Вопросы

1. Обоснуйте диагноз.

2. Назначьте лечение.

Задача № 4

Больная Т., машинистка. Заболела в возрасте 36 лет: появилась боль в крупных суставах, температура тела - субфебрильная, СОЭ увеличилась до 38 мм/ч. Лечилась с диагнозом «ревматизм» пенициллином. Через 6 месяцев отметила слабость, головокружение, тошноту, головную боль, резкое снижение остроты зрения. При исследовании окулистом выявлены изменения сосудов глазного дна. В стационаре обнаружено ослабление пульса на левой лучевой артерии, повышение АД. При поступлении состояние было относительно удовлетворительным. Суставы не изменены. Левая граница сердца проходит по среднеключичной линии, выслушивается систолический шум на всех точках сердца, сосудах шеи, брюшной аорте. Резко ослаблена пульсация на лучевой артерии слева. АД на правой руке 230/130 мм рт. ст., на левой - 150/180 мм рт. ст., на ногах - 220/110 мм рт. ст. В крови: НЬ - 114 г/л, СОЭ - 32 мм/ч. В моче: относительная плотность - 1044, белок - 0,37 г,/сут, единичные эритроциты.

Консультация окулиста: диски зрительных нервов на глазном дне серовато-розового цвета с расплывчатыми контурами (отек дисков и перипапиллярных отделов сетчатки). Артерии сетчатки резко и неравномерно сужены, местами с прерывистым просветом, стенки их утолщены. Вены извиты. В области макул сетчатка утолщена, неравномерно пигментирована. Наблюдаются отдельные мелкие атрофические очажки на месте рассосавшихся кровоизлияний.

Комплексное аортографическое исследование показало окклюзию левой подключичной артерии в месте отхождения от дуги аорты. Контрастированная культя имеет конусообразную форму и прослеживается на протяжении 1 см, левая и правая общие сонные артерии - без особенностей. В области правой позвоночной артерии (устья) определяется стеноз, достигающий 50 % просвета. Контрастируются правая и левая внутренние грудные артерии. Контрастирование левой грудной артерии происходит через систему коллатералей. Брюшная аорта на уровне 1- II поясничных позвонков аневризматически расширена, контуры ее неровные. Выявлен стеноз устья обеих почечных артерий. Желудочно-двенадцатиперстная артерия резко расширена. Контрастирование верхней брыжеечной артерии происходит медленно. Нижняя брыжеечная артерия отходит на уровне III поясничного позвонка. Ее магистральный ствол и внутригрудинные ветви резко расширены.

Заключение: окклюзия левой подключичной артерии; стеноз устья правой вертебральной артерии; стеноз устья обеих почечных артерий; косвенные признаки стеноза устья верхней брыжеечной артерии.

ЭКГ: ритм синусовый, удлинение систолы желудочков, изменения миокарда диффузного характера с признаками гипокалиемии. Радионуклидная ренография: секреторно-экскреторная функция правой почки значительно снижена, функция левой почки нормальная, суммарный эффективный почечный плазмоток незначительно уменьшен.

Вопросы

1. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.

2. Назначьте лечение.

Задача № 5

Больная М., 35 лет. Поставлен диагноз неспецифического аортоартериита. В июне 1979 г. произведена реимплантация левой почечной артерии. В последующие годы состояние больной оставалось относительно удовлетворительным, принимала НПВП, работала. Через 5 лет (июнь 1984 г.) появились одышка, сердцебиение, отеки на ногах, асцит. Лечение сердечными гликозидами и кортикостероидами эффекта не дало. Поступила в клинику в декабре 1984 г. в состоянии средней тяжести: число дыханий - 24 в минуту, наблюдаются цианоз слизистых оболочек, отеки голеней, асцит, размеры печени 17 - 16 - 10 см, ЧСС - 150 в минуту, ритм правильный, сердце значительно увеличено (влево по передней аксиллярной линии), АД на левой руке - 130/80 мм рт. ст., на правой - 120/90 мм рт. ст., на ногах - 225/110 мм рт. ст.

ЭКГ: правильная форма трепетания предсердий с частотой 300 в минуту, частота сокращения желудочков - 150 в минуту.

Эхокардиография: симметричная концентрическая гипертрофия миокарда с начальной степенью сужения выходного тракта левого желудочка; фиброзные изменения створок митрального клапана без нарушения его функции.

В связи с неэффективностью лечения сердечными гликозидами проведена чреспищеводная электрокардиостимуляция, восстановлен нормальный ритм. Продолжено лечение дигоксином, мочегонными средствами, кортикостероидами с постепенным снижением дозы. Больная выписана из клиники с некоторым улучшением.