Тема 3. Аортальные пороки сердца

Задача № 1

1. Пальпация: усиленный и смещенный влево и вниз верхушечный толчок, систолическое дрожание грудной стенки над основанием сердца. Перкуссия: смещение границ относительной сердечной тупости влево. Аускультация: ослабление II тона и грубый систолический шум во II межреберье справа от грудины, шум проводится на сонные артерии.

2. На ЭКГ – гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой. Возможна полная блокада левой ножки пучка Гиса.

3. Профилактика повторных ревматических атак дюрантными формами пенициллина; профилактика развития сердечной недостаточности: исключение тяжелых физических нагрузок (работа в «горячем» цехе); ограничение употребления поваренной соли; консультация кардиохирурга.

Задача № 2

1. Гипертрофия левого желудочка с диастолической перегрузкой, гипертрофия и дилатация левого предсердия. Блокада левой ножки пучка Гиса.

2. Значительная гипертрофия миокарда левого желудочка, дилатация полостей левого желудочка и левого предсердия, выраженная аортальная регургитация, митральная регургитация.

3. г) общий анализ крови; д) определение титра противострептококковых антител.

4. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Аортальный порок сердца: недостаточность аортального клапана. Относительная митральная недостаточность, относительный митральный стеноз. ХСН, I стадия, II ФК.

Тема 4. Инфекционный (септический) эндокардит

Задача № 1

1. Кожные покровы цвета «кофе с молоком»; кровоизлияния на переходной складке век, положительные симптомы жгута и щипка, положительный симптом Пастернацкого слева.

2. д) посев крови на стерильность; а) общий анализ крови; б) фибриноген плазмы; в) проба на СРБ.

3. Подострый вторичный инфекционный эндомиокардит на фоне ревматического митрально-аортального порока сердца (сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности, недостаточность аортального клапана), инфекционно-токсическая стадия, степень активности? Тромбоэмболия сосудов левой почки, инфаркт почки. ХСН II стадия.

4. Комбинация из 2 антибиотиков соответственно результатам посева крови на стерильность парентерально (в/в и в/м) на 4 недели.

Задача № 2

1. Изучение показателей воспаления в крови (лейкоциты, СОЭ, СРБ, серомукоид, фибриноген, общий белок и белковые фракции, белково-осадочные пробы); посев крови на стерильность 3-кратно до начала антибиотикотерапии; ЭКГ; ЭхоКС (клапанные вегетации), УЗИ органов брюшной полости, почек.

2. Болезненность при пальпации живота, напряжение мышц передней брюшной стенки. Признаки иммуно-воспалительной стадии инфекционного эндомиокардита: узелки Ослера, пятна Рота, гапатоспленомегалия.

3. В случае эмболии в сосуды кишечника – наблюдение брюшного хирурга, при необходимости – экстренное оперативное вмешательство. Массивная антибиотикотерапия (комбинация из 2 антибиотиков соответственно результатам посева крови на стерильность парентерально (в/в и в/м) длительно). Малые дозы преднизолона.

Тема 5. Системная красная волчанка

Задача № 1

1. Общий анализ крови (вероятно увеличение СОЭ, лейкопения, гипохромная анемия, тромбоцитопения); общий анализ мочи (выявляют протеинурию, гематурию, лейкоцитурию); биохимические исследования (неспецифичны и отражают поражение внутренних органов); иммунологические исследования (АНФ, АНА, антитела к нативной двуспиральной ДНК, антитела к гистонам, антитела к Sm-антигену, антитела к антигену Ro/SSA, АФЛ, реакция Вассермана, волчаночный антикоагулянт, АКЛ); другие лабораторные исследования (LE-клетки, циркулирующие иммунные комплексы, РФ, гемолитическая активность комплемента (СН50) и его отдельных компонентов (С3 и С4); инструментальные исследования (ЭКГ, Эхо-КС, рентгенограмма грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости).

2. Учитывая то, что заболевшая - молодая девушка и имеются такие признаки заболевания, как фиксированная эритема скуловых выступов, признаки артрита, поражения легких (притупление перкуторного звука и ослабленное дыхание), миокарда (тахикардия, приглушенность сердечных тонов), почек (протеинурия – 1 г/сут), а также – лихорадка, общая слабость, можно поставить предварительный диагноз: СКВ, острое течение, активность 3, люпус-нефрит, поражение кожи («бабочка), артрит, пневмонит, миокардит.

3. Учитывая полисиндромность и признаки поражения почек необходимо назначение ГКС в сочетании с цитостатиками (преднизолон в дозе 1 мг/кг в сутки в течение 4-12 недель с последующим переходом на поддерживающие дозы: 5-10 мг/сут.; циклофосфамид по 1 г/м² в/в капельно 1 раз в месяц в течение 6 месяцев, а затем каждые 3 месяца в течение 2 лет.

При недостаточной эффективности данной схемы лечения необходимо рассмотреть вопрос о проведении пульс-терапии ГКС и цитостатиками.

Задача № 2

1. Общий анализ крови (вероятно увеличение СОЭ, лейкопения, гипохромная анемия, тромбоцитопения); общий анализ мочи (выявляют протеинурию, гематурию, лейкоцитурию); биохимические исследования (учитывая признаки поражения печени и почек, следует исследовать содержание аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, билирубина, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, общего белка и белковых фракций, мочевины, креатинина, определить СКФ); иммунологические исследования (АНФ, АНА, антитела к нативной двуспиральной ДНК, антитела к гистонам, антитела к Sm-антигену, антитела к антигену Ro/SSA, АФЛ, реакция Вассермана, волчаночный антикоагулянт, АКЛ); другие лабораторные исследования (LE-клетки, циркулирующие иммунные комплексы, РФ, гемолитическая активность комплемента (СН50) и его отдельных компонентов (С3 и С4); инструментальные исследования (ЭКГ, Эхо-КС, рентгенограмма грудной клетки, спирография, УЗИ органов брюшной полости: печени, селезенки, почек, биопсию почек для определения морфологического варианта гломерулонефрита).

2. Учитывая данные объективного обследования легких и сердца (смещение границ сердечной тупости, приглушенность тонов, ослабленное дыхание, укорочение перкуторного звука с обеих сторон над нижними отделами) при рентгенологическом исследовании возможно обнаружение признаков выпотного перикардита и плеврита.

3. Предварительный диагноз: СКВ, острое течение, активность 3. Люпус-нефрит, плеврит, перикардит, поражение кожи («бабочка), стоматит, артрит, гепатит.

4. Учитывая полисиндромность, развившуюся в течение двух месяцев после начала заболевания и свидетельствующую о высокой степени активности процесса, а также признаки тяжелого поражения почек (выраженный отечный синдром) необходимо срочно рассмотреть вопрос о проведении пульс-терапии ГКС и цитостатиками.

5. Больной показано диспансерное наблюдение у ревматолога. Дозу преднизолона можно постепенно снизить до 5-10 мг в сутки при условии стойкой клинико-лабораторной ремиссии. Следует также исключить психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце (использовать солнцезащитные кремы), избегать введения вакцин и сывороток, прекратить курение, необходима активная профилактика и лечение интеркуррентных инфекций, диета с низким содержанием жира и высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, кальция, витамина D, соблюдение эффективной контрацепции (пероральные контрацептивы противопоказаны).