катетере, электроде).

Эмболия из системы нижней полой вены. Тромбы из системы нижней полой вены, как правило, ленточные. Они образуются в глубоких венах нижних конечностей на фоне хронического тромбофлебита или в венах малого таза на фоне хронических воспа­лительных заболеваний как у мужчин, так и у женщин.

У ряда больных в результате тромбоэмболии мож­но наблюдать скопление тромботических масс в стволе и ветвях легочной артерии или свободные флатирующие тромбы в правых отделах сердца (рис. 15.9). Длина этих тромбов большая. При иссле­довании в различных доступах и позициях удается получить дополнительную информацию о характере тромбоза. В редких случаях тромб может обтурировать мембрану овальной ямки, закрепиться в ней или проникнуть в левое предсердие и желудочек. С этим связаны парадоксальные эмболии и торомбоэмболии легочной артерии - инсульт (рис. 15.10).

Тромб из системы верхней полой вены. Такой тромб, как правило, образуется на катетере или эле­ктроде, установленном в плечевую вену (рис. 15.11).

Тромб в правом предсердии на фоне низкого сердечного выброса. На фоне низкого сердечного выброса и дилатации камер сердца формируется легочная гипертензия. В правом предсердии можно наблюдать эффект спонтанного контрастирования крови, слипание форменных элементов, формиро­вание тромбоза (рис. 15.12). Помимо этого, на фоне легочной гипертензии формируется значительная трикуспидальная регургитация. Три потока - поток трикуспидальной регургитации, поток из нижней по­лой и верхней полой вен - образуют вихреватые по­токи в основании правого предсердия и приводят к формированию тромба на ножке, симулирующего опухолевый тромб (рис. 15.13).

Рис. 15.6. Тромбоз левого предсердия (1) в результате тромбоэмболии (a-в). Дилатация правых камер сердца и высокое давление в малом круге кровообращения.

Рис. 15.7. Тромбоз верхушки левого желудочка (1) у больного с низким сердечным выбросом.

Рис. 15.8. Тромб в полости аневризмы левого желу­дочка (1).

Рис. 15.9. Свободные тромбы (1) в правых отделах сердца на фоне тромбоэмболии легочной артерии.

Рис. 15.10. Ленточный тромб в правом предсердии (1), пролабирующий в полость правого желудочка. Резуль­тат тромбоэмболии легочной артерии. Тромб обтурировал мембрану овальной ямки.

Рис. 15.11. Тромб (стрелка) на электроде в правом предсердии.

Рис. 15.12. Два шаровидных тромба (1) в основании правого предсердия у больного с низким сердечным выбросом.

Опухолевые тромбы или метастазы в правое предсердие

См. ниже раздел «Вторичные опухоли сердца».

Тромбоз правого желудочка

Наиболее частой причиной тромбоза правого желу­дочка являются венозные эмболии, низкий сердечный выброс, инфаркт правого желудочка, травма сердца.

Тромбоз правого желудочка на фоне тромбо­эмболии. В результате тромбоэмболии часть тром­бов может задержаться в полости правого желудочка. Этому способствуют хорды и трабекулы правого же­лудочка (рис. 15.14).

Тромбоз правого желудочка на фоне синдро­ма низкого сердечного выброса. При низком сер­дечном выбросе можно наблюдать пристеночные тромбы в полостях желудочков (рис. 15.15).

Инфаркт правого желудочка. В данном случае тромб образуется в месте повреждения эндокарда, может быть пристеночным или на ножке. Такие тромбы могут вызвать тромбоэмболию, что утяжеляет состо­яние больного.

Травма сердца. Травмы сердца, такие как уши­бы, ранения, могут привести к формированию тром­боза правого желудочка и к тромбоэмболии.

Тромбоз легочной артерии и ее ветвей. Данный вариант тромбоза связан, как правило, с тромбоэмбо­лией. При трансторакальном исследовании удается увидеть тромбы, уточнить их локализацию и характер нарушения гемодинамики. В том случае, если тромб имеет большие размеры и обтурирует ствол и ветви легочной артерии, развивается острый стеноз легоч­ной артерии с характерной клиникой. Тромб может со временем реканализироваться: легочная артерия рас­ширяется и степень стеноза уменьшается (рис. 15.16).

Экстракардиальные тромбы

Экстракардиальные тромбы - это тромбы в полос­ти перикарда. Причиной их образования служит геморрагический, пиемический или фибринозный характер жидкости в полости перикарда, а также метастазирование в перикард ряда опухолей. Наблю­даются при отслойке интимы аорты, туберкулезном геморрагическом перикардите или гнойном перикар­дите (рис. 15.17). При геморрагическом характере жидкости в полости перикарда можно обнаружить ленточный тромб или скопление тромботических масс за верхушкой сердца. У ряда больных в полости перикарда можно наблюдать скопление сгустков фиб­рина, симулирующее тромб или опухоль (рис. 15.18).

Кальцинаты больших размеров

Дегенеративная кальцификация левого фиброзно­го кольца и кальцинаты в миокарде на фоне нарушен­ного обмена веществ могут симулировать опухоли сердца (рис. 15.19). В ряде случаев кальцинаты симу­лируют вегетации на створках клапанов.

 

Рис. 15.13. Тромбоз основания правого предсер­дия (1) у больного с постинфарктным кардиосклерозом, низким сердечным выбросом и легочной гипертензией.

Рис. 15.14. Тромбы в верхушке правого желудочка (1) у больного с тромбоэмболии легочной артерии.

Рис. 15.15. Тромб в верхушке правого желудочка (стрелка) у больного с низким сердечным выбросом.

 

Рис. 15.19. Дегенеративная кальцификация левого фиброзного кольца и стенок аорты, а - кальцинаты больших размеров в основании передней и задней створок митрального клапана (стрелки), б - высокая степень дегенеративной кальцификации митрального кольца (стрелка), в - кальцинаты в миокарде, дающие за собой тень.

Рис. 15.16. Тромбоз ствола легочной артерии (1) на фоне врожденного порока сердца.

Рис. 15.17. Туберкулезный перикардит, геморрагичес­кий тромб в полости перикарда (1).

Рис. 15.18. Массивные наложения фибрина на стенках сердца, симулирующие опухоль (стрелка).

Рис. 15.20. Лимфома переднего и верхнего средостений (1). Увеличение переднего средостения. Смещение серд­ца вниз. Изменение позиции в грудной клетке. Сдавление правых отделов сердца, а - парастернальная позиция, короткая ось аорты, б - парастернальная позиция, длинная ось ЛЖ.

 

 

ОБЪЕМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ СРЕДОСТЕНИЯ

Лимфома

Лимфома локализуется, как правило, в переднем и верхнем средостении, имеет неоднородную эхо- генность, четкие контуры, часто смещает сердце и дугу аорты вниз, сдавливает правые отделы сердца и ствол легочной артерии (рис. 15.20). В полости пе­рикарда и плевральных полостях, как правило, регис­трируется небольшое количество жидкости. Лимфо­ма часто регрессирует на фоне химиотерапии.

Тимома

Располагается в переднем средостении, смещает сердце вниз, может сдавливать правые камеры серд­ца. Имеет ячеистую структуру и четкие контуры (рис. 15.21).

Киста легкого

Киста легкого может иметь очень большие разме­ры. Как правило, локализуется за стенкой левого предсердия, сдавливая его. Имеет четкие контуры и неоднородное жидкостное содержимое.

Конгломераты лимфатических узлов переднего средостения при лимфогранулематозе

Конгломераты увеличенных лимфатических узлов переднего средостения могут смещать сердце вниз и симулировать объемное образование больших раз­меров, имеющее ячеистую структуру (рис. 15.22).

Аневризма грудного нисходящего отдела аорты

При трансторакальном исследовании аневризма грудного нисходящего отдела аорты может симулиро­вать опухоль средостения. Данное образование лока­лизуется за задней стенкой левого предсердия и ле­вого желудочка, может сдавливать их, приводить к на­рушению центральной гемодинамики (рис. 15.23).

Киста перикарда

Киста перикарда может локализоваться в различ­ных областях, иметь абсолютно прозрачное или не­однородное содержимое (рис. 15.24). Киста пери­карда может сдавливать правые отделы сердца при локализации в данной области. В ряде случаев она может быть скрыта легким и не видна при транстора­кальном исследовании. При эхокардиографическое исследовании отличить кисту перикарда от лимфомы средостения можно, проследив за ее движением. Так, киста перикарда будет связана с сокращениями сердца, а лимфома не зависит от них.

Гематома переднего средостения

Гематома переднего средостения может симули­ровать опухоль, сдавить и способствовать смещению сердца вниз.

Рак легкого с прорастанием легкого

При эхокардиографии в стандартных позициях выявляют объемное образование неоднородной эхогенности, занимающее переднее и верхнее средос­тения, смещающее сердце вниз (рис. 15.25). Образо­вание связано с актом дыхания. Часто прорастает пе­рикард. В плевральных полостях и в полости пери­карда содержится жидкость.

 

Рис. 15.21. Тимома (1). а - парастернальная позиция, длинная ось левого желудочка, б - парастернальная по­зиция, короткая ось аортального клапана. Изменение позиции легочной артерии. Корень аорты (АО) по корот­кой оси рядом с корнем легочной артерии (РА), в - апи­кальная четырехкамерная позиция. Сдавление правого фиброзного кольца и правого предсердия.

Рис. 15.22. Конгломераты лимфатических узлов (1) в переднем средостении при лимфогранулематозе.

Рис. 15.23. Аневризма больших размеров (1) грудного нисходящего отдела аорты. Парастернальная позиция, длинная ось левого желудочка.

Рис. 15.24. Киста перикарда (1) в области верхушки сердца.

Рис. 15.25. Рак легкого с прорастанием перикарда (стрелки).

Рис. 15.26. Коллабированное левое легкое (стрелка) при левостороннем гидротораксе.

Рис. 15.27. Скопления фибрина на плевре (1).

Рис. 15.28. Эмпиема плевры слева (стрелки). S - селе­зенка.

 

Коллабированное легкое при гидротораксе

Коллабированное легкое при гидротораксе со­здает иллюзию опухоли сердца или плевры. На эк­ране в апикальной четырехкамерной позиции вид­но, как оно прилежит к сердцу в области предсердия (рис. 15.26).

Сгустки фибрина в плевральной жидкости

Сгустки фибрина в плевральной жидкости могут создавать иллюзию объемного образования. Часто перемещаются в плевральной полости при перемене положения тела пациента (рис. 15.27).

Сгустки гноя в плевральной полости (эмпиема плевры)

При эмпиеме плевры во время эхокардиографи­ческого исследования можно видеть конгломераты, симулирующие объемные образования плевры) (рис. 15.28).

Эхинококковые кисты средостения и легких

Крайне редкая патология. Эхинококковые кисты часто наблюдаются в переднем средостении. При эхо­кардиографическом трансторакальном исследовании они напоминают жидкость в переднем средостении со спайками и швартами (рис. 15.29).

 

Рис. 15.29. Эхинококкоз грудной клетки, а - парастернальная позиция, короткая ось левого желудочка. Предполо­жительно наличие жидкости и спаек в переднем средостении, на самом деле - эхинококковые кисты (1), б - компьютерная томограмма грудной клетки больной, множественные кисты грудной клетки, в, г - макропрепараты. Множест­венные эхинококковые кисты средостения и грудной клетки.

 

Рис. 15.30. Случай атипичной миксомы у больной, 68 лет. а - атипичная миксома левого предсердия (1), эхограмма, б - отсев миксомы в головной мозг (2), КТ.

 

 

 

 

ОПУХОЛИ СЕРДЦА

Опухоли сердца делят на первичные и вторичные.

Первичные опухоли сердца в свою очередь под­разделяются на доброкачественные и злокачест­венные.

Доброкачественные первичные опухоли сердца

Миксома

По данным литературы, миксома является самой частой из доброкачественных первичных опухолей сердца. В последние годы число больных с миксомой сердца во всем мире заметно возросло. Это может быть связано и с улучшением качества диагностики и с ухудшением экологической ситуации.

Больные с миксомой сердца попадают в клинику либо с эмболиями по большому или малому кругу кровообращения, либо с жалобами, напоминающими гастродуоденит и хронический колит. Это так называ­емый миксоматозный синдром. Тошнота, рвота, одышка в покое, тахикардия, петехии вокруг глаз и на щеках сопровождают данную патологию.

Опасность данной доброкачественной опухоли сердца связана с осложнениями, которые она вызы­вает. Миксома может эмболизировать благодаря тромбам, которые на ней образуются, или частям са­мой опухоли, которые разрастаются затем в другом органе, например эмболия в головной мозг, симули­рующая первичную опухоль головного мозга (рис. 15.30).

Миксома бывает типичная и атипичная. Типичная миксома растет из межпредсердной перегородки рядом с мембраной овальной ямки. Миксома может локализоваться как в левом, так и в правом предсер­дии. Атипичная миксома может расти из стенки предсердий, желудочков и створок клапанов. Эхо­кардиографическая картина очень вариабельная. Миксома может иметь капсулу, четкие контуры, овальную форму, однородную эхогенность (рис. 15.31). Другой вариант: миксома имеет нечет­кие контуры, множественные выросты, напоминаю­щие ножки амебы, неоднородную эхогенность, уча­стки кальциноза (рис. 15.32). Если размеры миксомы большие, она может обтурировать фиброзное кольцо и вызвать остановку сердца. Наиболее труд­но проводить дифференциальную диагностику миксомы створки клапана с другим объемным образова­нием, таким как вегетация (рис. 15.33).

Папиллома

Папиллома, как правило, располагается на створке клапана или на межжелудочковой перегородке в выно­сящем тракте левого желудочка. Макропрепарат опу­холи напоминает кусочек цветной капусты. Может си­мулировать вегетации (рис. 15.34). При эхокардиогра­фическом исследовании папиллома совершает характерные подрагивающие движения, напоминающие дрожание желе на тарелке - «желеобразное движе­ние». Папиллома часто сопровождает другую карди­альную патологию. Так, например, папиллома может наблюдаться у больного с митральным стенозом или с амилоидозом сердца в месте соприкосновения и травмирования передней створкой митрального кла­пана межжелудочковой перегородки.

 

Рис. 15.31. Инкапсулированная миксома ЛП (1).

Рис. 15.32. Типичная миксома ЛП с множественными выростами (стрелка).

Рис. 15.33. Миксома створки МК (1).

 

Рис. 15.34. Папиллома створки МК (стрелка). Ультра­звуковая картина не позволяет отличить ее от миксомы.

Рис. 15.35. Фиброма задней стенки ЛЖ (стрелка).

 

Фиброма

Располагается в толще миокарда, как правило, в области задней стенки левого желудочка, имеет сферическую форму, четкие контуры, дает за собой тень (рис. 15.35). Данная опухоль может никак себя не проявлять и часто выявляется случайно. Считает­ся, что если фиброма не увеличивается в размерах на протяжении трех лет, ее можно просто наблюдать.

Рабдомиома

Данная опухоль представляет собой образование раннего детского возраста. Очень вариабельна, мо­жет вызывать затруднения на пути кровотока, нару­шения ритма, имеет тенденцию к регрессированию. Могут наблюдаться несколько рабдомиом в полостях желудочков.

 

Кровяная киста

Кровяная киста относится к доброкачественным образованиям сердца, часто симулирует абсцесс створки клапана или вегетации. Имеет сферическую форму, тонкую капсулу, заполнена однородным со­держимым, располагается на створке или хордах ми­трального клапана со стороны левого желудочка.

Злокачественные первичные опухоли сердца

К таким образованиям относятся саркома и анги­осаркома сердца (рис. 15.36). Данные опухоли рас­

тут, как правило, из стенки правого предсердия и ма­нифестируют клинически тампонадой сердца на фо­не перикардита. Прогноз плохой. В литературе опи­саны случаи ангиосаркомы, симулирующей гиперт­рофию стенки правого желудочка и миксому левого предсердия (рис. 15.37).

Вторичные опухоли сердца - метастазы в сердце

В левое предсердие могут метастазировать раки легких, молочной железы, меланома, в правое пред­сердие - гипернефрома и гепатома. Опухолевые тромбы в правое предсердие попадают из нижней по­лой вены (метастаз гепатомы, гипернефромы или ме­ланомы) (рис. 15.38). Из верхней полой вены в правое предсердие могут метастазировать раки легких или молочной железы, в заднюю стенку левого желудоч­ка - меланома. Эхокардиографическая картина при этом напоминает ложную аневризму задней стенки.

Помимо этого, ряд опухолей вырабатывает боль­шое количество серотонина или брадикинина и изме­няет структуру клапанов сердца, в результате чего развивается карциноидная болезнь сердца, (см. главу 17 «Вторичные изменения сердца»).

ОБЪЕМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ПЕРИКАРДА

Тромбоз перикарда

Причиной развития тромбоза перикарда может явиться геморрагический характер жидкости при ту­беркулезном перикардите, травме сердца, отслойке интимы аорты (рис. 15.39). В полости перикарда можно наблюдать множественные тромбы при гной­ном характере перикардита. Сгустки фибрина при хроническом перикардите различной этиологии мо­гут быть приняты за тромбы.

 

Рис. 15.36. Ангиосаркома правого предсердия у больной 34 лет. а-в - эхограммы, г-е - макропрепараты, а - парастернальная позиция, длинная ось ЛЖ. Умеренное количество геморрагической жидкости в полости пери­карда. Тромбоз (гематома) перикарда за ЛП и базальным отделом ЛЖ, симулирующий опухоль, б апикальная четы­рехкамерная позиция, тромбоз перикарда за стенкой ЛП, жидкость в полости перикарда за стенками ПЖ и ПП, в - апикальная четырехкамерная позиция Исследование через 5 дней, клиника тампонады сердца. Увеличение количе­ства жидкости в полости перикарда, тампонада сердца, г - макропрепарат. Ангиосаркома ПП, напоминающая «гроздь». Опухоль не визуализировалась при ультразвуковом исследовании так как. симулировала нити фибрина за ПП, д - макропрепарат. Тромб в перикарде за ЛП, е - макропрепарат. Метастазы в стенку ПЖ, не визуализировались при ультразвуковом исследовании. Суммировались с наложениями фибрина на стенке ПЖ.

Рис. 15.37. Саркома правого желудочка (1) с прорастанием перикарда, стенки правого желудочка (а) и передней створки трикуспидального клапана (б).

 

Рис. 15.38. Метастазы гипернефромы в правые отделы сердца, а - в правое предсердие (1), эхограмма, б - в вер­хушку правого желудочка (стрелка), макропрепарат.

 

Рис. 15.39. Тромбоз перикарда (1) при геморрагическом перикардите, а - апикальная четырехкамерная позиция, б - парастернальная позиция, коротка ось верхушки ЛЖ.

Рис. 15.40. Миражи исследования, а - трабекулы верхушки правого желудочка и модераторный мышечный тяж, соз­дающие мираж объемного образования верхушки правого желудочка при исследовании в В-режиме (стрелка), б - вегетации на створках трикуспидального клапана, симулирующие абсцесс створки (1).

Метастазы в перикард

В перикард наиболее часто метастазируют раки легких и молочной железы. Метастазы выглядят как множественные объемные образования, различные по форме и объему, располагающиеся на листках пе­рикарда. Как правило, они сопровождаются выпотом в перикард.

Опухоли перикарда

Первичная злокачественная опухоль перикарда - саркома при эхокардиографическом исследовании может выглядеть по-разному. Наиболее часто данное образование растет со стороны верхушки правого желудочка и выглядит как гиперэхогенное объемное образование, накладывающееся на правые отделы сердца при изменении угла наклона датчика, как об­лако. Второй вариант роста саркомы перикарда на­поминает эхинококковую кисту. Имеет ячеистое стро­ение и растет из париетального листка перикарда ря­дом с сердцем. Сопровождается выпотом в пери­кард.

МИРАЖИ

Миражи - кажущиеся объемные образования, связанные с рядом факторов (некорректная настрой­ка прибора, тень от кальцината или инородного тела, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и т. д.).

Помимо этого, частой ошибкой диагностики объ­емного образования сердца служат трабекулы вер­хушки правого желудочка и модераторный мышеч­ный тяж. Данные анатомические образования у боль­ных с дилатацией камер сердца или с гипертрофией стенки правого желудочка могут при исследовании в В-режиме создавать мираж объемного образова­ния верхушки правого желудочка (рис. 15.40, а). В ря­де случаев суммирование плоскостного изображения вегетаций или пролабирование створок клапана соз­дает иллюзию абсцесса створки (рис. 15.40, б).

Оптимизация картинки, тщательный анализ изоб­ражения позволяют избежать ошибок.

 

 

 

 

 

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. - М.: Медицина, 1989. - С. 457-465. Казакевич В.И. Ультразвуковое исследование грудной клетки при опухолях легких. - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2003. - С. 69-99.

Митьков В.В., Сандриков В.А.. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. - М.: Видар, 1998. - Т. 5. - С. 322 -330.

Фейгенбаум X. Эхокардиография. - 5-е изд. - М.: Видар, 2005. - 1999. - С.233-234,420, 425-446.

Craig М. Diagnostic Medical Sonography. Echocardiography. - Philadelphia: J.B.Lippincott Company, 1991. - P. 278-297. Feigenbaum H. Feigenbaums Echocardiography. - 6th ed. - Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins, 2005. - P. 701-724.

Otto C., Pearlman A. Textbook of Clinical Echocardiography. - Philadelphia: W.B. Saunders Comhany, 1995. - P. 323-342.