Лечение системных васкулитов

Лечение всегда назначают индивидуально в зависимости от клинических при­знаков заболевания и типа васкулита.

Показания к госпитализации в ревматологическое отделение:

• уточнение диагноза и оценка прогноза;

• подбор терапии;

• обострение заболевания;

• развитие осложнений.

Цели лечения:

• достижение и поддержание ремиссии;

• уменьшение риска обострений;

• предотвращение необратимого поражения жизненно важных органов;

• уменьшение риска развития побочных эффектов медикаментозной терапии;

• увеличение продолжительности жизни;

• излечение (сомнительно).

Этапы терапии:

♦ индукция ремиссии (3-6 мес);

♦ поддержание ремиссии (2-5 лет);

♦ эскалационная терапия.

Индукция ремиссии

Основные задачи этого этапа:

• достижение ремиссии,

• уменьшение риска обост­рений

• предотвращение необратимого поражения жизненно важных органов.

К основным группам лекарственных средств, используемым при системных васкулитах на этом этапе, относят ГК и цитостатики (циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн). При ряде форм применяют плазмаферез и введение внутривенного иммуноглобулина. При непереносимости циклофосфамида и/или метотрексата, а также при рефрактерном течении васкулитов дополнительно к терапии ГК назна­чают лефлуномид, микофенолата мофетил и/или биологические препараты (инфликсимаб, ритуксимаб и др.). При большинстве заболеваний существуют опре­делённые закономерности в назначении и комбинации препаратов: предпочтение, как правило, отдают комбинированной терапии ГК и цитостатиками.

Таблица 34

Основные схемы терапии васкулитов

	Этап терапии
Нозологическая форма	индукция ремиссии (3-е мес)	поддержание ремиссии (2-5 лет)
Пурпура Шенлейна-Геноха	ГК, ГК + циклофосфамид (поражение почек)	ГК, ГК + азатиоприн (пора­жение почек)
Эссенциальный криоглобулинемический васкулит	ГК + ПФ + противовирусные (циклофосфамид при тяжё­лом васкулите) ГК + РТ	ГК + противовирусные, РТ?
АНЦА-ассоциированные васкулиты (микроско­пический полиангиит, ГрВ, СЧС) Локальное и раннее системное поражение без нарушения функций жизненно важных органов (креатинин <150 мкмоль/л)	ГК + циклофосфамид или ГК + метотрексат	ГК + азатиоприн или ГК + метотрексат
Генерализованное поражение с нарушением функций жизненно важных органов (креати­нин <500 мкмоль/л)	ГК + циклофосфамид	ГК + циклофосфамид или ГК + азатиоприн
Тяжёлое поражение с нарушением фун­кций жизненно важных органов (креати­нин >500 мкмоль/л)	ГК + ПТ циклофосфамид + ПФ	ГК + циклофосфамид
Рефрактерное течение*	ГК + РТ, или ГК + микофено­лата мофетил, или ГК + ЛФ, или ГК + Инф	ГК или их отмена, ГК + РТ
Узелковый полиартериит	ГК + циклофосфамид, ГК + циклофосфамид + ПФ + противовирусные (при инфекции вирусом гепа­тита В)	ГК + циклофосфамид или ГК + азатиоприн
Болезнь Кавасаки	внутривенный иммуногло­булин +ацетилсалициловая кислота, ГК	Ацетилсалициловая кислота, ГК
Гигантоклеточный (височный) артериит	ГК, ГК + метотрексат или ГК + азатиоприн (рефрактерное течение)	ГК, ГК + метотрексат, ГК + азатиоприн, ацетилсалицило­вая кислота, статины
Артериит Такаясу	ГК, ПТ ГК + циклофосфамид, ГК + метотрексат, ГК + азатиоприн (рефрактерное течение)	ГК, ГК + азатиоприн, ГК + метотрексат, ацетилсалици­ловая кислота, статины
Облитерирующий тромбангиит	ПТ ГК + циклофосфамид + простациклин	ГК + простациклин, аце­тилсалициловая кислота, статины

Примечания. ГрВ - гранулематоз Вегенера; СЧС - синдром Чарга-Стросса; ПТ - пульс-терапия; ГК - глюкортикоиды; ПФ - плазмаферез; ЛФ - лефлунамид; Инф - инфликсимаб; РТ - ритуксимаб. * При всех типах васкулитов.

Глюкортикоиды

В качестве монотерапии их назначают для индукции ремиссии при гиганток-леточном артериите и артериите Такаясу, а также при отдельных системных некротизирующих васкулитах в отсутствие признаков прогрессирования (синдром Чарджа-Стросса без АНЦА). Глюкокортикоиды применяют для лечения тяжёлых форм геморрагического васкулита с поражением ЖКТ и почек. В связи с высо­кой частотой (96% случаев) прогрессирования заболевания монотерапию ГК не используют для лечения гранулематоза Вегенера, микроскопического полиангиита и узелкового полиартериита.

В начале заболевания преднизолон обычно назначают в несколько приёмов в дозе 1 мг/кг массы тела в сутки (не более 60 мг), а затем (через 7-10 дней), при положительной динамике клинических и лабораторных показателей, переходят на однократный приём в утренние часы. Длительность подавляющей терапии состав­ляет 3-4 нед. После достижения эффекта дозу препарата постепенно уменьшают по 5 мг в 2 нед до поддерживающей (0,15-0,2 мг/кг массы тела в сутки), назнача­емой на срок от одного года до 3-5 лет. Пульс-терапию ГК метилпреднизолоном применяют для индукции ремиссии при артериите Такаясу, гигантоклеточном артериите с поражением глаз, облитерирующем тромбангиите и/или у больных, рефрактерных к стандартной терапии, и для подавления обострений заболевания (эскалационная терапия).

Циклофосфамид

Препарат выбора для индукции ремиссии при генерализованном поражении с вовлечением жизненно важных органов и нарушением их функций при системных некротизирующих васкулитах (гранулематоз Вегенера, микроскопический поли­артериит, узелковый полиартериит) при отсутствии маркёров репликации вируса гепатита В. Этот препарат применяют при тяжёлых формах геморрагического васкулита и синдрома Чарджа-Стросса (АНЦА+), при быстро прогрессирующем поражении сосудов и почек, даже несмотря на хороший начальный клинический ответ на ГК.

На этом этапе терапии циклофосфамид назначают в дозе 2 мг/кг массы тела в сутки per os (максимально - 200 мг/сут.) или в виде пульс-терапии (15 мг/кг массы тела) с интервалами между тремя первыми курсами 2 нед., затем - через 3 нед. Обычно через 3 мес. ремиссия наступает у 80% больных, а через 6 мес. - у 90%. Дозу препарата уменьшают при нарушении функций почек и в пожилом возрасте. При достижении ремиссии дозировку уменьшают до 1,5 мг/кг массы тела в сутки. Длительность терапии - до 6 мес. Более длительный приём циклофосфамида с высокой частотой вызывает побочные реакции, в частности респираторную пато­логию с лихорадкой и морфологическими симптомами интерстициального пора­жения лёгких. Применение препарата в режиме пульс-терапии в период индукции ремиссии при сохранении его терапевтического эффекта позволяет уменьшить частоту побочных реакций.

Метотрексат

Метотрексат в дозе 15 мг/нед. (максимально 20-25 мг/нед.) в сочетании с ГК применяют для индукции ремиссии при АНЦА-ассоциированных васкулитах без быстропрогрессирующего нефрита (креатинин менее 150 ммоль/л) и тяжёлого поражения лёгких (локальная патология верхних дыхательных путей). На фоне такой терапии отмечено уменьшение побочных эффектов, но чаще развиваются обострения заболевания и нарушение функций печени.

Препарат (17,5 мг/нед.) назначают при рефрактерном течении артериита Такаясу и гигантоклеточного артериита в сочетании с небольшими дозами ГК. Низкие дозы метотрексата (7,5 мг/нед.) неэффективны.

Один из побочных эффектов метотрексата - пневмонит, особенно часто разви­вающийся у пожилых больных, при хронической почечной недостаточности и не зависящий от кумулятивной дозы препарата. Симптомы пневмонита можно рас­ценивать как обострение основного процесса или как присоединение инфекции, вызванной Pneumocystis jiroveci. Применение ГК приводит к довольно быстрому исчезновению лёгочных симптомов. При повторном назначении препарата риск возникновения пневмонита значительно возрастает.

Азатиоприн

Его можно применять для достижения ремиссии (в дозе 2-3 мг/кг массы тела в сутки) при рефрактерном течении гигантоклеточного артериита и артериита Такаясу, преимущественно в случаях непереносимости метотрексата или циклофосфамида.

Внутривенный иммуноглобулин

Препарат выбора для лечения болезни Кавасаки (позволяет предотвратить развитие осложнений заболевания, в первую очередь поражения коронарных артерий). При других формах васкулитов его в основном используют при реф­рактерном течении заболевания при наличии противопоказаний к применению цитостатических препаратов (при инфекционных осложнениях, беременности, до и после хирургического вмешательства).

Плазмаферез

Основное показание - комбинированная терапия при остром, прогрессиру­ющем течении заболевания, приводящем к развитию быстропрогрессирующего нефрита (уровень креатинина более 500 мкмоль/л) и тяжёлого васкулита, вклю­чая диффузные альвеолярные геморрагии.

В сочетании с ГК плазмаферез применяют для лечения эссенциального криог-лобулинемического васкулита и узелкового полиартериита, ассоциированного с вирусом гепатита В.

Противовирусные препараты

При наличии маркёров репликации вируса гепатита В или С применяют пре­параты интерферона a. Однако в связи с высокой частотой побочных эффектов в последнее время предпочитают назначать ламивудин в дозе 100 мг/сут. (длитель­ностью до 6 мес.) в сочетании с ГК и плазмаферезом. При инфицировании вирусом гепатита С при криоглобулинемическом васкулите комбинированную терапию дополняют рибавирином.